Лечение бесплодия требует индивидуального подхода с учетом конкретных особенностей каждой супружеской пары.
Существуют следующие методы лечения бесплодия:
I. Консервативные, направленные на коррекцию имеющихся гормональных нарушений, цель — восстановление полноценного двухфазного менструального цикла.
Для терапии используются:
- агонисты дофаминовых рецепторов (бромкриптин, достинекс, норпролакт);
- антиандрогены (андрокур, ципротерона ацетат);
- кортикостероиды (дексаметазон, метипред);
- эстроген-гестагенные препараты; агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (бусерелин, золадекс);
- прогестины (дюфастон,утрожестан).
II. Оперативные методы:
- Адгезиолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия, коагуляция очагов эндометриоза, консервативная миомэктомия, цистэктомия, резекция или каутеризация яичников. Операции выполняются лапаротомическим либо, что предпочтительнее, лапароскопическим доступом.
- Адгезиолизис, миомэктомия, полипэктомия, коагуляция очагов эндометриоза, трансцервикальная реканализация маточных труб гистероскопическим доступом.
- Трансцервикальная реканализация маточных труб без гистероскопического контроля.
III. Вспомогательные репродуктивные технологии.
Пoд peд. В. Радзинского
«Лечение бесплодия» и другие статьи из раздела Женская консультация
Минералокортикоиды регулируют электролитный баланс, стимулируя экскрецию калия и задержку натрия. Минералокортикоиды, такие как альдостерон ( рис.2-3 ), участвующие в регуляции электролитного обмена , не содержат кислородной функции при 17-углеродмом атоме и поэтому являются 17-дезоксикортикостероидами. Кортикостероиды продуцируются только корой надпочечников и состоят из двух типов стероидных гормонов: глюкокортикоидов и минералокортикоидов .
Глюкокортикоиды обладают широким и разнообразным вл иянием на обмен веществ и поскольку наиболее важный глюкокортикоид, кортизол , имеет гидроксильную группу в 17-положении ( рис.2-3 ), они иногда рассматриваются как 17-оксикортикостероиды. Глюкокортикоиды обладают выраженным противовоспалительным действием, вызывают инволюцию лимфоузлов и тимуса и лимфопению . Высокая концентрация глюкокортикоидов в крови наблюдается при стрессе .
Минералокортикоиды регулируют электролитный баланс, стимулируя экскрецию калия и задержку натрия. Минералокортикоиды, такие как альдостерон ( рис.2-3 ), участвующие в регуляции электролитного обмена , не содержат кислородной функции при 17-углеродмом атоме и поэтому являются 17-дезоксикортикостероидами. Прогестерон , наиболее важный прогестин , является промежуточным продуктом в биосинтезе многих стероидных гормонов. Кроме того, это главный стероидный продукт яичников и плаценты , который выполняет важную функцию в репродуктивных процессах. Сравнение структуры гормонов, указанных на рис.2-3 с очевидностью показывает, что относительно незначительные различия в структуре стероидных гормонов могут оказывать существенное влияние на природу их биологической активности.
В настоящее время считают, что физиологические свойства кортикостероидной (и любой другой стероидной) молекулы определяются не столько наличием той или иной функциональной группы, сколько ее общей пространственной конфигурацией, зависящей от взаимодействия различных функциональных групп, и, следовательно, степенью стерического соответствия ее структуре связывающего места того или иного гормонального рецептора клетки.
С тех пор как в 1948 г. было показано, что кортизон оказывает выраженное противовоспалительное действие при ревматоидном артрите (Hench и соавт.), кортикостероиды стали применяться при тяжелой бронхиальной астме , хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях. Несмотря на высокую эффективность кортикостероидов, их применение ограничено большим количеством тяжелых побочных эффектов. Несмотря на совершенствование технологии получения кортикостероидов с селективной — глюкокортикоидной или минералокортикоидной — активностью, современные синтетические глюкокортикоиды все же обладают миниралокортикоидными свойствами, поэтому даже в терапевтических дозах вызывают задержку натрия и экскрецию калия. Характеристика кортикостероидов для системного применения приведена в табл. 4.8 .
Попадая в клетку, кортикостероиды соединяются с цитоплазматическими рецепторами, и в таком виде проникают в ядро, где связываются с ДНК, регулируя белковый синтез. Этот процесс занимает около суток. Однако многие эффекты кортикостероидов проявляются уже через несколько часов, что свидетельствует о наличии иных механизмов действия этих гормонов.
Обмен кортикостероидов:
— Примерно 95% кортизола плазмы связано с транспортным белком — транскортином , но гормональной активностью обладает только несвязанный кортизол. Секреция кортизола подчиняется суточному ритму: у детей в отсутствие стресса концентрация кортизола в сыворотке в 8:00 составляет обычно 11 плюс-минус 2,5 мкг%, а в 23:00 — 3,5 плюс-минус 0,15 мкг%. Суточный ритм секреции кортизола устанавливается к концу первого года жизни, поэтому у грудных детей он проявляется не столь четко.
— Для приблизительной оценки секреции глюкокортикоидов и их метаболитов (в том числе — секреции прегнантриола , основного производного 17-гидроксипрогестерона ) можно измерять содержание 17-кетогенных стероидов в моче. К 17-кетогенным стероидам относятся 17-ГКС , кортолы , кортолоны и прегнантриол , превращающиеся в 17-кетостероиды после обработки мочи сильными окислителями. Более точный метод оценки секреции кортизола — определение содержания 17-ГКС в моче (так как оно соответствует общему содержанию кортизола и его непосредственного предшественника — 11-дезоксикортизола в сыворотке). Самый лучший способ оценки секреции кортизола — определение содержания свободного кортизола в моче, поскольку оно точно отражает уровень несвязанного гормона в крови. Метаболиты надпочечниковых андрогенов определяют в моче в виде 17-кетостероидов . При этом учитывают, что только 30% тестостерона экскретируется с мочой в виде 17-кетостероидов.
Гиперсекреция кортикостероидов может быть обусловлена:
— Избыточной секрецией АКТГ аденогипофизом .
— Эктопической секрецией АКТГ негипофизарными опухолями.
— Мелкоузелковой или узловой гиперплазией коры надпочечников . — Аденомой надпочечников или злокачественным новообразованием надпочечников . В этих случаях имеет место либо изолированная гиперсекреция кортизола , альдостерона , надпочечниковых андрогенов или эстрогенов , либо одновременная гиперсекреция нескольких гормонов.
Клиническая картина, гормонально-метаболические сдвиги и тактика лечения зависят от того, какие именно кортикостероиды секретируются в избытке. Самая распространенная причина избытка кортикостероидов у детей — ВГКН . Опухоли коры надпочечников чаще встречаются у девочек и иногда сопровождаются гемигипертрофией , аномалиями мочевых путей и опухолями головного мозга . Избыток кортикостероидов может быть вызван и аутоиммунным заболеванием , например первичной мелкоузелковой дисплазией коры надпочечников ( синдром Керни ). Этот синдром наследуется аутосомно-доминантно и включает гиперпигментацию , множественные веснушки , миксому предсердий , шванномы .
Глюкокортикоиды (ГС) (синоним: глюкокортикостероиды, ГКС) — это группа гормонов коры надпочечников. Главными представителями ГКС в организме человека являются кортизол и кортизон. Помимо глюкокортикостероидов кора надпочечников вырабатывает и другие виды стероидных гормонов. К ним относятся минералокортикоиды (главный представитель альдостерон) и половые гормоны (андрогены и эстрогены).
Под ГКС часто понимаются не только естественные гормоны коры надпочечников, но и лекарственные препараты, являющие аналогами этих гормонов. К таким препаратам относятся преднизолон, дексаметазон и метипред. Эти препараты применяют для лечения многих заболеваний в качестве самостоятельной или дополнительной терапии. Однако, только в странах бывшего Советского Союза и Болгарииих используют ГКС для лечения такого состояния, как невынашивание беременности.
В настоящей момент в России, и в частности в Москве, применение ГКС при беременности стало настолько рутинной процедурой, что одна из эндокринологических лабораторий объявила в Интернете печальный конкурс. Сотрудники лаборатории обещают подарить бутылку шампанского любой беременной москвичке старше 30 лет, наблюдающейся в районной ж/к, которая за весь срок беременности ни разу не слышала об этих препаратах. К сожалению, бутылка до сих пор осталась невостребованной, хотя конкурс объявлен более полугода назад!
Такое широкомасштабное применение сильнодействующих гормональных средств, должно быть основано на серьезных доказательствах безопасности подобной терапии. Однако о применении глюкокортикоидов такого сказать нельзя. Более того, каждая беременная женщина должна знать, что применение ГКС во время беременности неизбежно влечет за собой серьезные последствия!
Основное биологическое действие ГКС заключается в поддержании постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). В физиологических условиях ГКС обеспечивают адаптацию организма к стрессу. Любое физическое и/или психическое напряжение и другие стрессорные сигналы (страх, опасность, испуг и т. д.) приводят к усилению секреторной функции надпочечников и выработке вышеуказанных гормонов. Поэтому ГКС играют первостепенную роль в регуляции равновесия между внешней и внутренней средой, обеспечивая жизненную устойчивость организма.
На протяжении многих лет исследования, проводимые как на животных, так и на человеке, выявили зависимость поведения потомства от степени стрессового состояния матери и от воздействия глюкокортикоидов на плод в период внутриутробного развития. В частности, было показано, что для человеческого эмбриона воздействие стресса в период до 8 недель беременности приводит к его гибели.
При проведении подобных исследований были получены убедительные доказательства важной роли глюкокортикоидных гормонов в эмбриональном программировании системных заболеваний, развивающихся во взрослом возрасте. Например, назначение дексаметазона беременным овцам в течение всего лишь двух дней в конце первого месяца беременности (которая продолжается 5 месяцев) приводило к повышению кровяного давления у ягнят уже с 3-х месячного возраста.
Однако побочное действие глюкокортикоидов этим не ограничивалось. В проводимых исследованиях получено большое количество доказательств, свидетельствующих о том, что материнский стресс во время беременности или воздействие избытка глюкокортикоидов приводит к изменениям в структурах головного мозга плода. Например, у потомства крыс, подвергшихся воздействию дексаметазона на сроках 17-19 дней беременности, обнаруживались значительные нарушения гормонального обмена, происходящего между различными отделами головного мозга. Подобные нарушения выражались также и в изменении поведения (повышенная возбудимость), которые были вызваны более высоким уровнем кортикостерона плазмы при попадании в незнакомое окружение. Зеленые мартышки, получившие однократно дексаметазон во второй половине беременности, произвели на свет потомство, у которого после любого стресса кортизола всегда вырабатывалось больше, чем в контрольной группе. Кроме того у них было обнаружено уменьшение на 20-30% объема такой структуры головного мозга, как гиппокамп, которая отвечает за процессы памяти..
Именно поэтому отечественная схема лечения невынашивания беременности путем применения ГКС никогда не рассматривается в зарубежных исследованиях даже как возможная. Раз есть хоть малейший риск навредить здоровому плоду, такое лечение признается нецелесообразным и даже губительным.
В конце 60-х годов советские врачи занялись изучением эндокринных причин невынашивания беременности. Особенно интересными в этом отношении показались гиперандрогенные состояния, то есть состояния, при которых у женщины повышается выработка мужских половых гормонов — андрогенов. В это время в больших городах появилась возможность диагностики гиперандрогенных состояний с помощью анализа мочи на 17-КС (продукты превращения глюкокортикоидов и андрогенов, поступающие в мочу). Анализ проводился химическим способом и не требовал дорогостоящего оборудования и реактивов. Оказалось также, что назначение глюкокортикоидных препаратов (преднизолона и дексаметазона) вызывает снижение стимуляции коры надпочечников со стороны гипофиза, секреция 17-КС при этом снижается. Применение ГКС с целью лечения невынашивания беременности началось в невиданных доселе ни в одной стране масштабах и начало внедряться в повседневную акушерскую практику.
Этому способствовало несколько факторов. Во-первых, простота и внешняя понятность действий (есть невынашивание беременности — смотри 17-КС, если они повышены — назначай глюкокортикоиды, назначили лекарство — 17КС изменилось — результат достигнут!).
Во-вторых, мнимая безвредность такого лечения. И на этом следует остановиться подробнее. Отечественные авторы, писавшие и продолжающие писать о безвредности ГКС во время беременности, опирались на надежные зарубежные исследования. Однако ни в одном из тех исследований, на которые они ссылаются, не говорится о безопасности той терапии, которую они проводят! Речь идет о совсем другой терапии. Назначение ГКС беременной женщине однократно или коротким курсом при угрозе преждевременных родов вызывает значительное улучшение созревания легких плода и резко улучшает перинатальные показатели. О безопасности именно такой терапии идут споры на Западе, и именно такая терапия была признана допустимой и относительно безопасной для плода, по сравнению с риском умереть, и применяется она в том случае, когда преждевременные роды неизбежны! При этом все исследователи отмечают уменьшение массы и расстройства поведения у подобных детишек. У нас же эти аргументы приводятся в защиту назначения гормонального препарата в течение всей беременности!
Дело в том, что гиперандрогенные состояния бывают мягкие (когда уровень андрогенов повышен незначительно) и сильные (так называемый классический адрено генитальный синдром — достаточно редкая патология). При сильных формах, прежде всего, страдает сама способность к зачатию, поэтому заместительная гормональная терапия назначается прежде всего для того, чтобы беременность стала возможной. Такие больные обычно вынуждены принимать гормоны всю свою жизнь. Если это прекратить на время беременности, то имеется сильный риск так называемой вирилизации плода, т. е. его изменения в мужскую сторону независимо от генетического пола. Для женщины, вынашивающей девочку, такая опасность весьма существенна. Однако и при этом серьезном нарушении положительный эффект от терапии ГКС получают в одном случае из восьми! Что же касается подавляющего большинства женщин, с мягкой формой андрогении, то она полностью компенсируется во время беременности за счет работы плаценты — нового эндокринного органа, поэтому никакой вирилизации здесь не происходит и лечить просто нечего! Во время нормальной беременности почти всегда обнаруживается небольшое повышение экскреции 17-КС с мочой, что связано с особенностями гормональной регуляции этого периода. Определение экскреции 17-КС с мочой во время беременности с целью выявления показаний для назначения ГКС представляется устаревшим и научно не обоснованным.
Что бы Вы сказали о женщине, которая добровольно согласилась вынашивать ребенка в условиях постоянного стресса? Например, сохранять беременность в больнице в Грозном во время штурма города или в Буденовске, во время всем известных событий. Наверное, ни один здравомыслящий человек не назовет такие условия безопасными для ребенка! Почему же тысячи женщин добровольно соглашаются подвергать своих детей аналогичному риску ради улучшения результата никому не нужных анализов?
7 сентября 2016 Дэвид Эллис.
Исследователи из Университета Аделаиды призывают врачей и пациентов воздерживаться от использования лечения стероидами для лечения бесплодия у женщин, из-за его связи с выкидышами, преждевременными родами и врожденными пороками развития.
В журнале Human Reproduction, ученые из научно-исследовательского института Робинсон под руководством профессора Сары Робертсон, опубликовали исследование, которое говорит, что широкое применение кортикостероидов не оправдано, учитывая существующие серьезные опасения, что кортикостероидные препараты — такие, как преднизолон — могут помешать имплантации эмбриона, а также могут оказывать вредное воздействие на беременность и ребенка.
Профессор Робертсон говорит, что есть много заблуждений о роли иммунной системы в регуляции деторождения.
Исследования показывают, что женщины, принимающие кортикостероиды в течение первого триместра беременности имеют увеличенный на 64% риска выкидышей; риск преждевременных родов увеличивается более чем в два раза; у детей более высокий риск пороков развития, в частности, в 3-4 раза увеличен риск расщелины неба.