Д.м.н., врач уролог-андролог высшей категории, профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова
По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2000 года, бесплодие — это неспособность сексуально активной, не предохраняющейся от зачатия пары получить беременность в течение года. Согласно оценочным данным на текущий момент, в популяции таких пар порядка 15%, если считать тех, кто обращается за медицинской помощью. При этом в половине бесплодных браков выявляется мужской фактор бесплодия — обнаруживаются аномальные показатели эякулята.
Однако, как напомнил профессор, согласно определению ВОЗ, единицей репродуктивного здоровья является супружеская пара. Мужской и женский факторы всегда дополняют друг друга, поэтому бесплодие обычно наступает при субфертильности обоих партнёров. Красной нитью при работе с бесплодной парой должна проходить параллельная оценка репродуктивных способностей партнёров. Проблема является междисциплинарной и требует взаимодействия специалистов репродуктивной медицины — урологов, гинекологов, эмбриологов, репродуктологов и так далее. Социальную значимость вопроса тяжело переоценить, особенно для нашей страны.
Игорь Алексеевич заметил, что рассчитывать на консервативный подход нет большого смысла, когда предпосылкой к развитию бесплодия у мужчины служат генетические факторы. Однако в случаях, когда состояние обусловлено образом жизни, консервативные подходы зачастую могут обеспечить восстановление потенциала фертильности. При этом тяжело ориентироваться на показатели эякулята как критерий эффективности того или иного лекарственного средства, поскольку естественная вариабельность показателей спермы у мужчин очень высока.
Приступая к лечению такого пациента, необходимо сделать ряд последовательных шагов, в зависимости от ситуации:
Выявить излечимые состояния, являющиеся причиной бесплодия (вслед за этим предложить лечение, оценить вероятность наступления беременности по его окончании и рассмотреть целесообразность применения ВРТ).
Выявить неизлечимые состояния (далее оценить возможностью получения генетического потомства с помощью ВРТ, установить риски передачи генетических дефектов, а также обсудить с пациентом применение СД или усыновление).
Установить диагноз идиопатического мужского бесплодия (затем приступить к эмпирической терапии в рамках протоколов и рассмотреть перспективу применения ВРТ).
Предположить необъяснимое бесплодие (и обсудить применение ВРТ).
Выявить другие потенциально угрожающие заболевания, которые проявляются бесплодием (и предложить лечение). В числе таких заболеваний, по словам И.А. Корнеева, первое место занимает рак яичка.
На практике, если следовать рекомендациям ВОЗ по обследованию бесплодной пары, то, как отметил профессор, трудно сбиться с пути. Более того, неследование этим рекомендациям, обладающим хорошей доказательной базой, по его словам, — предпосылка к будущим ошибкам.
Сегодня показаний к назначению консервативной терапии при мужском бесплодии не так много. Это инфекции половых желёз, нарушения эякуляции и эрекции, в ряде случаев гипогонадизм, а также идиопатические случаи.
В качестве примера для рассмотрения Игорь Алексеевич предложил ситуационную задачу: супружеская пара, недавно вступившая в брак, на протяжении 3 месяцев регулярной половой жизни без предохранения не может добиться беременности. Ранее беременностей не было, анамнез мужчины не отягощён, признаков патологии наружных половых органов не наблюдается. Клиниколабораторная диагностика не проводилась. В качестве решения доктор порекомендовал выполнить спермограмму и клинико-лабораторное обследование мужчины, а также обследование женщины у гинеколога. Как пояснил докладчик, дело в том, что вероятность наступления беременности у женщины снижается с возрастом даже в случаях применения ВРТ (ЭКО). Ситуация усугубляется при наличии отягощающих факторов. Поэтому даже по истечении всего 3 месяцев неудачных попыток зачатия женщине следует знать о наличии у себя факторов, снижающих вероятность наступления беременности.
Вместе с тем, если период воздержания становится длинным, качество сперматозоидов может ухудшиться. Так, у мужчин с нормозооспермией отмечается достоверное снижение доли сперматозоидов с нормальной подвижностью и морфологией после 11–14 дней воздержания. Кроме того, при олигозооспермии количество подвижных сперматозоидов с нормальной морфологией снижается уже после двух дней воздержания. Таким образом, воздержание не приводит к улучшению параметров эякулята у пациентов с патозооспермией, и при мужском бесплодии собирать эякулят лучше после одного дня воздержания. У мужчин с нормальными параметрами эякулята, выступающих, к примеру, донорами спермы, рекомендовано воздержание не более 10 дней (Levitas E. et al., 2005). Также в протоколах ВРТ при внутриматочной инсеменации наилучшие результаты получались при воздержании у донора менее 3 дней (Jurema M. V. et al., 2005)
Далее И.А. Корнеев привёл ещё один пример: обоим пациентам в паре по 29 лет, женщина здорова, ранее беременностей не было. Анамнез мужчины не отягощён, признаков патологии наружных половых органов не определяется. По результатам спермограммы ранее выявлена тератозооспермия. Пациенты жалуются на невозможность зачать ребёнка на протяжении двух лет регулярной половой жизни без предохранения.
Игорь Алексеевич, а вместе с ним большинство специалистов в аудитории посчитали нужным в таком случае выполнить повторную спермограмму в соответствии с рекомендациями ВОЗ. При сохранении патозооспермии — рекомендовать лабораторное и инструментальное обследование мужчины для выявления факторов, снижающих фертильный потенциал.
Как отметил докладчик, на практике часто приходится сталкиваться с обращениями пациентов по поводу заключения спермограммы, которым подменяются диагнозы. Профессор подчеркнул, что олиго-, астено-, тератои азооспермия диагнозами сами по себе не являются. Они могут рассматриваться только как указания для выполнения дальнейших исследований. Нужно обращать внимание на количественные и долевые показатели спермограммы, чтобы видеть ситуацию в целом. В принципе, любые аномальные показатели эякулята являются предпосылкой для проведения соответствующего обследования.
При этом есть ряд рекомендаций, которые можно дать пациентам с отклонениями от нормальных значений перед повторным анализом эякулята. В первую очередь, нужно учитывать факторы образа жизни и питания: сохранять партнёрские отношения с супругой, продолжать вести регулярную половую жизни с достаточной частотой актов; избегать стрессовых ситуаций; не злоупотреблять алкоголем и бросить курить; поддерживать вес в нормальных границах (повышение индекса массы тела негативно сказывается на подвижности сперматозоидов); придерживаться сбалансированной диеты, богатой овощами и фруктами; устранить неблагоприятные факторы окружающей среды. Что касается приёма БАДов, нужно иметь в виду, что некоторые из них могут оказывать негативное влияние на фертильность, тут пациент должен проконсультироваться с врачом. Если пациент придерживается данных ему рекомендаций по подготовке к исследованию эякулята, через 74 дня можно проводить повторную спермограмму.
Вместе с тем, как отметил докладчик, во врачебном арсенале на сегодня нет больших плацебо-контролируемых исследований по эмпирической терапии при идиопатическом бесплодии. Любопытно, что 26% пар с аномальными параметрами эякулята в итоге добиваются беременности вообще без лечения (Collins et al., 1983; Siddiq and Sigman, 2002).
Сегодня в США для консервативного лечения пациентов с бесплодием наиболее популярны кломифена цитрат и тамоксифен. Существует мета-анализ, показывающий при их применении небольшое улучшение показателей эякулята и повышение вероятности наступления беременности. Также практикуется терапия фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) со схожими данными относительно эффективности. Сегодня применение этих препаратов, а вместе с ними — тестостерона, андрогенов, гонадотропинов (ХГТ/ЧМГ), бромокриптина, альфа-блокаторов, кортикостероидов и магния не рекомендуется при лечении бесплодия (Kamischke, Nieschlag, 1999). Отдельно профессор Корнеев подчеркнул тот факт, что препараты тестостерона при мужском бесплодии противопоказаны. Они угнетают выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ, тем самым препятствуя зачатию.
С учётом отсутствия у эмпирической терапии доказательной базы в очень многих аспектах, её, как подчеркнул профессор, следует считать экспериментальной. До тех пор, пока преимущества не будут доказаны в контролируемых клинических исследованиях, её не следует использовать в общей практике. Терапевтические схемы лечения, не имеющие доказательной эффективности, могут применяться только в клинических исследованиях.
Материал подготовлен Ю.Г. Болдыревой. Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV
Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии» выпуск № 3 2018
По мнению Игоря Александровича, мужское бесплодие – это социально значимая проблема, так как воспроизводимость населения и обеспечение рождаемости – вопросы государственной важности. Но современная статистика такова, что в половине случаев бездетности в семье обнаруживается мужской фактор бесплодия. За последние годы врачи все чаще и чаще сталкиваются с этой проблемой, поэтому уделять ей достаточно внимания особенно важно. Доктор упоминает о недавно опубликованных научных работах, согласно которым продолжительность жизни мужчин напрямую связана с показателями спермограммы. Выводы ученых позволяют понять, что судить об общем здоровье мужского организма можно по показателям эякулята, выступающим в роли индикатора мужского здоровья.
На семинаре, который проведет Корнеев Игорь Александрович, можно будет обсудить, какое именно обследование нужно пройти мужчине, чтобы выяснить причину ненаступления беременности у его партнерши, найти источник проблемы и обозначить определенные пути решения.
Доктор также расскажет слушателям о современных наиболее эффективных методиках восстановления способности к деторождению у мужчин с нарушением проходимости семявыводящих путей и нарушениями сперматогенеза, а также о критериях подбора наиболее подходящего метода лечения с помощью ВРТ.
В обсуждении будут участвовать как отечественные, так и зарубежные специалисты. В конце семинара все слушатели смогут обсудить с коллегами сложные случаи мужского бесплодия.
Чтобы принять участие, необходимо пройти регистрацию.
Полный текст:
В статье проведен обзор исследований антиоксидантных свойств входящих в состав АндроДоза компонентов, а также результаты применения биокомплекса АндроДоз, на фоне которого у бесплодных мужчин наблюдалось увеличение концентрации, подвижности и доли нормальных форм сперматозоидов в эякуляте, снижение фрагментации ДНК сперматозоидов и повышение частоты наступления беременности при применении вспомогательных репродуктивных технологий, а также наступление зачатия естественным путем. Отсутствие нежелательных явлений и побочных эффектов применения АндроДоза позволяет рекомендовать его широкому кругу пациентов с патозооспермией и идиопатическим бесплодием.
197022, СанктПетербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8,
1. Agarwal A., Mulgund A., Hamada A., Chyatte M.R. A unique view on male infertility around the globe. Reprod Biol Endocrinol. 2015;(13):37. doi: 10.1186/s12958-015-0032-1.
3. Levine H., Jorgensen N., Martino-Andrade A., Mendiola J., Weksler-Derri D., Mindlis I., Pinotti R., Swan S.H. Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta-regression analysis. Hum Reprod Update. 2017;23(6):646-659. doi: 10.1093/humupd/dmx022.
4. Nieschlag E., Behre H.M., Nieschlag S. (Ed.). Andrology: Male Reproductive Health and Disfunction. 3rd. 2010;(629). doi: 10.1007/9783-540-78355-8.
5. Punab M., Poolamets O., Paju P., Vihljajev V., Pomm K., Ladva R., Korrovits P., Laan M. Causes of male infertility: a 9-year prospective monocentre study on 1737 patients with reduced total sperm counts. Hum Reprod. 2017;32(1):18-31. doi: 10.1093/humrep/dew284.
6. Kamkar N., Ramezanali F., Sabbaghian M. The relationship between sperm DNA fragmentation, free radicals and antioxidant capacity with idiopathic repeated pregnancy loss. Reprod Biol. 2018;18(4):330-335. doi: 10.1016/j.repbio.2018.11.002.
7. Brody S.A. Мужское бесплодие и окислительный стресс: роль диеты, образа жизни и пищевых добавок. Андрология и генитальная хирургия. 2014;15(3):33-41. doi: 10.17650/2070-9781-2014-3-33-41.
8. Sabeti P., Pourmasumi S., Rahiminia T. et al. Etiologies of sperm oxidative stress. Int J Reprod Biomed (Yazd). 2016;14(4):231–240. doi: 10.17650/2070-9781-2014-3-33-41.
9. Smits R.M., Mackenzie-Proctor R., Yazdani A., Stankiewicz M.T., Jordan V., Showell M.G. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database of Syst. Rev. 2019;(3):CD007411. doi: 10.1002/14651858.CD007411.pub4.
11. Omar M.I., Pal R.P., Kelly B.D., Bruins H.M., Yuan Y., Diemer T., Krausz C., Tournaye H., Kopa Z., Jungwirth A., Minhas S. Benefits of Empiric Nutritional and Medical Therapy for Semen Parameters and Pregnancy and Live Birth Rates in Couples with Idiopathic Infertility: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 2019;75(4):615-625. doi: 10.1016/j.eururo.2018.12.022.
12. Божедомов В.А., Камалов А.А., Божедомова Г.Е., Козлова В.И., Камарина Р.А., Епанчинцева Е.А. Применение комплекса нутриентов при идиопатическом мужском бесплодии в форме астенои/или тератозооспермии: поиск предикторов эффективности лечения (предварительные результаты). Урология. 2018;(5):5359. doi: 10.18565/urology.2018.5.53-59.
14. Haje M., Naoom R. Combined Tamoxifen and L-Carnitine Therapies for the Treatment of Idiopathic Male Infertility Attending Intracytoplasmic Sperm Injection: A Randomized Controlled Trial. International Journal of Infertility and Fetal Medicine. 2015;6(1):20-24. doi: 10.5005/jp-journals-10016-1096.
15. Talevi R., Barbato V., Fiorentino I., Braun S., Longobardi S., Gualtieri R. Protective effects of in vitro treatment with zinc, d-aspartate and coenzyme q10 on human sperm motility, lipid peroxidation and DNA fragmentation. Reprod Biol Endocrinol. 2013;(11):81. doi: 10.1186/1477-7827-11-81.
16. Nadjarzadeh A., Shidfar F., Amirjannati N., Vafa M.R., Motevalian S.A., Gohari M.R., Nazeri Kakhki S.A., Akhondi M.M., Sadeghi M.R. Effect of Coenzyme Q10 supplementation on antioxidant enzymes activity and oxidative stress of seminal plasma: a double-blind randomised clinical trial. Andrologia. 2014;46(2):177-183. doi: 10.1111/and.12062.
17. Safarinejad M.R., Safarinejad S., Shafiei N., Safarinejad S. Effects of the reduced form of coenzyme Q10 (ubiquinol) on semen parameters in men with idiopathic infertility: a doubleblind, placebo controlled, randomized study. J Urol. 2012;188(2):526-531. doi: 10.1016/j.juro.2012.03.131.
18. Nadjarzadeh A., Sadeghi M.R., Amirjannati N., Vafa M.R., Motevalian S.A., Gohari M.R., Akhondi M.A., Yavari P., Shidfar F. Coenzyme Q10 improves seminal oxidative defense but does not affect on semen parameters in idiopathic oligoasthenoteratozoospermia: a randomized double-blind, placebo controlled trial. J Endocrinol Invest. 2011;34(8):e224-228. doi: 10.3275/7572.
19. Safarinejad M.R. Efficacy of coenzyme Q10 on semen parameters, sperm function and reproductive hormones in infertile men. J Urol. 2009;182(1):237-248. doi: 10.1016/j.juro.2009.02.121.
20. Haeri S.A., Rajabi H., Fazelipour S., Hosseinimehr S.J. Carnosine mitigates apoptosis and protects testicular seminiferous tubules from gammaradiationinduced injury in mice. Andrologia. 2014;46(9):1041-1046. doi: 10.1111/and.12193.
21. Srivastava S., Desai P., Coutinho E., Govil G. Mechanism of action of L-arginine on the vitality of spermatozoa is primarily through increased biosynthesis of nitric oxide. Biol Reprod. 2006;74(5):954-8. doi: 10.1095/biolreprod.105.046896.
22. Maciel V.L. Jr., Caldas-Bussiere M.C., Silveira V., Reis R.S., Rios A.F.L., Paes de Carvalho C.S. l-arginine alters the proteome of frozenthawed bovine sperm during in vitro capacitation. Theriogenology. 2018;(119):1-9. doi: 10.1016/j.theriogenology.2018.06.018.
29. Попова А.Ю., Овчинников Р.И., Гамидов С.И., Антиоксидантная терапия улучшает показатели НВА-теста у мужчин с бесплодием при подготовке к программам вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО/ИКСИ). Урология. 2019;(1):90-96. doi: 10.18565/urology.2019.1.90-96.
30. Неймарк А.И., Клепикова И.И., Неймарк Б.А., Ноздрачев Н.А. Применение препарата АндроДоз у мужчин с нарушением фертильности. Андрология и генитальная хирургия. 2013;14(4):49-52. doi: 10.17650/2070-97812013-4-49-52.
34. Жуков О.Б., Уколов В.А., Жуков А.А. Комплексная терапия патоспермии у больных после рентгенэндоваскулярной склеротерапии тестикулярных вен. Андрология и генитальная хирургия. 2012;13(4):70-77. doi: 10.17650/2070-9781-2012-4-70-77.
35. Цуканов А.Ю., Ляшев Р.В. Варикозная болезнь малого таза как причина патоспермии и пути ее коррекции. Андрология и генитальная хирургия. 2014;15(2):74-80. doi: 10.17650/2070-9781-2014-2-74-80.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
