Лапароскопия при бесплодии 1 степени

• что такое лапароскопия
• общие показания и противопоказания
• лапароскопия при бесплодии
• подготовка к лапароскопии
• проведение лапароскопии
• после операции (режим, осложнения)
• комментарий

Лапароскопия (lat.: laparo- живот, skopeo — смотрю). является одним из методов современной хирургии, при котором без разреза, с помощью специальных оптических приборов, проводится осмотр органов брюшной полости. Преимущество лапароскопии заключается в малой травматичности и коротких сроках пребывания пациента в стационаре (2-3 суток), быстром восстановлении здоровья после операции, отсутствии послеоперационных рубцов, свойственных полостным операциям. Кроме того, при лапароскопии точность диагностики приближается к 100%. Операция, как правило, выполняется под интубационным наркозом. Лапароскоп представляет собой металлическую трубку диаметром 10 или 5 мм со сложной системой линз и световодом и предназначен для передачи изображения из полостей человеческого тела с использованием линзовой или стержневой оптики.

Кроме того, технология проведения лапароскопии, при которой изображение из брюшной полости выводится на экран монитора, позволяет рассматривать мельчайшую патологию, которая не видна при классической операции. Это возможно из-за того, что на мониторе можно увеличивать изображение органов до 10 раз, что позволяет не только увидеть очаги патологии, но и удалить их наиболее деликатным и щадящим образом, не затрагивая здоровые ткани.

Существует три вида лапароскопии:
Диагностическая — заключается в визуальном осмотре органов с использованием дополнительного манипулятора. Этот вид лапароскопии проводится для подтверждения либо опровержения какого либо диагноза либо проверки, к примеру, проходимости маточных труб.
Оперативная — охватывает почти весь объем гинекологических операций и обычно применяется для устранения обнаруженных патологических изменений. Оперативная лапароскопия позволяет осуществлять лечение бесплодия, эндометриоза, кист яичников, миомы матки, внематочной беременности и других заболеваний.
Контрольная — которую проводят с целью контроля эффективности ранее проведенной хирургической операции.

Показания к плановой лапароскопии:
Трубное и перитонеальное бесплодие; Кисты и опухоли яичников; Наружный генитальный эндометриоз; Синдром поликистозных яичников; Пороки развития внутренних половых органов; Хроническая тазовая боль неуточненной этиологии; Миома матки; Аденомиоз; Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия; Доброкачественная патология матки (миома матки, внутренний эндометриоз, гиперпластический процесс эндометрия); Стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии:
Трубная беременность; Апоплексия яичника; Разрыв кисты яичника; Перекрут придатков матки; Осложнения миомы матки (кровотечение при подслизистом расположении узла, некроз узла миомы, перекрут ножки подбрюшинного миоматозного узла); Кровотечение, обусловленное аденомиозом; Острые воспалительные заболевания придатков матки (гнойный сальпингит, пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубовариальные образования); Дифференциальная диагностика между острой гинекологической и хирургической патологией.

Противопоказания:
Абсолютные : Геморрагический шок; Острый инфаркт миокарда; Острое нарушение мозгового кровообращения.
Относительные : Ожирение III-IV степени; Выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости; Значительное количество крови в брюшной полости (1-2 л); Значительные размеры патологического образования внутренних половых органов; Злокачественная опухоль яичников; Рак шейки матки.

Лапароскопия может быть как самостоятельной операцией, так и сочетаться с гистероскопией или влагалищными операциями.

Операция должна проводиться не менее, чем за 3 дня до менструации или сразу после менструации. Наиболее оптимальное время – либо во время овуляции (при бесплодии), либо в начале цикла.

В цикле, в котором проводится операция, необходимо предохраняться во время полового акта, желательно средствами, не оказывающими гормональную нагрузку на организм (рекомендуется использование презервативов, которые также защищают от различных инфекций).

Предоперационное обследование включает в себя несколько этапов.

Сдача анализов:

• общий анализ крови,
• биохимические анализы крови,
• определение свертываемости крови,
• сахар в крови,
• (эти анализы действительны в течение 10 дней до операции), группу крови и резус-фактор,
• сифилис (RW),
• ВИЧ,
• гепатиты В и С (HbSAg и АТHCV),
• анализ мочи,
• ЭКГ (обязательно с расшифровкой),
• рентгенография грудной клетки,
• УЗИ органов малого таза,
• мазок на флору из влагалища (действителен 10 дней)
• заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к проведению лапароскопии.

Также перед операцией проводится беседа с анестезиологом, который рассказывает, какая будет проводиться медикаментозная подготовка к операции (для стабилизации психоэмоционального статуса, профилактики тромбозов и кровотечений), на наркоз пациент также дает свое согласие.

Подготовка пациента к операции

• За неделю до операции необходимо соблюдать определенную диету: необходимо исключить продукты, которые могут вызвать нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Желательно питаться нежирными бульонами, рыбой и мясом, творогом, кашами и кефиром. Рекомендуется исключить из рациона фрукты, овощи, особенно бобовые, а также черный хлеб
• Перед операцией необходимо исключить прием различных обезболивающих и других медицинских препаратов (об их приеме обязательно нужно сообщить хирургу, который будет проводить операцию)
• Обязательно перед операцией проводится очищение желудочно-кишечного тракта, так как раздутый кишечник затрудняет обзор и перекрывает доступ к половым органам, повышается риск ранения кишечника. За день до операции назначается прием слабительного (фортранс) или очистительная клизма после окончания приема пищи (с 17-00 до 20-00). Кушать можно до 15:00, пить жидкость (вода, сок, чай) до 22:00. После 22:00 и вплоть до операции ничего нельзя ни есть, ни пить.

Проведение лапароскопии

Лапароскопия как правило проводится в два этапа. Первый этап — диагностический — позволяет произвести полную диагностику органов малого таза и брюшной полости, выявить все нарушения и отклонения, оценить характер и степень патологии. Второй этап — лечебный — позволяет, при необходимости, устранить эти нарушения. Операция проводится под интубационным наркозом. В некоторых случаях возможно проведение перидуральной анестезии.

Весь живот пациентки предварительно обрабатывается антисептическим раствором, поэтому никакие бактерии или другие микроорганизмы попасть в ранку не могут.

Для осуществления лапароскопии проводится 3 небольших прокола (5 и 10 мм) в передней брюшной стенке. После того, как пациент заснет в наркозе и анестезиолог даст разрешение начинать операцию, приступают к первому этапу – «наложение пневмоперитонеума». Это означает, что в брюшную полость нагнетается углекислый газ (СО2). (Углекислый газ был выбран специально, так как он абсолютно безопасен. Газ подается до тех пор, пока его давление в брюшной полости не достигнет 14-15 мм.рт.ст. Давление определяется тем же самым чутким прибором, что и подает газ и называется эндофлатор. Этот прибор работает все время операции и постоянно подкачивает газ, чтобы давление было на одном уровне. ) Для этого через пупок вводится тонкая специальная полостная игла (игла Вереша), с помощью которой осуществляется маленький прокол. Сам прокол брюшной стенки проводится троакаром — специальной трубкой. (Такие проколы, в отличие от традиционного лапаротомического разреза, не повреждают мышечную ткань). Через нее вводят небольшое количество углекислого газа для обеспечения объема в брюшной полости. Затем по троакару вводится трубка телескопа, к которому подключена специальная небольшая видеокамера и источник света, дающие возможность рассмотреть изображение органов во время операции на экране с большим увеличением.

После этого осматривают, где лучше ввести троакары для манипуляторов. Проколы для манипуляторов делают по линии роста лобковых волос, один справа, другой – слева. Через оставшиеся два троакара в брюшную полость вводят микроманипуляторы непосредственно для выполнения лапароскопии.

После введения рабочих манипуляторов осматривают женские внутренние органы строго по отработанной схеме – по часовой стрелке: начиная с передне-маточного пространства – правые придатки – позадиматочное пространство – левый придатки. При этом отмечается все виды патологий. После этого приступают к удалению обнаруженной патологии.

После операции в течение суток пациент находится в больничной палате – отходит от наркоза и восстанавливается после хирургического вмешательства. В это время врачи следят за его состоянием, контролируют восстановление внутренних органов. Разрешается и даже поощряется ходьба уже через несколько часов после операции. Врачи настоятельно рекомендуют избегать постельного режима и постепенно погружаться в физическую активность – совершать пешие прогулки, естественно, в умеренном количестве.

Боль после операции может возникнуть по нескольким причинам:

• боль в горле возникает из-за нахождения во время операции трубки, через которую подается наркоз, через нее же пациент дышит (зачастую может быть заменена на маску)
• боль в оперируемой области может возникнуть непосредственно сразу после уменьшения действия наркоза
• боль в плечах и груди возникает после введения в брюшную полость углекислого газа, который раздувает живот, и часть органов могут сжимать диафрагму

Как правило, в приеме обезболивающих средств нет необходимости, однако это зависит от сложности операции и лекарства принимаются только в соответствии с предписаниями лечащего врача. Наложенные швы не должны доставлять дискомфорт.

Питание: Строгая диета при этом отсутствует. Однако пациенту не рекомендуется питаться тяжелой пищей и употреблять алкоголь в течение месяца. Мясо и рыбу необходимо отваривать, выбирать продукты, максимально содержащие витамины для повышения иммунитета после операции.

Обработка швов: В течение двух недель не разрешается принимать ванну, плавать в бассейне, мыться нужно под теплой струей душа. Швы необходимо обрабатывать дезинфицирующими препаратами.

Физическая нагрузка: После операции будет наблюдаться незначительная слабость, которая проходит через некоторое время – постоянно будет хотеться принять лежащее положение или поспать. Но не стоит исключать полностью физическую активность – после движения мышцы быстрее укрепляются, а тело приходит в тонус, поэтому реабилитация проходит значительно быстрее. Увеличивать нагрузку нужно равномерно. Начинать стоит с небольших пеших прогулок (особенно на свежем воздухе), постепенно увеличивая их длительность. Необходимо ограничить тяжелые физические нагрузки, особенно походы в магазины за большим количеством продуктов.

Половая жизнь: Жить половой жизнь разрешается через 2-3 недели после операции. В большинстве случаев предохраняться не нужно. После операции, проводимой на маточных трубах для восстановления их проходимости, напротив, рекомендуется раннее начало половой жизни, поскольку эффект от операции может быть недолговечным, поэтому у женщины будет всего лишь несколько месяцев на то, чтобы попробовать зачать ребенка. Послеоперационный период также сопровождается приемом гормональных средств, вызывающих овуляцию.

Однако, если в процессе операции были затронуты полости влагалища и матки (удаление очагов эндометриоза, миомы и др.) рекомендуется предохраняться от беременности в течение 1-2 месяцев, чтобы дать тканям полностью восстановиться.

Осложнения после лапароскопии

Общие осложнения возможны при любой лапароскопической операции, которые в основном связаны с введением иглы Вереша, троакаров и инсуфляцией газа.

1. Экстраперитонеальная инсуфляция: Подкожная эмфизема; Пневмоперитонеум; Пневмомедиастенум; Пневмоторакс
2. Повреждение сосудов передней брюшной стенки
3. Повреждение внутренних органов
4. Повреждение крупных забрюшинных сосудов
5. Образование грыж

Комментарий от составителя и естествоиспытателя :

В моем направлении на лапароскопию было написало «бесплодие неясного генеза». Смысла описывать предшествующее лечение я не вижу, поэтому начну со сдачи анализов. Анализы , все те что в списке указаны, можно сдавать как в поликлинике по месту жительства, так и платно. Я решила сэкономить денег и пошла в поликлинику. Теперь я знаю, за что я плачу деньги в инвитро (не сочтите за рекламу), или в любой другой платной лаборатории, где медсестра не ковыряется иглой в руке в поисках вены.

К доктору мне велено было явиться на 1-2 день МЦ. Взяв анализы, удовлетворенно хмыкнув, доктор отправил меня на собеседование с анастезиологом, который учинил мне допрос про рост, вес, аллергии, наследственные заболевания, перенесенные операции — все это важно. Выдал инструкцию о подготовке к операции, где как раз и было написано, до скольки можно есть, до скольки — пить, когда принимать очистительное кишечника (фортранс) и сколько. Порекомендовал перед операцией снять с себя все металлические украшения. Сказал когда и куда нужно явиться в день операции.

За день до операции я купила в аптеке Фортранс (приблизительно 120руб. за пакетик(на 20кг веса), по 4 пакетика в коробке — коробку покупать дешевле), сытно пообедала и после 15-00 больше ничего не ела. На самом деле это не страшно, просто приходилось постоянно напоминать себе что есть нельзя, а то руки постоянно тянулись в съестному. В 16-00 развела себе фортранс по инструкции (пакетик на литр воды) и попробовала выпить: 1. больше стакана не влезает — не старайтесь выпить литр сразу, может вырвать; 2. гадость преотвратнейшая, советую заедать лимоном или грейпфрутом; 3. следующий стакан начинайте, когда в желудке освободится место, т.е. мин через 15-30. Так за пытками пития этой гадости и заседаниями в туалете пролетели 5 часов. Допив третий пакет (мне как раз по весу больше и не надо), я выпила крепкий чай и легла спать.

Утром, спросони, главное — это помнить : НЕЛЬЗЯ ЕСТЬ И ПИТЬ. Собралась, проверила еще раз, что беру с собой: паспорт, деньги, халат, тапочки, пижаму, еду, «Тедди», умывальные принадлежности и прокладки. Рекомендую взять мыло (это дефицит в больницах независимо от стоимости койко-дня). Поехала в больницу.

В регистратуре, в первую очередь, с меня взяли деньги за операцию. Собралось нас таких пять человек. И повели нас толпой в приемное отделение. Там меня еще раз допросили о аллергии на лекарства и др, предшествующие операции и диагнозы (карты пациентов там никто не читает) — тут тоже лучше рассказать все подробно, поскольку, как я потом поняла, именно эти записи будет читать оперирующий хирург. Ну и тут как раз оперирующий хирург и определяется (до этого момента я даже не подозревала кто меня будет оперировать — «зачем пациента нагружать лишней информацией» :- ). Потом с меня взяли, паспортные данные, подписку о согласии на лечение, данные (имя и телефон) доверенного лица (кого-то, кому можно будет сообщить о состоянии моего здоровья, ну, или, кто сможет забрать мое тело, если что 😉 ). Потом медсестра приемного, проводила меня в гардеробную, под мою подпись приняла у меня верхнюю одежду и обувь. И отвела в палату в отделении.

Палаты двухместные, соседка мне попалась нормальная. Сразу к нам пришла местная медсестра, рассказала куда не нажимать, что не трогать, куда не класть вещи и т.д. Мы переоделись и стали ждать. Пришли за мной часов в одиннадцать. Медсестра велела раздеться, снять все украшения и залезать на каталку под одеяло. И повезла в операционную. Там меня спросили кто меня оперировать будет, а я то и не знаю. Вобщем, поставили мне катетер с капельницей, наклеили на правую ногу пластырь, что-то мне рассказали и .

Проснулась первый раз я уже в палате, меня будил доктор, очень так сурово будил, что-то даже говорил, спрашивал. Я , кажется, даже что-то пыталась отвечать, но вслух не получалось, голоса не было (об этом еще анастезиолог предупреждал что наркоз интубационный, это когда трубку в горло вставляют, и потом может горло болеть). Отвечала шепотом, сейчас уже не помню что. А доктор говорил, что надо садиться, обязательно. И ерзать «как уж на сковородке». Я как могла соглашалась. Доктор ушел. Я снова заснула.

Проснулась я второй раз, когда меня снова будил доктор, очень так сурово будил, ругался что я еще валяюсь, взял за плечи и посадил. Первые 3-4 секунды я сидела и удивлялась что ничего не болит. А потом КАК ЗАБОЛЕЛО! Плечи, шея, и там где диафрагма. Доктор меня положил. Болеть перестало. Но доктор сказал, что обязательно надо садиться, посидеть пару минут, снова лечь, полежать, и снова садиться. Если будет очень больно — терпеть не надо, а надо попросить у медсестры обезболивающее. Я выразила, как могла, понимание и согласие. Доктор выдал мне выписку об операции, и приказал позвонить ему завтра в 9-00 (это, наверно, чтоб на осмотр не ходить). И ушел.

Я полежала, посмотрела на часы — 17:52. Села. Страшно заболели плечи. Меня начало подташнивать от боли (вот тут я порадовалась, что не ела). Легла. Полежала, снова села. . И так раз 10-15 . Пока боль не ослабла. Села, свесила ножки, дотянулась до телефона позвонила мужу, напугала его загробным голосом 🙂 . Попробовала встать — живот вроде ничего не болит. Прошла вдоль кровати и обратно — хожу, не шатает, голова не кружится. Тут как раз медсестра пришла, ну, думаю, самый раз и до туалета дойти под ее чутким руководством. И весь оставшийся вечер я старалась ходить, медленно и аккуратно, но двигаться.

Принесли ужин — рисовая запеканка с курагой и чай. Смогла съесть только урючину и два глотка чая. Есть не хотелось, а я же весь день только о еде и мечтала. Проснулась я, кстати говоря в больничной рубашке, так что и пижаму я себе зря брала, только халат и пригодился. Вечером пришла медсестра после всех капельниц и уколов, выключила свет.

Подъем в больнице в 7:30, опять градусник, уколы капельницы. Потом завтрак в 8:00 : через силу втиснула с себя овсянку и чай. Перед тем как в 9:00 звонить доктору, два раза прочитала выписку. Долго в голове выстраивала порядок вопросов. Позвонила доктору: доктор быстро, по-военному, выспросил отчет о температуре и самочувствии, сказал, что если возникнут какие-то вопросы или появятся непонятные мне симптомы — звонить ему. Сказал, что рекомендации, указанные в выписке выполнять обязательно и что я могу ехать домой, если у меня есть такое желание. Попрощался и . Ничего я спросить у него не успела. Посидела-подумала, позвонила мужу чтоб забрал меня и поехала домой.

Выписка, которую дал мне доктор, была без печати и подписей, поэтому в ближайшее время надо было заехать в больницу и получить оригинал. Но ехать куда-то у меня не было ни сил, ни желания еще дня три.