Для того чтобы начинать медикаментозную терапию мужского бесплодия, необходимо найти причину, потенциально поддающуюся устранению; чаще всего это гормональный фактор. Примером может служить гипогонадотропный гипогонадизм, при котором, как правило, отмечают эффект от назначения гормональной терапии человеческими менопаузальными гонадотропинами (ФСГ и ЛГ).
В случае недостаточности отдельных гормонов назначение этих гормонов или их аналогов может приводить к улучшению показателей спермограммы, например при лечении гипотиреоза левотироксином натрия. Вторичная гиперпролактинемия при аденоме гипофиза успешно лечится агонистами дофамина, например бромокриптином.
Важно отметить, что назначение тестостерона для лечения гормонального дефицита снижает образование спермы за счет активации отрицательной обратной связи на уровне гипоталамуса, подобно анаболическим стероидам.
Эмпирическое назначение кломифена (кломифена цитрата) при мужском бесплодии. Для подъема содержания тестостерона у субфертильных мужчин можно использовать синтетический антиэстрогенный препарат кломифена цитрат, обычно назначаемый внутрь в дозе 25 мг/сут. Кломифен повышает образование как тестостерона, так и спермы за счет блока обратного ингибирования на уровне гипоталамуса, что приводит к росту содержания ФСГ и ЛГ.
В нескольких неконтролируемых исследованиях показана эффективность эмпирического назначения кломифена цитрата для лечения мужского бесплодия. Однако контролируемое исследование с участием 23 мужчин показало, что хотя прием кломифена цитрата и приводит к повышению концентрации ФСГ, ЛГ и тестостерона, существенных различий по параметрам спермограммы и частоте успешных зачатий между группой плацебо и группой принимавших препарат не выявлено.
Симпатомиметики при мужском бесплодии. При ретроградной или недостаточной по объему эякуляции можно попробовать назначить симпатомиметики. Цель терапии — перевод ретроградной эякуляции в антеградную, хотя бы частично. Описано применение различных препаратов, например агониста а1-адренорецепторов метоксамина, с различной степенью эффективности.
Лечение более эффективно при постепенном прогрессировании дисфункции, чем при остром ее дебюте после хирургического вмешательства.
Левокарнитин при мужском бесплодии. Левокарнитин был предложен в качестве пищевой добавки, способствующей улучшению подвижности сперматозоидов и повышению их количества. Однако эффективность этого соединения не доказана. И хотя карнитин может играть определенную роль в процессах созревания спермы, исследования, оценивающие его эффективность, отличаются методологической некорректностью. Необходимо дальнейшее изучение этого соединения.
Кратко о современном представлении по мужскому бесплодию:
• Мужское бесплодие становится причиной 30% бесплодных браков и еще 20% — в сочетании с женским.
• Мужчины, у которых были обнаружены отклонения в анализе спермы, должны быть направлены на тщательное дополнительное обследование по следующим причинам:
— между некоторыми причинами бесплодия и опасными для жизни заболеваниями существует прямая связь;
— мужское бесплодие может иметь генетическую основу, что требует точной диагностики и проведения генетического консультирования;
— некоторые причины мужского бесплодия излечимы, что позволяет избежать применения ВРТ;
— дополнительное обследование может помочь подобрать оптимальный метод ВРТ пациентам, считавшимся неизлечимыми.
• Стандартное обследование по поводу мужского бесплодия должно обязательно включать сбор анамнеза, физикальное обследование и два последовательных анализа спермы. Другие лабораторные исследования назначают по показаниям.
• Пациенты с азооспермией и выраженной олигоспермией должны проходить генетическое тестирование, в том числе кариотипический анализ и анализ на микроделеции Y-хромосомы.
• Биопсия яичка может быть как диагностической, так и лечебной процедурой.
• Во многих случаях при мужском бесплодии показано трансректальное УЗИ.
• Варикоцеле — наиболее частая причина мужского бесплодия. Существуют клинические доказательства эффективности лечения варикоцеле, хотя они и не бесспорны.
• УЗИ мошонки играет небольшую роль в диагностике варикоцеле. Если варикоцеле не проявляется клинически, его можно не лечить.
• У мужчин с врожденным отсутствием семявыносящих протоков более чем в половине случаев обнаруживают генетические мутации, вызывающие муковисцидоз. Перед началом лечения следует оценить риск развития муковисцидоза у потенциального потомства.
• У мужчин с делениями регионов AZFa и AZFb Y-хромосомы образования спермы не происходит. При делеции региона AZFc возможно получение спермы методом тестикулярной экстракции.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Роживанов Р. В., Парфенова Н. С., Курбатов Д. Г.
По многочисленным данным литературы концентрация сперматозоидов в эякуляте здоровых мужчин, проживающих в технологически развитых странах, в течение последних 50 лет постоянно снижалась. Это привело к тому, что нижняя граница нормы содержания сперматозоидов по рекомендациям вОЗ была уменьшена с 40 до 20 млн/мл [1]. При этом распространённость мужского бесплодия в настоящее время в различных регионах мира прогрессивно увеличивается. в Российской Федерации на долю мужского фактора отводится от 15 до 30% случаев бесплодного брака [2]. При этом в большинстве случаев мужское бесплодие связано со снижением количества и качества сперматозоидов.в связи с вышесказанным часто возникает вопрос о необходимости применения методов лечения, направленных на увеличение количества сперматозоидов в эякуляте, в том числе и гормональной стимулирующей терапии, в частности антиэстрогенами. Однако, данные об эффективности терапии антиэстрогенами противоречивы [3, 4, 5, 6]. в связи с этим, нами было предпринято исследование, целью которого являлась оценка эффективности применения препарата антиэстрогена кломифена цитрата у мужчин с олигозооспермией и бесплодием.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Роживанов Р. В., Парфенова Н. С., Курбатов Д. Г.
опыт применения кломифена цитрата ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ СПЕРМАТОГЕНЕЗА У МУЖЧИН
Р.в. Роживанов, Н.С. Парфенова, Д.Г. Курбатов
ФГУ Эндокринологический Научный Центр (дир. академик РАН и РАМН Дедов И. И.)
По многочисленным данным литературы концентрация сперматозоидов в эякуляте здоровых мужчин, проживающих в технологически развитых странах, в течение последних 50 лет постоянно снижалась. Это привело к тому, что нижняя граница нормы содержания сперматозоидов по рекомендациям вОЗ была уменьшена с 40 до 20 млн/мл [1]. При этом распространённость мужского бесплодия в настоящее время в различных регионах мира прогрессивно увеличивается. в Российской Федерации на долю мужского фактора отводится от 15 до 30% случаев бесплодного брака [2]. При этом в большинстве случаев мужское бесплодие связано со снижением количества и качества сперматозоидов.
в связи с вышесказанным часто возникает вопрос о необходимости применения методов лечения, направленных на увеличение количества сперматозоидов в эякуляте, в том числе и гормональной стимулирующей терапии, в частности антиэстрогенами. Однако, данные об эффективности терапии антиэстрогенами противоречивы [3, 4, 5, 6]. в связи с этим, нами было предпринято исследование, целью которого являлась оценка эффективности применения препарата антиэстрогена — кломифена цитрата у мужчин с олигозооспермией и бесплодием.
Материалы и методы
в проспективное пилотное исследование было включено 12 мужчин с бесплодием и олигозо-оспермией/азооспермией (концентрация сперматозоидов Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
личения количества сперматозоидов и их морфологии у пациентов с олигоспермией при нормальной или сниженной продукции ЛГ и ФСГ. Однако, при азооспермии данный вид терапии, по-видимому, неэффективен в связи с исходной выраженностью нарушения сперматогенеза. Умеренно выраженное положительное влияния на подвижность сперматозоидов может объясняться многофакторностью патогенеза астенозооспермии. Кроме того, учитывая небольшой объем выборки, достоверно судить об эффективности терапии в плане увеличения способности к зачатию не представляется возможным и обуславливает необходимость проведения дальнейших исследований. Следует отметить, что нормализация общего тестостерона, ЛГ, ФСГ и устранение гипогонадизма является дополнительным преимуществом данного вида терапии.
1. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью. 4- е издание — М., 2001. — 144 с.
2. Тер-Аванесов Г.В. Андрологические аспекты бесплодного брака.// Болезни органов репродуктивной системы. — 2004.-№3 (Web-репринт).
3. Hussein A, Ozgok Y, Ross L, Niederberger C. Clomiphene Administration for Cases of Nonobstructive Azoospermia: A Multicenter Study. // J Androl. — 2005. — Vol.26(6).-P.787-91
4. Matsumiya K., Kitamura M., Kishikawa H., Kondoh N., Fujiwara
Y., Namiki M., Okuyama A. A prospective comparative trial of a gonadotropin-releasing hormone analogue with clomiphene citrate for the treatment of oligoasthenozoospermia. // Int J Urol. -1998.-Vol. 5(4).-P.361-3.
5. Patankar S.S., Kaore S.B., Sawane M.V., Mishra N.V., Deshkar A.M. Effect of clomiphene citrate on sperm density in male partners of infertile couples. // Andrologia. — 2000. — Vol. 32(3).-P.155-61
6. Vandekerckhove P., Lilford R., Vail A., Hughes E. WITHDRAWN: Clomiphene or tamoxifen for idiopathic oligo/asthenospermia // Cochrane Database Syst Rev. — 1996.- Vol.4.- CD000150.
В лечении гипогонадотропного гипогонадизма хорошо себя зарекомендовали препараты, блокирующее эстрогеновые рецепторы. Наиболее популярными препаратами данной группы являются кломифен цитрат и тамоксифен.
Механизм действия блокаторов эстрогеновых рецепторов
Механизм их действия заключается в том, что они блокируют цитоплазматические рецепторы эстрогенов в гипоталамусе, в свою очередь это вызывает повышение частоты амплитуды пульса ГнРГ и, как следствие, увеличение секреции ЛГ и ФСГ, что приводит к индукции сперматогенеза. Это происходит и при гормональном лечении бесплодия.
Кломифен цитрат
Кломифен цитрат наиболее популярный, доступный и часто применяемый препарат для лечения идиопатических форм бесплодия с олиго- и астенотератозооспермией, а также бесплодия, вызванным гипогонадотропным гипогонадизмом.
Препарат назначают в дозе 50 мг в сутки в течение трех месяцев с постоянным контролем спермограммы и уровня ЛГ и ФСГ. На фоне данной терапии чаще всего происходит увеличение концентрации и подвижности сперматозоидов, а также частота возникновения спонтанных беременностей.
Так в мета-анализе, опубликованном в 2013 году, в котором обобщены последние доступные рандомизированные плацебо контролируемые исследования, касающиеся применения антагонистов эстрогеновых рецепторов в качестве эмпирической терапии мужского бесплодия, показали статистически достоверное увеличение беременностей у жен пациентов, принимавших кломифен цитрат, по сравнению с контрольной группой (Chua M.E. et al.).
Кроме этого в эякуляте было отмечено увеличение концентрации сперматозоидов и количества сперматозоидов с прогрессивной подвижностью, значительное увеличение в сыворотке крови ФСГ и уровня свободного и общего тестостерона.
Спермограмма с диагнозом нормозооспермия – желанный результат при лечении мужского бесплодия
Следует отметить, что в популяции имеется процент мужчин (около 30%), которые совершенно не чувствительны к кломифену цитрату, поскольку терапия данным препаратом у них не приводит к увеличению уровня ФСГ и ЛГ в сыворотке крови и, следовательно, не происходит усиление сперматогенеза.
Врач общей практики. Автор 11 научных публикаций, нескольких внедрений в учебный и лечебный процессы. Призер республиканской научно-практической конференции молодых ученых.