Российская Ассоциация Репродукции Человека (РАРЧ) инициировала активное обсуждение проблемы лечения бесплодия, являющейся сегодня для России одной из наиболее актуальных.
С целью актуализации проблем бесплодия, по инициативе РАРЧ и при поддержке фармацевтической компании MSD 7 сентября 2011 года в Городской Мариинской больнице в Санкт-Петербурге состоится круглый стол с участием Президента и членов Совета Ассоциации.
В числе наиболее значимых проблем российские специалисты называют ограничения законодательного характера. Так, по мнению директора клиники репродуктивного здоровья «АРТ-ЭКО», лауреата Премии Правительства РФ, доктора медицинских наук Елены Андреевны Калининой, бесплодие было и остается актуальной проблемой, поиск решения которой идет как в направлении клинических вопросов (новые лекарственные препараты, новые схемы лечения, позволяющие снизить риски осложнений, таких как гиперстимуляция яичников), так и в области эмбриологии (новые среды и методы культивирования эмбрионов, новые приборы и оборудование). Елена Андреевна отмечает: «Главная беда российской репродуктологии состоит в том, что существует формальный подход к проблеме лечения бесплодия. Развитие ВРТ в нашей стране происходило, в основном, в негосударственных клиниках, которые на сегодняшний день хорошо оснащены и имеют большой опыт в лечении бесплодия. Преимущество же при распределении государственных квот на проведение ЭКО имеют государственные клиники, многие из которых были открыты сравнительно недавно и пока только начинают осваивать метод ЭКО, что находит свое отражение в очень низких показателях эффективности лечения. В данной ситуации критически важно помнить о том, что конечный результат лечения заключается не в освоении отпущенных госсредств, а в наступлении беременности, отсутствии осложнений и в конечном итоге — рождении здорового ребенка».
Кроме того, по мнению доктора медицинских наук, профессора Татьяны Алексеевны Назаренко, для решения проблемы бесплодия в России необходимо расширение полномочий профессиональных общественных организаций в вопросах оказания специализированной медицинской помощи, подготовки специалистов, определения стратегии и перспектив развития вспомогательной репродукции, а также формирование эффективного частно-государственного партнерства и ограничение полномочий чиновников в решении кардинальных вопросов развития медицинского направления.
Перечисленные меры обеспечат возможность оказания качественной медицинской помощи всем нуждающимся в лечении бесплодия пациентам, а также будут способствовать решению ряда социально-демографических проблем, актуальных на сегодняшний день для России.
Ведущие специалисты в области репродукции человека 7 сентября 2011 года обсудили актуальные аспекты проблемы бесплодия в России. Мероприятие состоялось в Городской Мариинской больнице Санкт-Петербурга по инициативе членов Российской Ассоциации Репродукции Человека и при поддержке фармацевтической компании MSD.
Сфера вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является одним из самых прогрессивных и перспективных направлений современной медицины, несмотря на то, что она начала формироваться в России всего 25 лет назад. При этом, имеется колоссальное несоответствие возможностей ВРТ, потребности в них населения и доступности этой услуги нуждающимся в ней супружеским парам.
По мнению директора клиники репродуктивного здоровья “АРТ-ЭКО”, Елены Андреевны Калининой, бесплодие было и остается актуальной проблемой, поиск решения которой идет как в направлении клинических вопросов (новые лекарственные препараты, новые схемы лечения, позволяющие снизить риски осложнений, таких как гиперстимуляция яичников), так и в области эмбриологии (новые среды и методы культивирования эмбрионов, новые приборы и оборудование). Подчеркивая социальную значимость проблемы бесплодия, вице-президент РАРЧ Маргарита Бениаминовна Аншина отметила: “Если считать, что каждая шестая пара в стране бездетна, и большая часть из них — по причине бесплодия, то это, само по себе, уже определяет значимость проблемы”.
“Мировой опыт показывает, что процент возможных осложнений в виде синдрома гиперстимуляции яичников примерно одинаков и в России, и в странах Европы, и в Америке. Он невелик, и его не стоит бояться”, отметил заведующий отделением ВРТ Андрей Валентинович Иванов. Комментируя вопрос гиперстимуляции, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Алексеевна Назаренко дополнила коллег: “Контролируемая гиперстимуляция является обязательным и крайне важным этапом ЭКО, так как именно она обеспечивает возможность получения нескольких яйцеклеток и эмбрионов, что и является нашей целью при проведении процедуры. В некоторых случаях этот процесс может выходить из под контроля, и тогда развивается синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), среднетяжелые и тяжелые формы которого встречаются лишь у 1% женщин, проходящих лечение методом ЭКО. Предотвратить подобные осложнения можно как путем тщательного ежедневного контроля за состоянием пациентки, а также, что немаловажно, за счет соблюдения правильного образа жизни в этот период самой женщиной”…
В результате обсуждения, в числе первоочередных мер, которые должны быть приняты для решения существующих на сегодняшний день вопросов, связанных с проблемой бесплодия в России, участники круглого стола назвали: изменение системы распределения федеральных квот, повышение эффективности и качества оказания медицинской помощи со стороны частных и государственных клиник, объединение усилий профессиональных организаций, представителей власти, медицинской и научной общественности в борьбе с проблемой бесплодия. Перечисленные меры должны обеспечить возможность оказания качественной медицинской помощи всем нуждающимся в лечении бесплодия пациентам, а также способствовать решению ряда социально-демографических проблем, актуальных на сегодняшний день для России.
Любовь КУРИЛО: Я рада приветствовать участников круглого стола у нас — в Медико-генетическом научном центре РАМН. Место проведения мероприятия выбрано не случайно: наш центр — ведущий в стране в области разработки теоретических основ генетики человека, принципов медико-генетического консультирования и внедрения их в практическое здравоохранение; разработки и применения на практике методов хромосомной, биохимической и ДНК-диагностики; подготовки медико-генетических кадров; информирования общества об этико-правовых проблемах медицинской генетики и репродуктологии, биомедицинских технологий. Нашей лаборатории особенно близки этические проблемы, которые возникают в связи с применением новых репродуктивных технологий. Мы рады, что состоится такой разговор. Нам есть что сказать, и мы хотели бы выслушать мнение всех, кому небезразличны проблемы биомедицинской этики.
Я перечислила лишь некоторые из основных принципов биоэтики. Однако при применении той или иной конкретной биомедицинской технологии, в том числе любой из репродуктивных технологий, возникают, помимо общих, специфические биоэтические проблемы. В частности, обсуждается вопрос о том, кто решает судьбу неиспользованных при осуществлении ЭКО эмбрионов человека. В мире допускаются три варианта: передать их (или его) другой женщине, согласиться на разрушение или разрешить проведение исследований с использованием эмбрионов. В соответствии с рядом международных рекомендаций и законодательств, цели таких исследований, проводимых на эмбрионах человека (ЭЧ), должны быть строго ограничены. О недостаточной осведомленности отечественных медиков и биологов в морально-этических аспектах вспомогательных репродуктивных технологий и возможностях их корректного решения свидетельствуют данные проведенного нами в 1996 и 1998 годах анкетирования на эту тему.
Ключевой при использовании репродуктивных технологий является морально-этическая проблема статуса эмбриона человека, т.е. с какого момента его следует рассматривать как личность, имеющую право на жизнь и ее защиту, на защиту его человеческого достоинства в законодательном порядке.
Мария АРБАТОВА: Мне не очень понятно, почему этический аспект в нашем глубоко секуляризированном обществе привыкли считать прерогативой религии. Хочу напомнить, что Церковь у нас отделена от государства. Я считаю, что если в ходе преодоления бесплодия не нарушены права матери, права ребенка, вообще права человека, значит, все в порядке. А все, что говорят представители различных конфессий, имеет право на экспертную оценку, но в рамках маленькой синагоги, маленькой мечети, маленькой церкви.
Елена СЕРГИЕНКО: Почему нам немаловажно представлять взгляды конфессий? Бесспорно, потому, что это наша история. Но, на мой взгляд, тут дело глубже. В нашей стране существует проблема осознания личностной идентичности. Религиозная идентификация личности очень распространена в нашем обществе.
Наталья АКОПЯН: Усыновление — благородный шаг, но лично для меня, когда я решалась на ЭКО, очень важно было такое соображение, как продолжение рода, продолжение нас с мужем в ребенке. Может быть, это звучит нескромно, но мне кажется, что нам обоим есть что ему передать. И сейчас я узнаю в нем родные черты, и, по-моему, это будет очень способствовать нашему дальнейшему взаимопониманию, мы будем растить родного нам человека!
Вера БАХТИЯРОВА: Те, кто встречался с женщинами, лечащимися от бесплодия, знают, что инстинкт — страшная вещь. Кто-то из этих женщин руководствуется стремлением сохранить семью, кто-то — еще какими-то соображениями, но они идут совершенно напролом, рискуют своим здоровьем, истощают эндокринологический фон множественными стимуляциями с одной единственной целью — родить своего ребенка.
Елена СЕРГИЕНКО: Конечно, это непреодолимый инстинкт. Главное назначение женщины в жизни — быть матерью. Вопрос об усыновлении сирот очень непрост. Психологически усыновить невероятно трудно. Потому что это очень большой риск. Если ты имеешь генетически родного ребенка, никто не виноват в том, что с ним потом происходит. Все его болезни, все его отклонения, все, что с ним произойдет дальше в будущем, — это все порождение тебя и твой результат. Если вы усыновляете ребенка, вы должны быть готовы к тому, что он вырастет абсолютно не таким, как вы ожидали. Это может проявиться в 12, в 15 лет — в любой момент. И биологическое родство матери и ребенка — совсем не пустой звук. Потому что генетика — вещь очень упрямая. Интеллектуальный уровень примерно на 70% обусловлен генетически, темпераментальный уровень — приблизительно на 50%. А ведь темперамент — это способность взаимодействовать и понимать друг друга. Конечно, взять на себя ответственность за чужого ребенка — очень большой уровень зрелости. Человек должен быть готов к тому, что у этого ребенка могут в любое время появиться любые проблемы. Он может стать алкоголиком, шизофреником, у него может проявиться любое заболевание. Нужно, конечно, и соответствующее отношение социума, готовность помочь той семье, которая идет на усыновление.
Ирина КУНИЦА: Многих женщин отчаяние из-за невозможности родить своего, кровного, ребенка доводит до мыслей о самоубийстве и даже до покушения на собственную жизнь. Мне известны, увы, и удавшиеся попытки суицида.
РАВ ИСРОЭЛЬ: Полагаю, для присутствующих не секрет, что в иудаизме очень много запретов. Плодить новые запреты без достаточных на то оснований не только не хотелось бы, но и просто нельзя. Ни в Библии, ни в других священных книгах иудаизма нет явного запрета на проведение экстракорпорального оплодотворения. Ни в одном из перечисленных в начале нашего обсуждения вариантов преодоления бесплодия мы не видим посягательства на брачные узы, поскольку нет недозволенного полового акта. Поэтому мы считаем, что вопрос этот, конечно же, подлежит обсуждению, но в принципе в своем стремлении победить бесплодие методами современной науки человек не нарушает никаких заповедей.
Ирина КУНИЦА: Лично я не понимаю, о каких вообще этических проблемах может идти речь, когда в этом вопросе еще столько нерешенных научных проблем? По-моему, безнравственны не вспомогательные репродуктивные технологии, а попытки воспрепятствовать науке успешно бороться с бесплодием!
Виктория ЗАЕВА: Уничтожаются, как было правильно сказано, нежизнеспособные эмбрионы. Этот процесс абсолютно аналогичен тому, что происходит в природе, мы только выносим его за пределы женского организма, поэтому лично я никакой проблемы, во всяком случае, этической, здесь не вижу.
ИМАМ ШАМИЛЬ: Что касается селекции эмбрионов и уничтожения нежизнеспособных из них, то это возможно до наступления пятого месяца с начала деления клетки. Пророк Мухаммад (да благословит его Господь и приветствует), говоря об основных стадиях развития эмбриона в утробе матери, упомянул, что по истечении 120 дней Господь ниспосылает ангела, который вдыхает душу в формирующегося младенца. На основе этого исламские богословы считают возможным аборт до наступления этого срока — в случае крайней необходимости. Уничтожение же нежизнеспособных эмбрионов производится намного раньше и, с точки зрения морали, является вынужденным, что, в свою очередь, прощаемо Господом.
РАВ ИСРОЭЛЬ: По мнению богословов-иудаистов, душа вселяется в зародыш на 40-й день после зачатия. До этого эмбрион — не более, чем просто клетка или конгломерат клеток, поэтому речи об убийстве или вообще о посягательстве на человеческую жизнь не идет.
О. АЛЕКСАНДР: Согласно христианскому вероучению, момент зачатия — и есть момент возникновения человеческой души. Поэтому сознательное уничтожение эмбриона, где бы оно ни происходило — в материнской утробе или вне ее, есть грех убийства.
Мария АРБАТОВА: Что значит проблема? Перед врачом ежедневно и ежечасно встают проблемы: оперировать или не оперировать, давать или не давать сильнодействующее и небезвредное лекарство, даже делать или не делать укол — тоже проблема. Если в матке находится 18 плодов и врач понимает, что только 2 из них надо оставить, то правильность этого решения зависит исключительно от его компетентности.
ИМАМ ШАМИЛЬ: Как я уже говорил, в случае крайней необходимости исламские богословы считают возможным аборт до начала пятого месяца беременности. Поэтому если уничтожение нежизнеспособных плодов в матке действительно обусловлено крайней необходимостью, Господь дозволяет такие действия.
Вера БАХТИЯРОВА: Большинство зарубежных авторов считают идеальным перенос не более 2-3 эмбрионов. Причем в каждом отдельном случае подход индивидуален.
Сергей ЗАЛЕТОВ: Если вам так хорошо известно об этом, то спросите у тех, кто это практикует. В нашей клинике эмбрионы замораживаются и хранятся — не более того.
9 МЕСЯЦЕВ:То есть вы хотите сказать, что донорство эмбрионов в нашей стране не практикуется?
Сергей ЗАЛЕТОВ: Никакой юридической базы для этого пока нет, и мне о подобной практике ничего не известно.
9 МЕСЯЦЕВ:А в России такое возможно?
Ирина КУНИЦА: Я вот что хочу сказать: если вы исходите из сказок о врачах, подпольно торгующих эмбрионами и яйцеклетками, то знайте, что, несмотря на несовершенство и даже полное отсутствие юридической базы, врачи, в общем-то, идя по кромке закона, главной своей целью ставят соблюдение общечеловеческих моральных норм!
Мне хотелось бы выделить среди этических аспектов проблемы донорства половых клеток следующие: проблема недопустимой коммерциализации донорства половых клеток и эмбрионов; вопрос о том, кто решает судьбу неиспользованных эмбрионов (ее должны решать только биологические родители); анонимность донорства, если оно допускается в стране.
Вера БАХТИЯРОВА: Вы знаете, с полной ответственностью, как человек, много лет осуществлявший наблюдение за новорожденными, родившимися после процедуры ЭКО, могу заявить: эти дети развиваются абсолютно так же, как и все прочие младенцы, процент заболеваемости у них не больше, чем в популяции (извините за столь странное, может быть, в данном контексте выражение, но это медицинский термин — именно такими категориями мы пользуемся при описании человека как биологической особи).
Любовь КУРИЛО: Отдаленные последствия РТ для здоровья — в том числе репродуктивного — рожденных с помощью РТ детей еще не определены. Выдвигаются требования установления жестких критериев, ограничивающих применение РТ. Хотелось бы пожелать, чтобы в сообщениях о ретроспективном обследовании рожденных с помощью репродуктивных технологий детей были более широко использованы необходимые методы обследования — цитогенетического, генетического, неврологического, по ряду физиологических тестов. Конечно, по достижении этими детьми репродуктивного возраста необходимо было бы обследовать их репродуктивное здоровье (первый ребенок после ЭКО рожден в 1978 году, эти дети уже вступают в детородный период).
Екатерина ПЛАТОНОВА: Я работаю психологом в клинике ЭКО и вижу все драмы, разыгрывающиеся там. Что бы мы ни говорили и с какой бы стороны ни пытались взглянуть на проблему, бесплодие — тяжелейшее испытание для женщины. Я уверена, что при всех медицинских центрах, осуществляющих ЭКО, обязательно должна быть психологическая служба. Во-первых, необходимо готовить женщину к попытке ЭКО заранее. Нужно, чтобы она хорошо понимала саму суть метода, представляла вероятность успеха в своем конкретном случае. Преступно сулить доведенной до отчаяния женщине гарантированный успех операции: неудача усугубит ее отчаяние, и последствия могут быть самыми тяжкими. Нужно также понимать, что психологическое состояние женщины во время лечения по программе ЭКО имеет огромное значение и зачастую влияет на исход попытки. Безусловно также, что обязательным и важнейшим направлением работы психологической службы в ЭКО является реабилитация женщины после неудачного лечения.
Ясира БЕДРЕТДИНОВА: Мне бы хотелось спросить, сколько стоит в среднем экстракорпоральное оплодотворение?
Наталья АКОПЯН: Мой случай был, что называется, из легких. Для стимуляции овуляции мне оказалось достаточно весьма щадящих и относительно недорогих препаратов. Ну а поскольку в дорогостоящих средствах необходимости не возникло, вся процедура обошлась мне сравнительно дешево — примерно в 500 долларов.
9 МЕСЯЦЕВ:Это действительно довольно недорого. По нашим сведениям, процедура ЭКО стоит в среднем 1,5-2 тыс. долларов. Хотя все, конечно, зависит от особенностей каждого конкретного случая и от клиники, в которой проводится эта операция.
Ясира БЕДРЕТДИНОВА: Я считаю, что в таком случае обсуждать этические аспекты вспомогательных репродуктивных технологий несколько преждевременно: слишком немногие могут это себе позволить.
Любовь КУРИЛО: Хотелось бы подвести некоторые итоги. Достижения современной биологической науки открывают широкие возможности для технологического вмешательства в процесс зарождения человеческой жизни. Применение новых биомедицинских методов, с одной стороны, сулит многообещающие возможности, с другой же — представляет вполне реальную угрозу не только для физического здоровья, но и для духовной целостности человека, для сохранения нравственных устоев общества. Подобная опасность нередко сопровождает эпохальные научные открытия: вспомним хотя бы достижения ядерной физики. Сами по себе научные открытия — лишь орудие в руках человека. От того, как мы распорядимся таким могучим средством, как биомедицинские технологии, и в том числе репродуктивные технологии, в значительной степени зависит дальнейшая судьба человечества. Поэтому я считаю, что подобные обсуждения — вещь исключительно полезная, поскольку помогают каждому взглянуть на проблему под новым для себя углом и сообща вырабатывать взаимоприемлемые решения. К подходам, позволяющим раньше или позднее решать эти этико-правовые проблемы РТ, можно отнести: широкое информирование медиков, правоведов и общество в целом об этих проблемах; создание соответствующих подзаконных и правовых актов; создание действенной системы регулирования работы в области РТ через этические комитеты с независимыми экспертами разных специальностей и др.
— Я рад вас приветствовать в нашем пресс-центре. У нас уже хорошая традиция организовывать подобные круглые стола по актуальным проблемам, которые действительно интересуют наших читателей. Мы в данном случае всегда отталкиваемся от их вопросов, от их интересов и стараемся каким-то образом достать, добыть ту самую информацию, которая интересна нашим читателям. Надеюсь, что сегодняшняя наша встреча, беседа, дискуссия окажется достаточно интересной и полезной как всем здесь присутствующим, так и всем, кто будет читать и следить за этой проблемой.
Проблема действительно очень серьезная. К сожалению, пока еще, мне кажется, вечная. Но будем бороться. Удачи вам.
— Обратите внимание, у вас в папках есть презентация, где приведена определенная статистика по проблематике круглого стола Результаты таковы. Около 6 млн. женщин и 3,5 млн. мужчин в России страдают бесплодием, 1600 тысяч женщин делают аборты, каждый десятый аборт делает девушка до 18 лет. Вот такая история. от общего количества браков в России страдают бесплодием, это каждая пятая семья. Примерно это пар. Безумное количество. Это статистика.
— Статистика как купальник, она все подчеркивает, но ничего не показывает. Вроде как опасность есть, проблема есть, но что нужно делать точно никто не знает.
— А женское бесплодие в встречается, это тоже какие-то безумные цифры. И мужское — Владимир Алексеевич, вам слово. Усилия государства по тому, чтобы исправить положение.
Владимир ВАСИЛЬЕВ, заместитель председателя Госдумы по труду и социальной политике:
— Хочу начать с социальной стороны вопроса. Наш президент сказал, что созрела необходимость создания национального проекта, направленного на решение демографической ситуации в стране. Сегодня семья, увы, постепенно теряет свои позиции как основа общества. В последнее время сделано много шагов для поддержки семьи — и повышение пособий при рождении детей, и материнский капитал (хотя некоторые мужчины обижаются, что его не назвали отцовским или родительским). И еще важно дать стимул к рождению детей молодежи. Ведь с возрастом проблем, в том числе и со здоровьем, все больше.
Андрей АКОПЯН, д. м. н., профессор:
— По статистике, репродуктивный возраст женщины — от 15 до 49 лет, мужчины — с 15 лет и верхней границы не имеет. Мужчина фертилен до старости. Хотя есть данные о том, что после 50 лет проблем может быть больше. Но это не является основанием для отказа от зачатия, ведь основная функция и роль по рождению человека, тем уж тем более вынашивании беременности лежит на женщине. Вопрос состоит в особенностях лечения бесплодия. Внутри этого состояния существует порядка 22 мужских диагнозов и порядка 30 женских, которые могут к нему привести. То есть все решается индивидуально — кому-то поможет консервативное лечение, кому-то ЭКО.
Но проблема бесплодия состоит еще в том, что далеко не все пары обращаются за помощью. Например, только 20% мужчин, у которых были обнаружены нарушения спермограммы, начинают лечиться.
ЗАЛЕТОВА, главный врач медицинской кли-ники репродукции МАМА:
— Успешное лечение бесплодия и ЭКО существуют в России уже более 20 лет. Девочка, которая была зачата первая с помощью ЭКО в России вполне здорова, и сейчас сама беременна (забеременела самостоятельно). У меня есть пациентка, которая родила в возрасте 57 лет. И сейчас у нее уже дочка 12 лет. Все это говорит о том, что метод ЭКО достаточно эффективен. Но многие женщины скрывают то, что прибегают к этой услуге, это считается каким-то ненормальным. До сих пор приходят пары, которые спрашивают: скажите, пожалуйста, а дети после ЭКО нормальные или нет? Они нормальные! Если они унаследуют какие-то ваши черты или черты вашей свекрови, которые вам не нравятся, это уже дело божье. В настоящее время лечение, которое проводится во время ЭКО, может быть максимально приближено к естественному зачатию. После переноса эмбриона в матку матери, оставшиеся эмбрионы можно сохранить и использовать для лечения в следующих попытках, если первая безуспешная. К сожалению, естественная плодовитость человека достаточно низка, она составляет около То есть в каждом менструальном цикле у женщины есть только треть шансов, чтобы зачать ребенка. Методом ЭКО можно повысить шансы.
ЗАЛЕТОВ, генеральный директор Медицинской Клиники Репродукции МАМА:
— Предельно важный вопрос — когда вы заметите проблему, когда вы придете лечиться. Если вы придете лечиться поздно, то это уже будет неэффективно. Люди, которые живут на территории нашей страны, должны знать основные правила: когда обращаться к врачу, к какому врачу. Часть ответов на эти вопросы можно получить у врача на информационном сайте клиники МАМА. Благодаря современным методам лечения бесплодия, а именно методам вспомогательной репродукции, в мире родились три миллиона детей. И эти дети — самые любимые и долгожданные. Помните, что бесплодие это не болезнь, а состояние.