ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра акушерства и гинекология № 2
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:Хронический двухсторонний аднексит. Состояние после операции (операция 10.10.2004 – лапороскопия, сальпингоовариолизис)
Осложнения: Вторичное бесплодие трубного генеза (1 год)
Студент V курса 26 группы
2. Возраст: 32 года (10 октября 1972).
4. Профессия: следователь.
6. Домашний адрес:
7. Поступил в плановом порядке.
8. Кем направлена: городская больница УМВС
9. Дата поступления:19.11. 2004
Больная поступила в плановом порядке, предъявляла жалобы на невозможность забеременеть в течение года.
Анамнез настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)
Считает себя больной с 6.10.2003 года, когда утром остро возникла боль режущего характера внизу живота, повышение температуры до 38 0 С. К вечеру боль усилилась и стала иррадиировать в пупочную область.
6.11.2003 года в 22.00. была доставлена в ГБ № 3, в гинекологическое отделение, где был выставлен диагноз: Острый двухсторонний аднексит. Пельвиоперитонит.
7.11.2003 года в 6.00. поведено оперативное вмешательство: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости.
22.11.2003 года была выписана из стационара с видимыми улучшениями.
7.10.2004 года – обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие.
8.10.2004 года – на основании данных МСГ поставлен диагноз: Вторичное бесплодие трубного генеза.
10.10.2004 года проведена операция сальпингоовариолизис.
История жизни больного (Аnamnesis vitae)
Родилась и выросла в городских условиях, вторым ребёнком в семье.
Росла и развивалась здоровым ребенком, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.
В школу пошла с 7 лет (1979 год), учился хорошо.
Получила высшее юридическое образование.
С 1994 года работает следователем
Питается полноценно, регулярно.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Не замужем. Детей нет.
Привита по возрастам.
В детстве перенесла ветряную оспу; ОРВИ.
Болезнью Боткина не болела, контакта с больными за последние 45 дней не имела.
Туберкулез, венерические заболевания, малярию – отрицает.
Генетический анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнезповышенная чувствительность к пенициллину..
Вредные привычки – отрицает.
Травмы – нет. Перенесенные операции: нет.
Время появления первых месячных – 15 лет, установились в течение 2-х лет.
Тип и характер месячных: длительность – 4 дня, периодичность – 30 дней, количество теряемой крови – необильные, боли и другие осложнения — безболезненные.
Изменений месячных после начала половой жизни, абортов не было.
Дата последних месячных: 5-8.11.2004.
Половая жизнь с 20 лет.
Половая жизнь регулярная.
Болей и других неприятных ощущений во время полового акта не отмечает.
Как средство контрацепции использует презервативы.
Детородная функция:В анамнезе – две беременности, которые закончились искусственными абортами (1997, 1999 годы) в сроке 8 и 6 недель, без осложнений.
Выделение белей, без запаха, обычной консистенции, умеренное количество.
Объективное исследование больного (status objectivus)
Общее состояние больной: удовлетворительное.
Сон хороший, аппетит в норме.
Сознание: полное, ясное.
Положение в постели: активное.
Поведение: адекватное. Ориентируется в пространстве, времени.
Выражение лица — нормальное.
Рост 1м 65 см, вес – 60 кг, температура тела 36,6 о С
Осанка прямая, походка не изменена.
Конституциональный тип – нормостенический (эпигастральный угол 90 0 ).
Кожа: бледно-розовая, гладкая, эластичная, умеренно влажная, пигментация, сыпь отсутствуют.
Видимые слизистые– розовые, без патологического налета.
Ногти розовые, поверхность и края ровные, плотно прилегают к ногтевому ложу, ногтевые валики негиперемированны, безболезненные.
Волосы густые с ровными кончиками, растут равномерно.
Подкожная жировая клетчаткаумеренно развита, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен.
Пальпируются поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, единичные, размером до 3 мм (II степень), мягко-эластичной консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижные, безболезненные. Кожа над областью лимфатических узлов не изменена.
Мышечная система: степень развития нормальная. Тонус мышц достаточный. При движении и пальпации ригидности и болезненности мышц нет. Сила мышц достаточная.
Костная система: деформация, болезненность костей при пальпации не отмечаются. Искривлений позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) не выявлено.
Суставы: подвижность — активная; изменения конфигурации, деформации нет, движения в полном объеме.
Дыхание осуществляется через нос, отделяемого нет.
Миндалины за край небных дужек не выступают.
Форма грудной клетки — цилиндрическая, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.
Над- и подключичные ямки сглажены, симметричные с обеих сторон. Межрёберные промежутки умеренно выраженные.
Тип дыхания – смешанный. Ритм правильный, ЧД 16 в минуту.
Пальпаторно: грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание одинаково проводится во всех отделах легких.
Перкуторно: звук ясный легочной
При аускультации:дыхание везикулярное, хрипы и шум трения плевры не выслушивается.
Грудная клетка над областью сердца не изменена.
Визуально пульсация височных артерий не определяется, сонные артерии – пульсируют слабо, пульсация яремных вен отсутствует, венный пульс – отрицательный.
Сердечный толчок, верхушечный толчок; пульсации аорты, легочного ствола, печени, надчревная визуально не определяются.
При пальпации: верхушечный толчок локализован в V межреберье, на среднеключичной линии, умеренной резистентности и силы, высотой 0,5 см.
Сердечный толчок, кошачье мурлыканье, патологические пульсации не определяются.
Пульс ритмичный, 68 ударов/мин, среднего напряжения и наполнения.
АДd— 110/70 мм рт. ст. АДs– 110/70 мм. рт. ст.
Аускультативно: деятельность сердца ритмичная,тоны сердца приглушенные.
Слизистая оболочка полости ртарозовая, без патологического налета, дёсны не изменены.
Зубыв хорошем состоянии. Языкрозовый, влажный, чистый.
Живот плоский, симметричный, в акте дыхания участвует активно.
Видимой перистальтики не наблюдается.
Грыж, опухолей нет.
При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Симптомы: Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Глубокая пальпация живота без особенностей.
Прямая кишка: область анального отверстия не изменена.
Мезентериальные лимфоузлыне пальпируются
При перкуссии: тимпанический звук.
Нижний край печенипри пальпации острый, гладкий, эластичный, безболезненный, по краю реберной дуги.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы на воспаление желчного пузыря отрицательны.
Поджелудочная железане пальпируется. Болезненность в зоне Шоффара отсутствует.
Селезенкане пальпируется. Границы перкуторно: длинник 11 см,
поперечник 10 см
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При аускультацииобласти живота выслушивается слабая перистальтика.
Поясничная область не изменена.
Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон.
Мочеточниковые точки безболезненны.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.
Суточный диурез 1500 мл.
Наружные половые органы не изменены.
Область шеи не изменена.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага – отрицательные.
Состояние нервной системы:
Ориентируется в пространстве и времени.
Реакция на окружающих адекватная. Больная легко вступает в контакт
Отношение к болезни адекватное.
Бреда, галлюцинаций и других навязчивых состояний нет.
Сон не нарушен. Аппетит средний.
Гностические функции не нарушены.
Менингиальные симптомы отрицательные.
Вегетативная нервная система:
Дермографизм – красный, неразлитой.
Температура тела 36,6 0 С.
Вазомоторных, секреторных и трофических расстройств нет.
Молочные железы симметричные, мягкие, безболезненные при пальпации.
Наружные половые органы (большие и малые половые губы, клитор, выводные протоки бартолиновых желез) развиты правильно. Обволоснение лобка по женскому типу.
Осмотр в зеркалах: Влагалище обычной окраски, без видимых дефектов покровного эпителия. Влагалищная часть шейка матки цилиндрической формы, слизистая оболочка обычной окраски, без видимых дефектов покровного эпителия. Кондилом, эрозий и полипов не обнаружено. Выделение – бели, умеренное количество.
Бимануально:Шейка матки цилиндрической формы, обычных размеров. Тело матки обычных размеров, плотное подвижное безболезненное. Придатки матки без особенностей.
Предварительный диагноз и его обоснование
1. Жалоб больной на невозможность забеременеть в течение года;
2. Анамнеза заболевания:Считает себя больной с 6.10.2004 года, когда утром остро возникла боль режущего характера внизу живота, повышение температуры до 38 0 С. К вечеру боль усилилась и стала иррадиировать в пупочную область. 6.11.2004 года в 22.00. была доставлена в ГБ № 3, в гинекологическое отделение, где был выставлен диагноз: Острый двухсторонний аднексит. Пельвиоперитонит. 7.11.2004 года в 6.00. поведено оперативное вмешательство: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. 22.11.2004 года была выписана из стационара с видимыми улучшениями. 7.10.2004 года – обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие. 8.10.2004 года – на основании данных МСГ поставлен диагноз: Вторичное бесплодие трубного генеза. 10.10.2004 года проведена операция сальпингоовариолизис. 20.10. 2004 года – выписана из стационара.
3. Анамнеза жизни:не замужем, детей нет, половая жизнь регулярная, было два аборта (1997 и 1999 год) в сроке 8 и 6 недель, без осложнений;
4. Данных объективного обследования: Менструальная функция: Время появления первых месячных – 15 лет, установились в течение 2-х лет. Тип и характер месячных: длительность – 4 дня, периодичность – 30 дней, количество теряемой крови – необильные, боли и другие осложнения — безболезненные. Изменений месячных после начала половой жизни, абортов не было. Дата последних месячных: 5-8.11.2004. Половая функция: Половая жизнь с 20 лет. Не замужем. Половая жизнь регулярная. Болей и других неприятных ощущений во время полового акта не отмечает. Как средство контрацепции использует презервативы. Секреторная функция: Выделение белей, без запаха, обычной консистенции, умеренное количество.
можно поставить диагноз:
Основной: Хронический двухсторонний аднексит. Состояние после операции (операция 10.10.2004 – лапароскопия, сальпингоовариолизис)
Осложнения: Вторичное бесплодие трубного генеза.
1. Клинический анализ крови;
2. Анализ крови на Rw;
3. Анализ крови на сахар;
4. Анализ кала на яйца глистов;
5. Клинический анализ мочи;
Результаты дополнительных исследований
Клинический анализ крови:
Гемоглобин 117 г/л
Эритроциты 3,85*10 12 /л
Цветной показатель 0,82
Тромбоциты 320 *10 9 /л
Лейкоциты 4,8*10 9 /л
Базофилы 0%
Эозинофилы 2%
Анализ крови на Rw
Анализ крови на сахар:
натощак – 3,7 млмоль/л, после нагрузки – 4,67 млмоль/л
Вывод: содержание сахара в крови соответствует норме
Анализ кала на яйца глистов
Клинический анализ мочи:
количество — 50,0 мл
прозрачность — слизистая муть
удельный вес — 1009
эпителий плоский — мало. в п/з
лейкоциты — 5-6 п/з
Вывод: незначительная протеинурия
1. Жалоб больной на невозможность забеременеть в течение года;
2. Анамнеза заболевания:Считает себя больной с 6.10.2004 года, когда утром остро возникла боль режущего характера внизу живота, повышение температуры до 38 0 С. К вечеру боль усилилась и стала иррадиировать в пупочную область. 6.11.2004 года в 22.00. была доставлена в ГБ № 3, в гинекологическое отделение, где был выставлен диагноз: Острый двухсторонний аднексит. Пельвиоперитонит. 7.11.2004 года в 6.00. поведено оперативное вмешательство: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. 22.11.2004 года была выписана из стационара с видимыми улучшениями. 7.10.2004 года – обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие. 8.10.2004 года – на основании данных МСГ поставлен диагноз: Вторичное бесплодие трубного генеза. 10.10.2004 года проведена операция сальпингоовариолизис. 20.10. 2004 года – выписана из стационара.
3. Анамнеза жизни:не замужем, детей нет, половая жизнь регулярная, было два аборта (1997 и 1999 год) в сроке 8 и 6 недель, без осложнений;
4. Данных объективного обследования: Менструальная функция: Время появления первых месячных – 15 лет, установились в течение 2-х лет. Тип и характер месячных: длительность – 4 дня, периодичность – 30 дней, количество теряемой крови – необильные, боли и другие осложнения — безболезненные. Изменений месячных после начала половой жизни, абортов не было. Дата последних месячных: 5-8.11.2004. Половая функция: Половая жизнь с 20 лет. Не замужем. Половая жизнь регулярная. Болей и других неприятных ощущений во время полового акта не отмечает. Как средство контрацепции использует презервативы. Секреторная функция: Выделение белей, без запаха, обычной консистенции, умеренное количество.
5. Данных дополнительных методов исследования: МСГ от 8.11.2004 года непроходимость маточных труб.
можно поставить диагноз:
Основной: Хронический двухсторонний аднексит. Состояние после операции (операция 10.10.2004 – лапароскопия, сальпингоовариолизис)
Осложнения: Вторичное бесплодие трубного генеза.
Лечение данной больной
2. Гидротубация через день,
3. Гидрокортизон через день в течение 10 недель
4. Ферментативные препараты для профилактики образования спаек – Вобензим по 5 табл. 3 р/д.
5. Препараты магния как общеукрепляющее – Магне-В6по 1 табл. 3 р/д.
6. Электрофорез с гидрокортизоном на низ живота
Санаторно-курортное лечение в г. Саки.
Ведение дневников на протяжении курации больной
Динамика заболевания стабильная.
Общее состояние больного удовлетворительное. Аппетит хороший.
Больная жалуется на неприятные ощущения внизу живота после процедур.
Объективно: кожные покровы и видимы слизистые оболочки обычного цвета, чистые.
При сравнительной перкуссии в легких звук ясный легочной.
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.
При аускультации деятельность сердца ритмичная, сердца тоны приглушенные, без патологических шумов.
АД — 110/70, пульс — 68 в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Периферических отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное. Оправление в норме.
Получает лечение согласно листу назначения.
Динамика заболевания стабильная.
Общее состояние больного удовлетворительное. Аппетит хороший.
Больная жалуется на неприятные ощущения внизу живота после процедур.
Объективно: кожные покровы и видимы слизистые оболочки обычного цвета, чистые.
При сравнительной перкуссии в легких звук ясный легочной.
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.
При аускультации деятельность сердца ритмичная, сердца тоны приглушенные, без патологических шумов.
АД — 110/70, пульс — 68 в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Периферических отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное. Оправление в норме.
Получает лечение согласно листу назначения.
Прогноз относительно жизни и трудоспособности благоприятный.
Ф.И.О. ****кова Наталья ***овна
Возраст: 24 года
Семейное положение: вдова
Профессия: продавец, трудовой стаж: 3 года
Время поступления в клинику: 14 января 1997 года.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение.
Родилась в Литве 23 июня 1972 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась в торговой школе. После чего работала 3 года продавцом. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.
Детские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1992 году перенесла послеродовой эндометрит.
Не курит. Алкоголь не употребляет.
Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Отмечает аллергические реакции на лекарственные вещества: гемодез, антибиотики пенициллинового ряда.
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.
Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб.
Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.
Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью.
Имела 2 беременности. Первая в 1992 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 1996 года, закончилась медицинским абортом по социальным показаниям.
В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.
ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с середины декабря 1996 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа января). Наступившая менструация была обильная и длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 14 января утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику больницы им. Петра Великого с предварительным диагнозом: «Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность.» Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.
Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 45 кг.
Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст.
Дыхательная система: Тип дыхания — грудной. Форма грудной клетки — правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.
P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,3х10^12/л
Hb- 132 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 10х10^9/л
эозинофилы- 1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 66%
Лимфоцитов- 29%
Моноцитов- 3%
CОЭ- 3 мм/ч
Биохимический анализ крови.
Общ. белок 72 г/л
Альбумины 62
a1 3, a2 9, b 12, g 14
Калий 4,1 мкмоль/л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ. 12 мкмоль/л
Сахар 3,9 ммоль/л
Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Цитологическое исследование.
Цервикальный канал — типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки — типический плоский эпителий, кровь. Влагалище — преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%.
Исследование на гонококк.
Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10
лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20
флора Гр (-) флора Гр (-)
Гонококки не обнаружены.
Результаты инструментальных исследований:
УЗИ органов малого таза.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе.
Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла — метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита.
Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить.
Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.
При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка матки, значит, в диагноз нужно включить эктопию шейки матки.
Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эктопия шейки матки.
Реферат опубликован: 15/04/2005 (27009 прочтено)
Общая характеристика и симптомы гинекологических расстройств: вторичного бесплодия, синдрома поликистозных яичников, эктопии шейки матки. Факторы, провоцирующие развитие данных заболеваний, их диагностирование и принципы формирования схемы лечения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 18.12.2011 |
| Размер файла | 27,9 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Вторичное бесплодие ановуляторное. Синдром поликистозных яичников. Эктопия шейки матки
бесплодие гинекологический поликистозный яичник
4. Семейное положение-
5. Дата поступления в стационар-
· Нарушение менструальной функции — нарушение менструального цикла, боли во время месячных.
· отсутствие наступления беременности в течение последних 4 лет.
· наличие самопроизвольных прерываний беременности: в 2003 г.-на сроке 20 недель; в 2005 г. на сроке 7-8 недель; в 2007 году 2 раза на сроках 7-8 недель.
На момент курации
· Нарушение менструальной функции — нарушение менструального цикла, боли во время месячных.
· отсутствие наступления беременности в течение последних 4 лет.
· наличие самопроизвольных прерываний беременности: в 2003 г.-на сроке 20 недель; в 2005 г. на сроке 7-8 недель; в 2007 году 2 раза на сроках 7-8 недель.
1. Наследственность не отягощена.
В детстве росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Заболевания, перенесенные в детстве — краснуха.
Материальные и жилищные условия считает благополучными. Наличие хронических заболеваний, травм отрицает. Среди перенесенных операций — аппендэктомия в 2001 году.
2. Вредных привычек нет.
3. Аллергологический анамнез не отягощен.
4. Трансфузионный анамнез — гемотрансфузий не проводилось.
5. Гинекологический анамнез:
6. Менструальная функция — месячные с 14 лет, установились спустя год, по 4 дня, болезненные. Менструальный цикл изменился с 2008 года в связи с данным заболеванием ацикличен. Дата последних месячных — 1-4.11.11.
· Анамнез половой функции — начало половой жизни с 17 лет.
· Анамнез репродуктивной функции — Брак I. Общее число беременностей -4, самопроизвольных абортов -4, без осложнений. Бесплодие вторичное в течение 4 лет. Последняя беременность в 2007 году закончилась самопроизвольным абортом.
Общее объективное исследование по органам и системам:
Общее состояние: удовлетворительное
Температура тела: 36.7°С
Тип телосложения: нормостенический
АД: 110/70 мм рт ст
ИМТ= 20 — ожирения нет.
Кожные покровы
Кожные покровы телесного цвета умеренно влажные, тургор в норме. Эластичность кожи сохранена. Расчесов нет. Оволосение по женскому типу.
Состояние молочных желез: молочные железы округлой формы, симметричны, кожа над молочными железами не изменена, соски не изменены светло-коричневого цвета, выделений из сосков нет. При пальпации молочные железы с обеих сторон безболезненны, однородной консистенции, без патологических уплотнений.
Видимые слизистые оболочки
Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная.
Подкожная жировая клетчатка
Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Отеков нет.
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Лимфатические узлы
Лимфоузлы (подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные, подключичные, надключичные, подмышечные, кубитальные, паховые) — не увеличены, безболезненны, с кожей и между собой не спаяны. Кожа над лимфоузлами не изменена.
Исследование области шеи
Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Жалоб не предъявляет. Дыхание через нос свободное, патологических отделений из верхних дыхательных путей нет. Грудная клетка нормостенической формы, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание умеренной глубины, ритмичное, частота дыхательных движений в 19 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненна, патологических изменений не выявлено.
Границы лёгких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечнососудистая система
Система пищеварения и органы брюшной полости
При осмотре полости рта слизистые розового цвета.
Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая глотки розовая, миндалины не выступают из-за края небных дужек. Глотание свободное, безболезненное.
При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут, видимой пульсации, перистальтики нет. Живот в акте дыхания не участвует. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах живота. Тонус мышц брюшного пресса сохранен, симптомы раздражения брюшины отрицательные, расхождения прямых мышц живота не наблюдается, патологические образования не пальпируются.
При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, край закругленный, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.
Размеры печени по Курлову: 10 (0)*9*8 см.
При пальпации селезенка не определяется.
Частота мочеиспусканий нормальная 5-7 раз в сутки. Моча светло-желтая.
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.
При перкуссии с обеих сторон симптом поколачивания отрицательный.
Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.
Больная общительна, ориентирована во времени и пространстве. Память сохранена.
Патологических рефлексов нет.
Болевая и температурная чувствительность сохранены.
Зрение, слух, обоняние не изменены.
Нарушения вкуса нет.
Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненна, при глотании смещаема. Глазные симптомы отрицательные.
Вторичные половые признаки развиты правильно по женскому типу.
Данные гинекологического обследования:
Осмотр наружных половых органов. Оволосение по женскому типу. Строение наружных половых органов без особенностей. Слизистая нормальной физиологической окраски. Отверстие мочеиспускательного канала не изменено, большие железы преддверья не увеличены.
Осмотр шейки матки, влагалища в зеркалах. Эктопия шейка матки, шейка матки цилиндрической формы, чистая, не эрозирована, нормальной консистенции, слизистая шейки матки бледно розового цвета. Наружный зев сомкнут.
Слизистая влагалища розового цвета, скудные слизистые выделения.
Влагалищное исследование. Мышцы промежности и тазового дна в хорошем состоянии. Уретра не изменена. Большие вестибулярные железы не увеличены, безболезненны.
При бимануальном исследовании: тело матки расположено правильно, чувствительное при пальпации, безболезненное, плотное, гладкое, не увеличено, подвижно.
Придатки матки увеличены, плотные, болезненные, ограниченно подвижны. Своды, область параметрия без особенностей.
Ректальное исследование без особенностей.
Основное заболевание: Вторичное бесплодие ановуляторное. Синдром поликистозных яичников. Сопутствующее гинекологическое заболевание: эктопия шейки матки.
Дополнительные методы обследования и их результаты.
1. Общий анализ крови:
8,3*10 3 /мм 3 (норма 3,5-10,0)
4,73*10 3 /мм 3 (3,8-5,8)
208*10 3 /мкл (150-350)
8 мм/ч (2-15 мм. рт. ст.)
Заключение: общий анализ крови в норме.
2. Общий анализ мочи:
Эпителий — 1-2 в поле зрения
Лей. — 2-3 в поле зрения
Заключение: общий анализ мочи в норме.
3. Биохимический анализ крови
Заключение: биохимический анализ крови в норме.
Протромбиновый индекс — 88,2% (норма 70-110%)
Фибриноген 2,66 г.?л (1,75-4,0 г?л)
Заключение: показатели в пределах норм.
5. ИФА на наличие Ат к ВИЧ:
6. Кровь на RW — отрицательная.
7. Определение группы крови и резус фактора:
Группа крови I, Rh +
8. Мазок цервикальный:
Гонококк (-), грамотрицательная флора, лейкоциты 2-3 в поле зрения.
Эктопия шейки матки.
Клинический диагноз и его обоснование:
Основное заболевание: Вторичное бесплодие ановуляторное. Синдром поликистозных яичников.
Сопутствующее гинекологическое заболевание: эктопия шейки матки.
Дифференциальный диагноз СПКЯ от других причин гиперандрогении
1. Идиопатический гирсутизм
2. Неклассический вариант ВДКН
3. Гиперпролактинемический гипогонадизм
4. Первичный гипотиреоз
5. Вирилизирующие опухоли
6. Тотальный гиперкортицизм
Клиника д + кортизол
а — родственники-мужчины с ранним началом облысения (андрогенной алопеции) и / или с семейным типом избыточного оволосения по мужской линии;
б — дискриминационный порог выше 2-3 мкг/л (6,9-10,4 нМоль/л);
в — вирилизация наружных половых органов и гортани (клиторомегалия, ларингомегалия, барифония);
г — при визуализации надпочечников и яичников;
Дифференциальная диагностика СПКЯ и АГС
В норме или повышен
Проба с дексаметазоном
Снижение показателей на 75%
Снижение показателей на 25%
Степень выраженности гирсутизма
Невынашивание в 1-м треместре
Неустойчивый цикл с тенденцией к олигоменорее
Фолликулы различной стадии зрелости, объем до 6 см 3
Увеличены за счет стромы, фолликулы до 5-8 мм, подкапсулярно, объем >9 см 3
Этиология и патогенез.
Точные причины развития синдрома неизвестны, однако большое значение придается патологическому снижению инсулин-чувствительности периферических тканей, прежде всего жировой и мышечной ткани (развитию их инсулинорезистентности) при сохранении инсулин-чувствительности ткани яичников. Возможна также ситуация патологически повышенной инсулин-чувствительности ткани яичников при сохранении нормальной чувствительности к инсулину периферических тканей.
В первом случае, как следствие инсулинорезистентности организма, возникает компенсаторная гиперсекреция инсулина, приводящая к развитию гиперинсулинемии. А патологически повышенный уровень инсулина в крови приводит к гиперстимуляции яичников и повышению секреции яичниками андрогенов и эстрогенов и нарушению овуляции, поскольку яичники сохраняют нормальную чувствительность к инсулину.
Во втором случае уровень инсулина в крови нормален, однако реакция яичников на стимуляцию нормальным уровнем инсулина патологически повышена, что приводит к тому же самому результату — гиперсекреции яичниками андрогенов и эстрогенов и нарушению овуляции.
Патологическая инсулинорезистентность тканей, гиперинсулинемия и гиперсекреция инсулина при поликистозе яичников часто (но не всегда) бывают следствием ожирения или избыточной массы тела. Вместе с тем эти явления и сами могут приводить к ожирению, так как эффектами инсулина являются повышение аппетита, повышение отложения жира и уменьшение его мобилизации.
Rp: UTROGESTANI 0,1
S.по 1 капсуле утром и вечером с 16 по 25 день цикла.
4. Оперативное лечение:
Метросальпингография — маточные трубы проходимы.
Гистероскопия с биопсией и гистологическим исследованием.
Лапароскопия — обнаружение параовариальной кисты слева, произведена декаутеризация яичников, удаление параовариальной кисты слева.
Новых жалоб не предъявляет.
Сердце — тоны ясные, ритмичные. Легкие: дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Диурез без патологии.
Жалоб активно не предъявляет.
Сердце — тоны ясные, ритмичные. Легкие: дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Диурез без патологии.
Жалоб активно не предъявляет.
Сердце — тоны ясные, ритмичные. Легкие: дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Диурез без патологии.
Было проведено лечение: UTROGESTANI 0,1 по 1 капсуле утром и вечером с 16 по 25 день цикла. Оперативное лечение:
Метросальпингография — маточные трубы проходимы.
Гистероскопия с биопсией и гистологическим исследованием.
Лапароскопия — обнаружение параовариальной кисты слева, произведена декаутеризация яичников, удаление параовариальной кисты слева.
Послеоперационный период без осложнений. Продолжает терапию утрожестаном. Самочувствие удовлетворительное.
Прогноз: для жизни и здоровья относительно благоприятный.
Размещено на Allbest.ru
Факторы развития предраковых заболеваний шейки матки. Краткая характеристика фоновых заболеваний шейки матки: псевдоэрозия, эктропион, полип, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома. Особенности диагностики и лечения предраковых заболеваний шейки матки.
презентация [340,2 K], добавлен 30.09.2014
Изучение этиологии, симптомов и методов лечения ожирения. Причины частых рецидивов. Ожирение и репродуктивная система Гинекологическая эндокринология: синдромы, ассоциированные с ожирением. Клиническая картина и патогенез синдрома поликистозных яичников.
презентация [5,3 M], добавлен 23.11.2014
Истинная эрозия шейки матки как дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы). Этиология, патогенез и симптомы данного заболевания. Диагностика и лабораторные исследования эрозии шейки матки, методы и задачи ее лечения.
презентация [1,2 M], добавлен 13.05.2015
Актуальность ранней диагностики гинекологических заболеваний. Структура слизистой и физиология шейки матки. Фоновые и предраковые заболевания, причины дисплазии шейки матки. Характеристика кольпоскопии как метода диагностики, показания к её применению.
презентация [3,7 M], добавлен 31.03.2014
Анатомическое строение шейки матки. Группы доброкачественных заболеваний шейки матки (согласно классификации ВОЗ). Симптомы и диагностика данной группы патологии. Терапия эрозий и псевдоэрозий, лейкоплакии, полипов. Основные принципы профилактики.
презентация [709,1 K], добавлен 21.03.2016
Факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки. Признаки предраковых состояний. Основные методы диагностики, лечение и профилактика рака шейки матки. Связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.
презентация [377,5 K], добавлен 02.12.2012
Теоретические основы исследования гинекологических мазков. Роль массовых гинекологических осмотров для выявления дисплазий, раннего рака шейки матки. Характеристика неспецифических и специфических фолновых процессов влагалища, шейки матки и полости матки.
реферат [33,4 K], добавлен 27.01.2010
Понятие и стадии бесплодия, главные причины и предпосылки данного явления у женщин и мужчин, типы: относительное и абсолютное. Методы и подходы к исследованию бесплодия у обоих супругов. Синдром поликистозных яичников. Трубные и перитонеальные факторы.
презентация [1,0 M], добавлен 02.03.2015
Причины развития рака шейки матки. Возможность лечения заболевания на ранних стадиях, характеристика его клинических симптомов. Сбор анамнеза при диагностике. Особенности осмотра больных. Методы лечения рака шейки матки, основные способы его профилактики.
презентация [542,0 K], добавлен 17.12.2015
Этиология первичного поликистоза яичников. Патофизиология и патогенез, клиническая картина и диагностика. Хирургическое лечение поликистоза яичников. Техническое совершенствование методики операции. Прогноз и профилактика синдрома поликистозных яичников.
реферат [45,0 K], добавлен 01.09.2014