Поликистоз яичников – это увеличение гонад за счёт кистозной атрезии фолликулов. Является одним из признаков синдрома поликистоза яичников и нередко употребляется как синоним данной патологии. Другие симптомы заболевания включают нарушения менструальной и репродуктивной функции, признаки вирилизации, ожирение. Диагноз основывается на данных анамнеза, результатах общего и гинекологического осмотра, ультрасонографии, гормонального анализа. Лечение комплексное, включает коррекцию обменно-эндокринных нарушений, клиновидную резекцию или каутеризацию яичников.
МКБ-10
Общие сведения
Причины
Распространённые причины бессимптомного преходящего поликистоза яичников (мультифолликулярных гонад), являющегося нормой, – стресс, физическая нагрузка, приём гормональных контрацептивов. Провоцирующие факторы вторичных поликистозов, возникших на фоне известных заболеваний, различны и связаны с механизмом развития этих патологий. Этиология СПЯ изучена слабо. Предполагается, что в 80% причины имеют врождённый характер, в 20% – приобретённый. Возможные факторы риска:
- Экзогенные: инфекционно-воспалительные заболевания, перенесённые в детском и пубертатном возрасте (хронический тонзиллит, детские инфекции, хронические воспаления внутренних половых органов), ЧМТ (сотрясения головного мозга, ушибы, контузии), затяжное психоэмоциональное напряжение (информационный стресс, повышенная учебная нагрузка).
- Эндогенные: неблагоприятное воздействие на плод (андрогенов, эпигенетических факторов, последствия патологического течения беременности или родов), низкий вес при рождении, врождённый генетически обусловленный дефект ферментативных систем гонад.
Особая роль отводится наследственной предрасположенности. Известны случаи семейного склерополикистоза. Высока вероятность патологии у женщин, чьи матери или сёстры страдают этим заболеванием. Генетический риск рождения дочери со склонностью к СПЯ у больной матери усугубляется ввиду ещё одной причины – плод развивается при избытке тестостерона. Фактором риска наследования по мужской линии является раннее облысение у кровных родственников-мужчин.
Патогенез
Десинхронизация функций эндокринных желёз приводит к повышенному синтезу гонадами андрогенов без их дальнейшей ароматизации в эстрадиол, отсутствию овуляции (как следствие, к бесплодию), дефициту прогестерона, поликистозному изменению фолликулов, утолщению овариальной капсулы. Андростендиол ароматизируется жировой тканью и надпочечниками в эстрон, возникает относительная гиперэстрогения, ведущая к гиперплазии эндометрия.
В крови повышается уровень свободного тестостерона, результатом гиперандрогении является вирилизация. Развившаяся вследствие инсулинорезистентности гипергликемия усугубляет дисбаланс, способствуя усилению синтеза овариальных андрогенов, нарушению связывания тестостерона, что ещё больше повышает уровень этого гормона и эстрона.
Классификация
По происхождению поликистоз яичников классифицируется как первичный (СПКЯ) и вторичный (сопутствующий известным нозологическим формам). Склерополикистоз разделяют на две формы – с ожирением и с нормальной или сниженной массой тела. Кроме того, выделяют 4 фенотипа СПЯ, в основе которых лежат симптомы, являющиеся критериями диагностики (ESНRE/ASRМ, 2007):
- Фенотип A (классический). Сочетание гиперандрогении с ановуляцией, поликистозом. Частота встречаемости 54%.
- ФенотипB(ановуляторный). С гиперандрогенией, овуляторной дисфункцией, без поликистоза. Распространённость 29%.
- ФенотипC(овуляторный). Гиперандрогения и поликистоз. Частота встречаемости 9%.
- ФенотипD(неандрогенный). Ановуляция и поликистоз. Встречаемость 8%.
Симптомы поликистоза яичников
Преходящие кистозные изменения обычно протекают без внешних признаков. При склерополикистозе симптомы могут проявляться с менархе, реже – на фоне установившегося цикла. У 85% женщин отмечаются менструальные нарушения: сначала пройоменорея чередуется с опсоменореей, ациклическими кровотечениями, регистрируется гипо- и олигоменорея. Затем интервалы между кровотечениями удлиняются, развивается гипоменструальный синдром и аменорея.
Спустя несколько лет после начала месячных возникает гирсутизм, кожные симптомы гиперандрогении: себорея, акне. У 30-40% пациенток формируется ожирение. Стойкая ановуляция приводит к бесплодию. У 10-15% больных может наступать спонтанная беременность, которая чаще всего заканчивается невынашиванием. Могут наблюдаться такие симптомы, как галакторея, психоэмоциональные и вегето-сосудистые расстройства, сходные с климактерическим синдромом.
Осложнения
Наиболее грозным осложнением нелеченного склерополикистоза является гормонозависимый эндометриальный рак, развивающийся у 19-25% больных. К другим отдалённым последствиям относятся различные виды цереброваскулярной недостаточности (риск повышается в 2,8-3,4 раза), толерантность к глюкозе, возникающая у 40% пациенток после 40 лет и прогрессирующая у половины из них до сахарного диабета второго типа на протяжении шести лет.
Для больных репродуктивного возраста характерны акушерские осложнения – гестационный сахарный диабет, преэклампсия, преждевременные роды (риск этих патологий возрастает втрое, вчетверо и вдвое соответственно). Втрое повышается риск перинатальной смертности. К осложнениям нередко приводят некоторые методы лечения заболевания: после индукции овуляции развивается синдром гиперстимуляции яичников, оперативное вмешательство влечёт за собой трубно-перитонеальное бесплодие.
Диагностика
Поликистоз яичников как морфологическое изменение является не диагнозом, а признаком возможной патологии. Диагноз устанавливается гинекологом при участии врача ультразвуковой диагностики, эндокринолога. Об СПКЯ свидетельствуют следующие симптомы (обязательно наличие как минимум двух): лабораторные или визуальные признаки гиперандрогении; олиго- или ановуляция; поликистозные изменения . Методы диагностики включают:
- Клинический осмотр. При беседе с пациенткой, общем осмотре склерополикистоз можно предположить по жалобам на нарушение менструального цикла и бесплодие, наличию СПЯ у близких родственниц, повышенному индексу массы тела, вирилизации (гирсутизму, гипертрихозу, жирной, склонной к угревой сыпи коже). При гинекологическом исследовании – по увеличенным яичникам.
- Ультрасонография. При трансвагинальном УЗИ яичников поликистоз характеризуется увеличенным (свыше 9-10 кубических см.) объёмом гонад; расположенными под утолщённой капсулой увеличенными (2-10 мм) атретическими фолликулами (более 10) без доминантного; гиперплазированной (до четверти от общего объёма) стромой. Фолликулометрия выявляет менее 6 овуляций за год.
- Лабораторные исследования. При андрогенемии анализ гормонов подтверждает повышение уровня лютеинизирующего гормона и его соотношения к фолликулостимулирующему (более 2,5), повышение индекса свободного тестостерона. О сопутствующей инсулинорезистентности косвенно свидетельствуют результаты биохимического анализа крови – повышение триглицеридов, снижение ЛПВП, гипергликемия.
Первичный поликистоз яичников следует дифференцировать с вторичным, наиболее частыми причинами которого являются врождённые патологии (адреногенитальный синдром, врождённая гиперплазия коры надпочечников), нейрообменно-эндокринный синдром, болезнь Иценко-Кушинга, а также вирилизирующие опухоли яичников и надпочечников. Для исключения опухолевого процесса может потребоваться консультирование онкогинеколога, онкоуролога.
Лечение поликистоза яичников
Выбор лечебной тактики зависит от причины, вызвавшей данное состояние, и имеющейся симптоматики. Поликистоз яичников, не проявляющийся какими-либо расстройствами, не требует лечения. При вторичном поликистозе назначается коррекция нарушений, обусловленных основным заболеванием. Лечебные мероприятия при СПКЯ определяются клинической картиной патологии.
Лечение СПКЯ включает несколько этапов, направлено на нормализацию метаболических нарушений, восстановление овуляторного цикла и генеративной функции, устранение гиперпластических процессов эндометрия и проявлений гиперандрогении. В первую очередь проводится лечение метаболического синдрома и эндометриальной гиперплазии (при их наличии), затем, если пациентка желает иметь детей, приступают к индукции овуляции.
В большинстве случаев восстановить менструальную и детородную функцию способно лишь хирургическое лечение. Вмешательства на яичниках осуществляются лапароскопическим доступом, что минимизирует риск спаечного процесса. Оперативное лечение при рецидивирующих гиперплазиях эндометрия также назначается женщинам, не планирующим беременность.
- Дриллинг яичников. Деструкция точечным электродом гиперплазированной стромы. Применяется для стимуляции овуляции при небольшом увеличении гонад. Включает различные методики – электро-, лазер-, диатермокаутеризацию. Недостаток метода – относительная краткосрочность лечебного эффекта.
- Клиновидная резекция. Иссечение клиновидного участка, включающего корковый и мозговидный слои. Выполняется с целью индукции овуляции при выраженном увеличении яичников или для предупреждения рецидивов эндометриальной гиперплазии. Недостаток – снижение овариального резерва, возможна ранняя или преждевременная менопауза.
Об успешности хирургического вмешательства свидетельствует восстановление овуляторной функции в первые недели после операции. Если овуляция не происходит в течение двух-трёх циклов, проводится её медикаментозная стимуляция. Беременность обычно наступает в течение 6-12 месяцев. Вероятность благоприятного исхода уменьшается прямо пропорционально времени с момента операции.
Существующие методы лечения синдрома поликистозных яичников чаще всего не позволяют добиться стойкого излечения. Причиной является невозможность устранения основных патогенетических звеньев болезни. Симптомы и структурные овариальные изменения возобновляются в течение пяти лет после хирургического вмешательства, что обуславливает необходимость поддерживающего лечения.
Для регуляции менструального цикла, предупреждения эндометриальной гиперплазии, гирсутизма и гиперандрогенной дерматопатии на постоянной основе вплоть до менопаузы пациенткам назначают комбинированные гормональные контрацептивы или гестагены во вторую фазу цикла. Такая тактика также способствует сохранению репродуктивной функции у части больных.
Прогноз и профилактика
При поликистозе яичников прогноз для жизни благоприятный при отсутствии злокачественной трансформации эндометрия. Прогноз реализации репродуктивной функции зависит от того, насколько рано было начато лечение, какие причины лежат в основе патологии. Так, лечение бесплодия наиболее эффективно при отсутствии вирильного и метаболического синдрома, выраженных гипоталамо-гипофизарных нарушений.
Первичная и вторичная профилактика поликистоза яичников заключается в борьбе с ожирением, своевременном выявлении и коррекции гипоталамо-гипофизарной, надпочечниковой, овариальной дисфункции. Женщины, страдающие СПКЯ, входят в группу высокого риска развития рака тела матки, поэтому подлежат диспансерному наблюдению, включающему контрольные исследования (УЗИ, гистероскопию, при необходимости – лечебно-диагностический кюретаж эндометрия).