Лапароскопия при трубном или перитонеальном бесплодии
Трубное и перитонеальное бесплодие (ТПБ) – сочетанная патология, включающая в себя нарушение проходимости маточных труб и спайки в брюшной полости. Именно эти анатомические и функциональные нарушения являются причиной женского бесплодия примерно в 30% случаев.
Данные патологические изменения могут быть обусловлены эндометриозом, сальпингитом (воспалением маточных труб), сактосальпингсом (скоплением жидкости в просвете маточных труб) вследствие инфекционно-воспалительного процесса. К спайкам органов малого таза могут привести воспалительные гинекологические заболевания, перитонит (воспаление брюшины), предшествующие гинекологические операции и аборты. Если эти патологические состояния привели к ТПБ, показано проведение лапароскопических операций.
Выбор оперативной тактики зависит от причин ТПБ в каждом конкретном случае, а также от локализации и распространенности патологии. В любом случае, начало операции стандартное – пневмоперитонеум, наложение 3 отверстий, введение лапароскопа и инструментария. Любая операция по поводу ТПБ начинается с оценки проходимости маточных труб. С этой целью осуществляют хромогидротубацию посредством вагинального доступа. Шейка матки захватывается пулевыми щипцами, и в отверстие наружного маточного зева вводится канюля. Через канюлю в полость матки вводят стерильный окрашенный раствор. Как правило, это физраствор с примесью метиленовой сини. По тому, как заполняются маточные трубы, и окрашенная жидкость поступает в малый таз, можно судить о проходимости маточных труб. Хромогидротубацию проводят и на заключительном этапе операции с целью оценки ее эффективности. В ряде случаев хромогидротубация осуществляется под рентгенологическим контролем.
При обширных спайках, покрывающих маточные трубы и яичник, осуществляют сальпинговариолизис – электрическую коагуляцию спаек с последующим механическим их рассечением. При сужении фимбриальной (бахромчатой)части маточной трубы осуществляют фимбриолизис. При этом рассекают все имеющиеся вокруг трубы спайки, после чего просвет фимбриальной части расширяют посредством механического приспособления – диссектора. При сальпингостомии ампулярная часть трубы вскрывается с помощью лазера, а бахрома (фимбрии) выворачивается наружу. Сосуды коагулируются, после чего формируют отверстие путем наложения лапароскопических швов. Сальпингонеостомия – создание нового, искусственного отверстия в фимбриальном отделе маточной трубы. К данному методу прибегают в случае затруднения сальпингостомии из-за существенного нарушения проходимости трубного просвета.
Лапароскопические операции противопоказаны, если ТПБ сопровождается:
- Выраженным спаечным процессом с вовлечением петель кишечника
- Увеличением диаметра трубного просвета более 3см. из-за скопления жидкости
- Остро протекающем воспалении придатков
- Туберкулезным поражением органов малого таза
Бесплодие трубно-перитонеального генеза
Бесплодие – это отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни без предохранения в течение 1-го года, для пациенток старше 35 лет этот срок меньше и составляет 6 месяцев. В настоящее время частота бесплодия в браке достигает 30% и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира.
Формы трубного и трубно-перитонеального бесплодия.
Трубное бесплодие — возникает при отсутствии или непроходимости маточных труб, а также при их функциональной патологии — нарушении сократительной деятельности, частота встречаемости достигает 30% от других форм бесплодия.
Этиология:
- воспалительные процессы гениталий;
- оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза
- послеродовые осложнения (воспалительные и травматические);
- наружный эндометриоз;
- генитальные инфекции ЗППП (хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная (герпетическая, цитомегаловирусная и др.).
Чаще всего органическая непроходимость маточных труб обусловлена инфекциями, передаваемыми половым путем.
Урогенитальный хламидиоз вызывает воспалительный процесс в трубах и приводит к их окклюзии, что сопровождается деструкцией фимбрий и развитием гидросальпинкса, а воспалительная реакция вокруг труб приводит к уменьшению их подвижности, препятствующему нормальному захвату и продвижению яйцеклетки. Neisseria gonorrhoeae вызывает развитие слипчивого процесса и появление спаек в малом тазу. Микоплазмы обладают временной способностью адсорбироваться на клетках, прикрепляться к головке или средней части сперматозоида, изменяя его подвижность. Уреаплазма может проникать в верхние отделы половой системы с помощью носителей — сперматозоидов, вызывать сужение или облитерацию труб; указанные возбудители прикрепляются к клеткам мерцательного эпителия, оказывают на него токсическое действие, тем самым нарушая продвижение яйцеклетки в полость матки; уреаплазмы также уменьшают подвижность сперматозоидов, ингибируют их пенетрацию в яйцеклетку. Вирусы вызывают ослабление местного иммунитета с активацией интеркуррентной инфекции.
Перитонеальное бесплодие обусловленно спаечным процессом в области придатков матки (яичников и маточных труб). Частота данной формы составляет 40 % всех случаев женского бесплодия.
Перитонеальная форма бесплодия возникает в результате:
- воспалительных заболеваний внутренних половых органов,
- следствия оперативных вмешательств,
- наружного генитального эндометриоза.
При этом наблюдаются морфологические изменения труб: очаги склерозирования их стенки, чередующиеся с очагами лимфоцитарной инфильтрации диффузного характера; выявляются хронический васкулит, дискомплектация мышечных волокон, редукция капилляров, артериосклероз, варикозное расширение венул; отмечаются дистрофические изменения нервных волокон, деформация просвета трубы с образованием микрокист, дивертикулов, отложением солей извести в слизистой оболочке маточных труб.
У больных с эндометриозом наряду с патологией оогенеза в яичниках и выявлением дегенеративных ооцитов создаются неблагоприятные интраперитонеальные условия для гамет и эмбриона. Перитонеальная жидкость при эндометриозе содержит повышенное количество Т-клеток, продуцирующих у-интерферон, и активированных макрофагов, что препятствует репродуктивным процессам. При эндометриозе нарушается захват яйцеклетки маточной трубой сразу после овуляции и транспорт гамет и эмбриона по маточной трубе; это обусловлено изменениями функциональной активности труб вследствие гиперпродукции эндометриоидными очагами простагландина F2a. Бесплодие при эндометриозе может быть первичным и вторичным как при ановуляции и недостаточности желтого тела, так и при нормальном двухфазном цикле.
У больных с перитонеальным эндометриозом и бесплодием на эпителиоцитах эндометрия в позднюю секреторную фазу обнаружены многочисленные ворсинки и реснички. Сохранение микроворсинчатого покрова отражает недостаточность секреторной трансформации эндометрия вследствие недостаточности лютеиновой фазы при этом заболевании. Нарушение секреторной трансформации и связанная с этим деформация микро-рельефа эпителиоцитов эндометрия при эндометриозе могут приводить к невынашиванию беременности или бесплодию. Микроворсинки и реснички являются препятствием для полноценной нидации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки, что приводит к прерыванию беременности в ранние сроки.
В случае установления трубно-перитонеального фактора бесплодия, пациентке может быть рекомендовано проведение оперативного лечения с целью восстановления естественной фертильности.
Золотым стандартом оперативного лечения по поводу бесплодия является проведение
- лапароскопии для оценки состояния органов малого таза с выполнением хромогидротубации – проверки проходимости маточных труб
- гистероскопиидля оценки состояния полости матки.
|
Виды хирургических методов лечения Бесплодия ТПГ
Трубы осматривают до введения контраста, а затем прослеживают движение контраста по маточной трубе и появление его в полости малого таза из фимбриального отдела.
Фибриолизис – разделение спаек в области фимбриального отдела маточных труб
Сальнгоовариолизис – рассечение спаек между маточной трубой и яичником, между придатками матки и боковой стенкой малого таза, между придатками и кишечником, сальником — одна из частых операций при ТПБ.
Пластика маточных труб выполняется при полной окклюзии дистального отдела маточной трубы, когда невозможности идентифицировать фимбрии. При этих операциях формируют ампулярный отдел. После высвобождения маточной трубы из спаек и заполнения её контрастом определяют запаянное устье трубы. В этом месте рассекают стенку трубы игольчатым монополярным электродом и формируют ампулярный отдел, выворачивая фимбриальный отдел путём коагуляции биполярным электродом серозной оболочки маточной трубы, прилежащей к месту выворота (методика Бруа)
Целью хирургических вмешательств при бесплодии трубно-перитонеального генеза, является восстановление анатомических ориентиров и достижение проходимости маточных труб, путем контрольного введения контраста.
При невозможности достижения проходимости маточных труб одним из указанных выше методов, а также в случае выявления признаков хронического или острого воспаления маточных труб — гидросальпинксов, сактосальпинксов, пиосальпинксов, пациентке может быть рекомендована тубэктомия – удаление одной или двух маточных труб (с согласия пациента) с последующим достижением беременности путем использования вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)
В случае непроходимости маточных труб в истмическом отделе и отсутствии признаков хронического воспаления придатков матки пациентке будет рекомендовано достижение беременности путем использования вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)
Коагуляция и иссечение очагов наружно-генитального эндометриоза
При выявлении во время лапароскопической операции наружного генитального (перитонеального) эндометриоза I–II степени достаточно интраоперационной диатермогоагуляции очагов эндометриоза без последующей гормональной терапии.
При наружном генитальном эндометриозе III степени после хирургической коррекции в индивидуальных случаях показано применение гормональной терапии на протяжении не менее 6 месяцев с учетом возраста и гормонального статуса пациентки.
После выполненного хирургического лечения перитонеального эндометриоза возможно восстановление естественной фертильности в течение 1–2 лет. В этом периоде целесообразно проведение контролируемой индукции овуляции для повышения частоты овуляторных циклов. В случае отсутствия беременности в указанные сроки необходимо направить пациентку на программу ЭКО.
Диагностируемый при лапароскопии наружный генитальный эндометриоз IV степени служит показанием к безальтернативному использованию ЭКО, т.е. при такой выраженности эндометриозного процесса результаты хирургического лечения (его влияние на естественную фертильность) не прослеживают.
Оптимальный период проведения операции, сроки пребывания в стационаре, ограничения и рекомендации в послеоперационном периоде.
Хирургическую коррекцию трубно-перитонеального бесплодия целесообразно проводить в 1 фазу менструального цикла для создания оптимальных условий регенерации тканей в последующем.
Операция проводится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз). Нахождение пациентки в стационаре варьируется от 1 до 3 дней.
После проведения оперативного лечения половой покой и ограничение физической нагрузки составляют в среднем от 2 до 3 недель.
По истечению периода ограничений пациентке может быть рекомендовано самопроизвольное планирование беременности, либо в случае непроходимости или удаления маточных труб – реализация репродуктивной функции путем использования репродуктивных технологий.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Абашидзе Анна Аслановна, Аракелян Вероника Феликсовна
Бесплодие в браке, которое наблюдается у 7-8 млн женщин в России, является важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения страны. В последнее время для диагностики бесплодия у женщин все шире используются эндоскопические методы обследования, которые позволяют в короткие сроки установить причину бесплодия и провести соответствующее лечение. Наиболее современными методами лечения трубно-перитонеального бесплодия являются оперативные вмешательства на органах малого таза и вспомогательные репродуктивные технологии.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Абашидзе Анна Аслановна, Аракелян Вероника Феликсовна
TUBO-PERITONEAL INFERTILITY AND LAPAROSCOPY. RELEVANCE OF THE PROBLEM
Infertility in marriage, which is encountered by 7-8 million of women in Russia, is an important factor reducing the reproductive potential of the country’s population. The endoscopic methods of examination, allowing to determine the cause of infertility and conduct the respective treatment, have been used lately wider and wider for diagnosis of female infertility. The most advanced methods of treatment of tubo-peritoneal infertility are surgeries on the pelvic organs and assisted reproductive technologies.
ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ И ЛАПАРОСКОПИЯ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Абашидзе АА, Аракелян В.Ф.
Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Abashidze A.A., Arakelyan V.F. Tube-peritoneal infertility and laparoscopy. Relevance of the problem. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2016; 2: 77-79 (in Russian).
Бесплодие в браке, которое наблюдается у 7-8 млн женщин в России, является важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения страны [4,9,12].
Проблема бесплодия остается наиболее актуальной в гинекологии [7,10]. В России в структуре бесплодного брака преобладают сочетанные нарушения репродуктивной системы, что значительно затрудняет выбор необходимых методов диагностики и лечения. Восстановление репродуктивной функции растягивается во времени и негативно отражается на эффективности лечения [2]. В последнее время для диагностики бесплодия у женщин все шире используются эндоскопические методы обследования, которые позволяют в короткие сроки установить причину бесплодия и провести соответствующее лечение [8]. По данным В.И. Кулакова, внедрение в повседневную клиническую практику методов эндоскопического обследования (лапаро- и гистероскопии) позволило объективно проанализировать структуру причин женского бесплодия и определить, что ведущее место (37-38%) в генезе нарушений репродуктивной функции занимает трубно-перитонеальный фактор, несколько реже (27-30%) встречается генитальный эндометриоз, далее — эндокринное бесплодие (18-30%), доброкачественные новообразования органов малого таза (8-12%) [4]. Трубно-перитонеальный фактор является основой 40-60% случаев женского бесплодия [3]. Это наиболее трудная для коррекции форма бесплодия у женщин. Современными методами лечения трубно-перитонеального бесплодия являются оперативные вмешательства на органах малого таза и вспомогательные репродуктивные технологии [7,11]. По данным многих авторов, результативность операций при трубно-перитонеальном бесплодии колеблется в широких пределах — от 10 до 80%. Даже при реабилитационной терапии в раннем послеоперационном периоде спайки возникают у 51% оперированных больных, что снижает эффективность операции в 2 раза [4,9,13]. По мнению Г.М. Савельевой, главным препятствием в восстановлении фертильности хирур-
гическим методом является послеоперационным рецидив спаечного процесса [9].
По мнению В.И. Кулакова, при лечении трубного бесплодия не следует ограничиваться только мероприятиями, направленными на восстановление проходимости труб, необходимо вначале устранить анатомические изменения, затем функциональные [4]. Вопрос, какому методу отдать предпочтение при лечении бесплодия, обусловленного непроходимостью маточных труб, до сих пор обсуждается отечественными и зарубежными авторами [1,5]. По данным Н.В. Яковлева, важным фактором повышения эффективности хирургического лечения данного контингента больных является строгий отбор пациенток для проведения оперативных вмешательств, а также выработка балльной системы оценки состояния маточных труб и сальпингоскопических показателей. Оценка дисталь-ного отдела маточной трубы менее 14 баллов, саль-пингоскопические показатели менее 16 баллов и I-II степень тяжести спаечного процесса в полости малого таза являются благоприятными факторами для наступления маточной беременности после хирургического лечения пациенток с трубным бесплодием.
При выявлении тяжелой патологии маточных труб при эндоскопическом исследовании (отсутствии фимбрий, толстой стенке маточной трубы, атрофии складок эндосальпинкса, наличии внутриполостных спаек в маточной трубе) прогноз для проведения реконструктивно-пластических операций является неблагоприятным. В этом случае при желании пациентки более целесообразно проведение сальпингэкто-мии и направление ее на проведение вспомогательных репродуктивных технологий [6,13].
Согласно данным ряда авторов лапароскопия является одним из самых приемлемых методов при лечении трубно-перитонеального бесплодия. Эффективность этого метода достигает 35% и выше [14,15,17,18]. Nayak, Mahapatra, Hou утверждают, что совместное применение лапароскопии и гистероскопии повышает эффективность данного метода до 43,5% наступления беременности за 24 мес. [19].
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Алиева Патимат Шамиловна
В статье приводятся данные об исходах лапароскопических операций при трубно-перитонеальном бесплодии, обусловленном воспалительными заболеваниями органов малого таза : частоте наступления маточной беременности в зависимости от возраста больных, продолжительности бесплодия, выраженности спаечного процесса, вида выполненных реконструктивно-пластических операций и применения реабилитационной терапии в послеоперационном периоде.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Алиева Патимат Шамиловна
THE RESULTS OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN TUBAL-PERITONEAL INFERTILITY
Data on the results of laparoscopic operations in patients with tubo-peritoneal sterility caused by pelvic inflammatory diseases, namely pregnancy rate depending on the age of patients, length of infertile period, adhesive process, kind of reconstructive plastic operations and rehabilitation therapy in the postoperative period, are given in the article.
операций при трубно-перитонеальном
Республиканская клиническая больница, БЕСПЛОДИИ
■ В статье приводятся данные об исходах лапароскопических операций при трубно-перитонеальном бесплодии, обусловленном воспалительными заболеваниями органов малого таза: частоте наступления маточной беременности
в зависимости от возраста больных, продолжительности бесплодия, выраженности спаечного процесса, вида выполненных реконструктивно-пластических операций и применения реабилитационной терапии в послеоперационном периоде.
■ Ключевые слова: бесплодие женское; бесплодие трубно-перитонеальное; лапароскопия; хирургия гинекологическая; воспалительные заболевания органов малого таза.
Демографическая ситуация в России в последние десятилетия стала ключевой медицинской и социальной проблемой [3, 5]. Среди медицинских причин демографического кризиса основополагающее значение имеет состояние репродуктивного здоровья населения и нарастающая частота бесплодия, которое наблюдается у каждой 6-7-й пары. В целом по Российской Федерации, начиная с 1992 года, наблюдается естественная убыль населения, в Республике Дагестан сохраняется естественный прирост населения. Вместе с тем, частота бесплодия по республике выше аналогичных показателей по Южному федеральному округу и по России в целом [1].
По данным целого ряда авторов, удельный вес трубно-перитонеальных форм в общей структуре женского бесплодия достигает 36-54 % [2, 4, 6, 9, 10]. Ведущей причиной данной формы бесплодия являются воспалительные заболевания органов малого таза и инфекции, передающиеся половым путем, перенесенные ранее искусственные и самопроизвольные аборты.
Внедрение в клиническую практику с начала 1980-х гг. метода диагностической и хирургической лапароскопии позволило более точно определить структуру причин женского бесплодия [2, 8]. Диагностическая ценность эндоскопических методов в выявлении причин нарушения репродуктивной функции у женщин чрезвычайно высока и достигает 97,6 %. В то же время данные литературы об эффективности восстановления репродуктивной функции и частоте эктопической беременности у больных с бесплодием, подвергшихся эндо-видеохирургическим реконструктивно-пластическим вмешательствам, неоднозначны. Выявление факторов, влияющих на эффективность хирургического лечения бесплодия, продолжает оставаться актуальной задачей.
Анализ исходов лапароскопических операций у больных с трубно-перитонеальным бесплодием, обусловленным воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное и проспективное обследование 130 женщин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием, которым в 2000-2005 гг. в гинекологическом отделении Республиканской клинической больницы г. Махачкала произведена лапароскопия с диагностической и лечебной целями. Критериями включения в исследование являлись: возраст женщин от 19 до 45 лет, наличие первичного или вторичного бесплодия сроком более 1 года, подтвержденный при лапароскопии трубно-перитонеальный фактор бесплодия (наличие спаечного процесса, непроходимости маточных труб, гидросальпинксов). Критериями
исключения были: мужской фактор бесплодия, вес более 120 кг, наличие эндокринных заболеваний, являющихся причиной бесплодия, тяжелые соматические заболевания, при которых беременность противопоказана, острые и обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, не пролеченные ИППП, наружный генитальный эн-дометриоз. Лапароскопические операции проводились под наркозом с использованием стандартного комплекта аппаратуры фирмы Karl Storz.
Основную группу составили 79 больных с трубно-перитонеальным бесплодием, которым с первых суток после лапароскопических вмешательств проводилась реабилитационная терапия в виде курса магнитотерапии. В контрольную группу включены 51 больная с трубно-перитонеальным бесплодием, которым после лапароскопии физиотерапия в послеоперационном периоде не проводилась.
Обследованные имели возраст в пределах от 19 до 45 лет, средний возраст больных основной группы составил 34,5 ± 0,6 года, контрольной группы — 31,4 ± 1,3 год. В основной группе 15,3 % женщин и в контрольной — 6,7 % имели возраст старше 35 лет. Средний возраст менархе был 12,7 ± 0,4 лет — в основной и 12,1 ± 0,2 — в контрольной группе. Возраст начала половой жизни у большинства женщин (65 %) был в пределах 18-22 лет. Половую жизнь до 18 лет начали 14 (10,8 %) женщин. Первичным бесплодием страдали 64,6% больных основной и 54,9 % — контрольной группы, соответственно вторичное бесплодие имели 35,4 % женщин—основной и 45,1 % — контрольной группы. Среди больных с вторичным бесплодием (n=51) роды в анамнезе имели 8 (15,7 %), искусственные аборты — 18 (35,3 %), самопроизвольные выкидыши — 9 (17,6 %), неразвивающиеся беременности — 4 (7,8 %) и трубную беременность — 2 (3,9 %) женщины.
Хронические экстрагенитальные заболевания имела каждая четвертая пациентка. Из них: 5 (3,8 %) имели заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, желчнокаменная болезнь), 15 (11,5 %) — заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит), 9 (6,9 %) — вегетососудистую дистонию, 12 (9,2 %) — варикозную болезнь, 7 (5,4 %) — хронический тонзиллит, 8 (6,2 %) — ожирение.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica 6.0, Microsoft Excel и др.) с использованием критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
Среди обследованных женщины в возрасте до 30 лет составили 62,3 %, 31-35 лет — 28,5 %,
Факторами риска трубно-перитонеального бесплодия являются операции на органах малого таза. У 10 (12,6 %) женщин основной и у 9 (17,6 %) — контрольной группы была выполнена аппендэктомия. Операции на придатках матки в анамнезе имели 10 (12,6 %) женщин из основной и 7 (13,7 %) — из контрольной групп.
Изменения, выявленные при лапароскопии, представлены в таблице 1. У большинства больных (в 86,4 % случаев) обнаружен спаечный процесс органов малого таза. Оценка степени выраженности спаечного процесса проводилась по классификации J. Ни1ка. У обследованных больных наблюдалась разная выраженность спаечного процесса: 1-я — в 27,3 % случаев, П-я — в 31,8 %, Ш-я — в 31,8 % и ГУ-я — в 9,1 % случаев. Перигепатит установлен у 22 (16,9 %) больных. Примерно у трети женщин (27,7 %) обнаружены гидросальпинксы. У 8 больных гидросальпинксы были двусторонние. Во всех случаях размеры гидросальпинксов и анатомиче-
Лапароскопические вмешательства, выполненные у больных с трубно-перитонеальным бесплодием (n=130)
Патологические изменения, выявленные при лапароскопии, у больных с трубно-перитонеальным бесплодием (П = 130)
Выявленные изменения Абс. число %
Спаечный процесс малого таза, в т. ч.: 110 84,6