Жили-были царь с царицей, и не было у них детей. Не обязательно царь, может быть и купец, и бедняк — в сказке, точно так же, как и в жизни, это несчастье может случиться с кем угодно. Ну, а потом происходит чудо — на то она и сказка.
Однако с этой точки зрения понятно, почему бывает так, что женщина, вроде бы ничем не болевшая, не может забеременеть. Скажем, воспалительное заболевание, ухудшившее проходимость маточных труб, небольшое нарушение функции яичников, легкие изменения гормонального цикла — каждый фактор незначительно снижает вероятность, но все вместе (что не так уж редко в нашей тяжелой жизни) они вполне способны отсрочить наступление беременности до потери последней надежды.
Но допустим, у мужчины все в порядке, и будущая мать тоже избавилась от своих болячек, а беременность так и не наступает. Платные обследования показывают полный порядок, врач в женской консультации разводит руками, друзья и родные сыплют советами и соболезнованиями. Что делать и как быть?
Уникальный, платный, некоммерческий
Теперь пробел отчасти заполнен. В Москве работает Центр иммунологии и репродукции. Здесь занимаются не только иммунологией беременности. Один из самых важных проектов — ранняя диагностика предраковых заболеваний шейки матки, иначе говоря, именно то, что само собой разумеется в развитых странах и за отсутствие чего гражданки России (не про нас будь сказано, дорогие читательницы) расплачиваются здоровьем и жизнью. ЦИР сотрудничает с Институтом ревматологии РАМН, Кардиологическим научным центром РАМН, Гематологическим научным центром РАМН, Онкологическим научным центром.
ЦИР — некоммерческая организация: хотя услуги здесь платные, но доход, который приносят клиенты, только-только перекрывает расходы на оказание этих услуг. Есть еще у нас непрактичные люди, которые считают, что приоритетной в таком деле должна быть организация медицинской помощи, а не материальная выгода. Дай-то Бог, чтобы в фондах, распределяющих гранты, ценили подобную непрактичность.
Впрочем, о том, как существует теоретическая и прикладная медицина в условиях экономического кризиса, можно рассказывать долго. Но давайте сейчас не будем о деньгах, которых не хватает и врачам, и пациентам, и вообще большинству наших соотечественников. Поговорим о высоком, о научном.
Здесь важно отметитья, что иммунизация женщины сперматозоидами партнера происходит в любом случае, поэтому обыкновенное определение уровня антител в крови не всегда помогает поставить диагноз. Искать надо именно те антитела, которые мешают движению сперматозоидов, и коль скоро они найдены — искусственное оплодотворение спермой мужа снимет все проблемы.
Но вообще-то, если задуматься, самое удивительное то, что сама беременность, как правило, протекает нормально. Вспомним, с какими осложнениями связана пересадка органов и тканей, даже если донор приходится пациенту кровным родственником. Почему же организм матери терпит это чудовищное вторжение — не сердечный клапан или кусочек кости, а что-то огромное, растущее, пожирающее питательные вещества, отравляющее мать токсикозом? Откуда иммунная система узнает, что это трех-четырехкилограммовое нечто — не страшная опухоль, подлежащая немедленной ликвидации, а, наоборот, любимое дитя?
И вот в эти-то несколько дней зародыш — крохотное тельце размером 0,1 мм, ничем пока не похожее на разумное существо — посылает сигналы иммунной системе матери, синтезируя особые белки. Один из этих белков, называемый фактором ранней беременности, особым образом перенастраивает иммунную систему. Как легко догадаться, его очень мало — оцените сравнительные размеры матери и ее будущего ребенка! — и определять наличие этого фактора в крови проще не напрямую (хотя современные методы позволяют и это), а по так называемой реакции розеткообразования с эритроцитами барана.
(Кстати, это единственный признак, по которому можно определить беременность до имплантации зародыша в стенку матки. Иначе говоря, узнать, было ли, собственно, зачатие, ведь потерю зародыша в возрасте нескольких дней сама женщина воспринимает как обычную менструацию. Но пока этот метод применяют только в рамках научных исследований. Клинический метод, знакомый большинству женщин, — определение в моче хорионического гонадотропина, или ХГ, — эффективен на более поздних сроках, когда зародыш имплантируется в стенку матки и между его оболочкой и стенкой матки установлен контакт.
Агрессия? Нет, равнодушие
 |
1 — околоплодные воды, 2 — амнион, 3 — капилляр плода, 4 — артериола матери. Клетки трофобласта (5) несут на своей поверхности так называемый антиген HLA-G — один из важнейших сигналов, который плод подает иммунной системе матери. Эти клетки попадают в толщу слизистой оболочки матки (6) и в кровяное русло (7), усиливая при этом иммунную реакцию. При благоприятном течении беременности обязательно наблюдается иммунный ответ матери: активизируются NK-клетки (8), Т-лимфоциты (9) и макрофаги (10) матери. В трофобласте идет слияние клеток — образуется синцитиотрофобласт (11). Макрофаги плода (12), в свою очередь, готовы к борьбе |
Как известно, иммунологическую индивидуальность человека определяет главный комплекс тканевой совместимости, или система лейкоцитарных антигенов (сокращенно ее называют HLA — human leucocyte antigens). При переливании крови, пересадке тканей донор предстает перед иммунной системой больного в виде множества антигенов, или, точнее. эпитопов — небольших характерных участков биомолекул, с которыми взаимодействуют антитела. Это такая же неотъемлемая часть нашей индивидуальности, как черты лица или отпечатки пальцев. Предполагалось, что эпитопы плода спрятаны от иммунной системы матери (примерно так, как ткани яичка у мужчин). Но все оказалось гораздо интереснее: чтобы беременность протекала нормально, антигены, которые плод получил от отца, ДОЛЖНЫ распознаваться иммунной системой матери!
Для исследования системы HLA, естественно, понадобились антитела к этим антигенам. Так вот, источником таких антител стала кровь беременных женщин, много рожавших: чем больше было детей у супружеской пары, тем выше содержание антител к HLA мужа. Получалось, что иммунный ответ все-таки возникает, и именно при нормальной беременности! И наоборот, если таких антител мало (например, в случае близкородственного брака, когда HLA мужа похожа на собственную HLA женщины), велика вероятность невынашивания, патологии беременности. Разумеется, тут свою долю проблем приносят и гены — возможность передать потомству две копии дефектного гена выше, если супруги связаны хотя бы отдаленным родством. Но основной причиной невынашивания приходится назвать, как это ни парадоксально, недостаточную чуждость плода.
Вот и выстроилась причинно-следственная цепочка: распознавание плода иммунной системой матери — размножение соответствующих клонов лимфоцитов — синтез цитокинов — нормальная плацента, нормальный обмен веществ между матерью и плодом, нормальное протекание беременности. И обратно: нет иммунной реакции у матери — нет регуляции развития плода — патологии, невынашивание.
Какие именно сочетания антигенов HLA отца и матери ведут к бесплодию, пока неясно, хотя гипотезы, конечно, есть, и некоторые из них подтверждены экспериментально. Кроме того, известно, что существуют особые белки, которые синтезируются только в эмбриональном периоде, — именно они отличают плод от пересаженного органа, сигнализируют иммунной системе матери: свои, мол. (Эти белки синтезируют и раковые опухоли, чтобы не быть уничтоженными.)
И агрессия тоже.
На этой схеме очень упрощенно изображены иммунные взаимодействия матери и ребенка в норме и при патологии беременности. По одной из последних теорий, если организмы матери и плода отличаются по так называемым HLA DQ и DR, NK-клетки взаимодействуют с антигенами HLA-G трофобласта (слева). После этого на поверхности NK-клеток появляются рецепторы, ингибирующие киллерную активность (KIR). NK-клетки становятся неактивными под воздействием антител к KIR. Клетки иммунной системы матери выделяют также цитокины, регулирующие рост трофобласта, и антитела, которые останавливают реакцию отторжения. При патологии (справа) взаимодействие NK-клеток с HLA-G нарушено, и киллер начинает свою работу. В отсутствие цитокинов нарушается развитие трофобласта. Другой причиной гибели плода может стать аутоиммунная реакция (антитела к фосфолипидам)
При повышенном уровне естественных клеток-киллеров в крови назначают терапию, механизм которой не совсем ясен. Женщине вводят внутривенно, через капельницу, так называемые естественные донорские иммуноглобулины — смесь белков, полученных из плазмы тысяч доноров. Что в точности происходит, пока не совсем понятно, но результаты обнадеживают: неспецифическая агрессия бывает отражена.
Но этого можно избежать. Если в сыворотке крови женщины присутствуют антитела к кардиолипину (это один из главных фосфолипидов), терапию начинают еще до зачатия. Малые дозы аспирина и гепарина корректируют коагуляционные свойства крови, и очень часто это приводит к хорошим результатам — беременность развивается нормально.
Естественные клетки-киллеры и их возможная связь с необъяснимым бесплодием, повторной неудачей имплантации эмбрионов ЭКО и повторным выкидышем — горячая, но спорная тема в мире фертильности.
Вот что вам нужно знать, чтобы вы могли принимать обоснованные решения относительно тестирования и лечения естественных клеток-киллеров.
Типы клеток NK
При обсуждении фертильности необходимо знать и понимать два вида естественных клеток-киллеров: периферические естественные клетки-киллеры и маточные естественные клетки-киллеры.
Периферийные натуральные клетки-киллеры
Маточные естественные клетки-убийцы
Естественные клетки-киллеры в матке функционируют по-другому.
Мы еще не до конца понимаем, какую роль играют естественные клетки-киллеры матки, но мы знаем, что они играют решающую роль в подготовке эндометрия для эмбриона. Они также, кажется, играют важную роль в развитии плаценты на ранних сроках беременности.
Противоречие
Некоторые эксперты по фертильности утверждают, что естественные клетки-киллеры матки — наиболее распространенные иммунные клетки в матке — объясняют, почему некоторые женщины не могут забеременеть, не могут сдать положительный тест на беременность после успешного переноса эмбрионов или многократно выкидыша. Эти эксперты говорят, что существуют тесты, которые могут показать, являются ли аномально высокие уровни естественных клеток-киллеров потенциальной проблемой, и иммунологические методы лечения, которые могут улучшить шансы живорожденных для этих расстроенных пар.
Тем не менее, есть другие эксперты по фертильности, которые говорят, что нет достаточных доказательств для обоснования этих тестов или предлагаемых методов лечения. Эти эксперты говорят, что наука, используемая для объяснения роли естественных клеток-киллеров в бесплодии, ошибочна и основана на устаревшем неправильном понимании их роли в размножении.
Те, кто проводит тестирование и лечение естественных клеток-киллеров, говорят, что неэтично отказывать в лечении женщинам и парам, которые изо всех сил пытались забеременеть, даже если доказательства этого лечения не особенно убедительны.
Те, кто против тестирования и лечения естественных клеток-киллеров, говорят, что неэтично заказывать инвазивные и дорогостоящие диагностические лаборатории и процедуры, когда они еще не доказали свою полезность. Они также говорят, что неправильно подвергать женщин иммунологической терапии, которая сопряжена с редкими, но потенциально серьезными рисками, когда польза от этих методов лечения неочевидна.
Ссылки на бесплодие / выкидыш
Какова возможная связь между естественными клетками-маточниками и наступлением (и поддержанием) беременности?
Быстрый, но правдивый ответ: мы пока не знаем (пока).
Многие эксперты по рождаемости теперь признают, что это неточно. Маточные естественные клетки-киллеры не атакуют эмбрион. Они также не ведут себя так же, как NK-клетки в кровотоке.
Естественные клетки-киллеры матки никогда не вступают в прямой контакт с клетками плода — они имеют только прямой доступ к клеткам плаценты.
Все это говорит о том, что естественные клетки-киллеры матки не могут быть причиной бесплодия.
NK-клетки матки абсолютно необходимы для развития здорового эндометрия и развития плаценты. Мы знаем, что NK-клетки матки являются первичными иммунными клетками, присутствующими в матке. Мы также знаем, что они составляют более 30 процентов клеток эндометрия, вырабатываемых во время лютеиновой фазы.
Является ли активность NK-клеток матки причиной бесплодия, недостаточности ЭКО и невынашивания беременности, неясно.
NK Cell Тестирование
Некоторые эксперты по фертильности считают, что аномально высокий уровень NK-клеток может указывать или быть причиной проблем с фертильностью. Тестирование естественных клеток-киллеров не является обычным тестом на фертильность и проводится не всеми клиниками фертильности. Те, кто заказывают тестирование, будут делать это только в случаях необъяснимого бесплодия, необъяснимого повторного выкидыша или повторной неудачи имплантации во время лечения ЭКО.
Существует два теста: периферические естественные клетки-киллеры и маточные естественные клетки-киллеры.
Периферическое тестирование NK-клеток — это анализ крови, целью которого является измерение процента и количества NK-клеток в кровотоке.
Тестирование маточных NK-клеток может проводиться только с помощью биопсии эндометрия. Это может быть сделано вместе с другими тестами, которые оправдывают биопсию эндометрия. Как и при тестировании периферических естественных клеток-киллеров, идея состоит в том, чтобы посмотреть на количество и процент присутствующих естественных клеток-киллеров матки.
Биопсия эндометрия включает в себя введение тонкого катетера через шейку матки и в матку. Зажим может быть использован для стабилизации или расширения шейки матки. После того, как катетер введен через шейку матки в несколько дюймов, ваш врач перемещает его, чтобы осторожно очистить стенку матки. Вот как собирается образец.
Процедура занимает от 10 до 15 минут и может вызвать спазмы. Рекомендуются обезболивающие препараты, отпускаемые без рецепта (например, ибупрофен). Вы можете столкнуться со споттингом. Существует редкий, но потенциальный риск заражения.
Независимо от того, тестирует ли ваш врач периферические или маточные NK-клетки, нет установленных аномально высоких уровней NK-клеток, что делает оценку результатов уникальной для лаборатории и опыта вашего врача.
Проблемы с NK Cell Testing
Тестирование NK-клеток является спорным в мире фертильности.
Во-вторых, количество естественных клеток-киллеров, присутствующих в организме, значительно варьируется в зависимости от множества факторов, в том числе:
- День цикла (во время менструального цикла)
- Время суток
- Недавнее или текущее заболевание
- Общий уровень стресса
- Упражнения
- Пол
- Возраст
Это делает оценку результатов еще сложнее.
В-третьих, даже среди тех, кто проводит тестирование на естественные клетки-киллеры, существует разногласие относительно того, могут ли анализы крови на естественные клетки-киллеры действительно что-то сказать о фертильности. Нет никакой известной связи между процентом или количеством периферических естественных клеток-киллеров и маточных естественных клеток-киллеров.
Наконец, тестирование естественных клеток-киллеров матки — считающееся лучшим индикатором проблем — требует инвазивной процедуры. Эндометриальная биопсия может быть сделана для других целей тестирования фертильности, более серьезных проблем фертильности. Но стоит ли рисковать только для тестирования естественных клеток-киллеров, когда сомнительно, является ли этот тест даже полезным, — вопрос спорный.
Возможные методы лечения
Внутривенные иммуноглобулины (IVIg)
Поскольку IVIg извлекается из донорства плазмы крови, и существует дефицит поставок, стоимость лечения может быть очень дорогой (пара тысяч долларов за инфузию).
У пациентов с низким риском побочные эффекты, как правило, незначительны и кратковременны: головная боль, лихорадка, озноб, усталость, тошнота, учащенное сердцебиение и изменения артериального давления. Есть некоторые чрезвычайно редкие, но потенциально серьезные риски, в том числе острая почечная недостаточность и риск угрожающих жизни тромбов.
Исследования о том, может ли IVIg улучшить показатели успеха для женщин с повторным выкидышем в анамнезе или повторной неудачей имплантации, были непоследовательными. В некоторых исследованиях было выявлено снижение частоты выкидышей и улучшение клинической беременности у тех, у кого в анамнезе была повторная недостаточность ЭКО. Другие исследования не показывают существенных преимуществ.
Intralipids
Интралипиды — это пищевая добавка для внутривенного введения, состоящая из соевых и яичных жиров, глицерина и воды. Обычно интралипиды используются для лечения пациентов с недоеданием, связанным с заболеванием.
Некоторые возможные побочные эффекты интралипидов включают головную боль, головокружение, усталость, тошноту и / или рвоту, а также потоотделение. Существует очень редкий (менее одного процента) риск возникновения потенциально опасной для жизни аллергической реакции.
По сравнению с IVIg, некоторые исследования показали, что интралипиды показали аналогичное улучшение частоты беременности в клинике ЭКО и снижение частоты выкидышей. Интралипиды также значительно дешевле, чем IVIg, и стоят несколько сотен долларов (за несколько инфузий до переноса эмбрионов и после положительного теста на беременность) вместо тысяч долларов, как IVIg.
Как и в случае внутривенного вливания, неясно, действительно ли интралипиды улучшают показатели успешности ЭКО и снижают ли выкидыш. Спорны ли они как-то влияют на активность естественных клеток-киллеров.
Некоторые исследования показывают выгоду, но многие из этих исследований имеют небольшие размеры. Другие исследования не обнаружили улучшения беременности.
Пероральный преднизолон
Преднизолон является кортикостероидом, используемым для лечения широкого спектра заболеваний. Некоторые примеры включают аллергические реакции, астму, артрит и другие воспалительные заболевания. Это было предложено как потенциальное лечение для невынашивания беременности и повторной неудачи имплантации ЭКО.
Пероральный преднизолон имеет относительно низкий риск при приеме в течение коротких периодов времени и значительно дешевле, чем интралипиды или инфузии IVIg. Некоторые общие побочные эффекты преднизолона включают увеличение аппетита, увеличение веса, раздражительность и развитие круглого, пухлого лица.
Одна из основных проблем с преднизолоном — его часто продолжают в течение нескольких недель после зачатия. Преднизолон считается лекарством категории D FDA. Исследования показали, что преднизолон увеличивает риск расщелины губы и может снизить массу тела при рождении у новорожденных. Не все потенциальные риски для будущего ребенка известны.
В некоторых исследованиях наблюдалось улучшение результатов с преднизолоном, в то время как в других исследованиях не было обнаружено никакой пользы.
Слово от Verywell
Каждое лечение бесплодия сопряжено с потенциальными рисками. Это верно для установленных методов лечения и тех, которые являются более новыми. Спор о естественных клетках-киллерах и их роли в фертильности, а также спор о том, действительно ли эти препараты действительно полезны, могут привести к путанице.
Комментарии пользователей
У меня тоже была зб на сроке 8,5. Тоже все анализы были в норме. Что только не сдала. Нашли только мутации и Лейден в их числе( говорят, тромбофилия, но все показатели коагулограммы и гемостаза в безопасность были идеальны. Думаю, тоже иммунный фактор. Не подскажите своего врача?
Спасибо большое! За вас я очень рада! Пусть дочка вас каждый день радует. Значит есть ещё врачи грамотные. А то я сейчас бегаю то к гематологу, то ищу по знакомым гинеколога.уже столько денег везде оставила.а анализы все хорошие, где то заставляют пернсдавать только у них. А какой именно иммуноглобулин вы капли? В планирование тоже он был? В клинике его ставили или дома сами? И сдавали иммунограмму какую то особенную. Извените за количество вопросов.
Да, тоже самое проходили, пришла туда с огромной папкой анализов, все прекрасные.Поэтому нам постоянно говорили, пробуйте еще раз, всё хорошо, просто так бывает, в следующий раз точно получится.
Мы сдавали в цире иммунограмму, кариотипы, цитокиновый профиль, аутоантитела,hla типирование. Ставили иммуноглобулин человека нормальный 50мл. Четыре дня курс по одной. Первый раз ставили перед овуляцией, чтоб защитить выход яицеклетки (у меня 1,5 месяца до этого чистка была после выкидыша), а потом в беременность в 5 недель и в 8 недель, прошли первый триместр и остальные два уже как обычная беременность, ничего не делали. Еще я тромбоАсс пила всю бер, чтоб тромбов в плаценте не было.
Ставила капельницы в клинике, у них есть на это лицензия (не все колоть могут как я поняла), препарат покупала отдельно и приносила туда, брала наш русский.
Привет! скажи пожалуйста, а полиморфизмы цитокинов и мутации сосудистого спазма ты тоже сдавала? и что то там обнаружилось или только иммунограмма прям показала?
Я сдавала аутоантитела, hla с мужем (но это в общем не обязательно), гемостаз, иммунограмма (исследование гуморального и клеточного иммунитета), цитокиновый профиль (молекулярно-генетическое исследование) и кариотип с абберациями с мужем, ну анализ крови расширенный и мазок на все зппп.
А в цитокиновом профиле что то нашли?
я помню, что плохой показатель не то 3, не то 4 строка, но на что влияет уже не помню. мне всё скорректировали иммуноглобулином и тромбоассом, на последнем я до сих пор.
Тоже сдала кучу анализов после 2-й ЗБ, из всего нашли мутации в крови, сейчас беременность на клексане.
Очень верю, что в этот раз все обойдётся .
Вам тоже желаю легкой беременности и родов ??
Спасибо, взаимно. Главное уметь сохранять позитивный настрой??
Охххх, как же тяжело) но я держусь ✊?
У меня 1 зб. Пока в проблемах увидели низкий ферритин и тонкий эндометрий. Не знаю стоит ли ещё идти к врачу по невынашиванию. Или это пролечить, а вдруг это не влияет(
По моему опыту, мне не помог ни один врач из обычных клиник. Посмотрите отзывы и клиники, которые работают именно с невынашиванием. Для них мы не проблема, а обычный клиент, они каждый день с такими сталкиваются и глаз у них намётан смотреть куда надо. Не расстраивайтесь. Один раз вообще не патология, у многих моих подруг и без лечения вторая б была уже нормальная. Мне не так повезло, мне без терапии никак
Я вот тему сурмам начала изучать. Но вслух дома произносить боюсь ? я знаю как тяжко. Первый триместр важный, а ты сама не своя от дурных мыслей. Я прям под аппаратом Узи готова была жить, лишь бы быть уверена что СБ есть ?. Слава Богу, что есть такие победы ? в то что вернули к нормальному течению б- это супер. Хвала вашему доктору!
Нам вообще Цир нравится, не самый комфортный прям центр, если сравнивать, но зато по нашим проблемам они заточены очень хорошо.=)а с головой ничего не сделать, опыт негативный дает своё, просто идем по этапам и ждем?
Есть вопросик. Каком и анализами отслеживаете б? Какие показатели смотрите?
Первый триместр мне было дико нервно и я каждую неделю сдавала хгч, чтоб смотреть динамику для моего спокойствия, что растет. А теперь только гемостаз мне важен (кауголограмма). Остальное всё как у всех, что по сроку говорят сдавать, то и делаем. Даже спортом разрешили заниматься. Первый триместр мне было оооч плохо, я была в лежку и всегда спала.от ИГ было ощущение как будто болеешь, горло першило, озноб. После недели 13 воспряла, теперь как человек, энергия есть. Кроме головных болей ничего не беспокоит.
Надя, спасибо за пост. Вселяет веру. Я после 3 замерших и тоже на 6-10 недели. Отсмотрели все (в субботу последний анализ как раз иммунограмма). Но у меня АФС. В этом цикле поставила три капельницы ИГ, в след цикле будем пробовать. Надежда на них (иг) у меня последняя ?
Понимаю, я уже посмотрела правила усыновления, потом сказала попробуем еще раз, если нет, то больше не буду насиловать организм (уже психоз прям был) и вот на ИГ первый раз прошли 1 триместр. Теперь отслеживаем кровь, чтоб тромбоза не было, таблеточку пью. Удачи! Всё получится!
Какой именно анализ крови вы сдавали?
Иммунограмма, hla типирование, кариотипы с абберациями, цитокиновый профиль, аутоантитела. По итогу все мои проблемы (киллеры и тромбоциты) выявила иммунограмма (исследование гуморального и клеточного иммунитет)
После выкидыша перед след зачатием сдавала только расширенный обычный анализ крови, там главное было чтоб нарос эндометрий после чистки
Я даже не слышала о таких анализах. А вам их сразу назначили или какие-то другие анализы были не в порядке и стали глубже копать
Мы сдавали больше года в платных клиниках всё подряд, то вот тут давайте попьем витамины, то тут таблетки, вот давайте пробуйте. Забеременнели и за день до кровотечения я сдавала анализов на 30 тысяч, всё отлично! А на следующий день полило. После этого отдали на генетику абортус и я начала искать клиники, которые именно специализируются на невынашивании. Пришла со своей папкой, вот мол все анализы супер, а выкидыш уже второй и нам назначили эти анализы. Это их основной список, который показывает это аутоимунка или генетика. Их там вот 5 штук, а до этого 150 анализов назначили ни о чём вообще, выброшенные деньги, а один по факту нужный (для меня иммунограмма) никто не назначил, только тут вот направили в цире