Иммунологическое бесплодие у мужчин и эко

Иммунологическое бесплодие партнеров – очень сложная в медицинском аспекте ситуация. Возникает оно в результате образования антител к сперматозоидам как у мужчины, так и у женщины.

В отличие от рассмотренной нами ранее истинной аллергической реакции на сперму, непереносимость спермы протекает абсолютно бессимптомно и выявляется при обследовании бесплодных пар. Мишенью поражения в этом случае являются именно сперматозоиды.
Нам следует рассмотреть ситуацию с партнерами отдельно.

Организм женщины реагирует на сперматозоиды партнера как на чужеродный фактор. Собственно, они таковыми и являются. Но природой предусмотрен барьер из слизистой оболочки влагалища для того, чтобы эту агрессию снизить. В случае, когда слизистые травмированы или воспалены, когда сперма часто попадает в желудочно-кишечный тракт, а также в результате различных иммунных нарушений в организме женщины, активность атаки на сперматозоиды может резко возрасти. В результате в слизи шейки матки вырабатываются антитела, способные изменять свойства сперматозоидов (структуру, подвижность), вызывать их агглютинацию (склеивание) и даже уничтожать их. Подтверждением диагноза является обнаружение антиспермальных антител в шеечной слизи или кровяном русле партнерши. Эта ситуация называется иммунологической несовместимостью партнеров. В ряде случаев выходом из нее является длительное — от 6 до 12 месяцев — исключение контакта партнерши со спермой, т.е. использование презерватива. Иммунная система женщины способна «забывать» о своей вражде к сперматозоидам, и зачатие может произойти естественным способом. Но надежда на такой исход маловероятна и совсем не гарантирована, можно потерять время и шансы на альтернативные варианты зачатия.

Мужское аутоиммунное бесплодие

Если иммунная агрессия на сперматозоиды исходит из собственного организма мужчины, возникает так называемое аутоиммунное бесплодие. Многие удивятся, если узнают, что и для мужчины его сперматозоиды являются «чужаками». Но, благодаря опять же защитному барьеру от кровяного русла, в организме соблюдается баланс, иначе — терпимое отношение иммунной системы к собственным сперматозоидам. В результате инфекций, воспаления, оперативных вмешательств в мочеполовой системе, а также при сбоях в иммунной системе, ведущих к развитию аутоиммунных заболеваний, появляются собственные, мужские антиспермальные антитела. Они бывают нескольких видов и атакуют сперматозоид на разных стадиях его жизненного цикла. В результате на выходе мы имеем в сперме дефективные, патологически измененные сперматозоиды, также меняется консистенция и свойства спермы в целом. Если даже зачатие с помощью такого сперматозоида состоится, существует риск вынашивания и развития плода.

ЭКО как последний шанс

Лечение и мужчин, и женщин от иммунного бесплодия включает устранение имеющихся инфекций и воспалительных заболеваний, а также схемы лечения, применяемые при аутоиммунных заболеваниях, т.е. направленные на снижение продукции антител и аутоантител.
Если все вышеуказанные усилия врачей и пациентов не дали желаемого результата — зачатия, то единственным шансом для пары становится ЭКО. В случае образования антиспермальных антител у женщины ЭКО исключает встречу сперматозоидов со слизью влагалища и шейки матки. Если причиной является аутоиммунное мужское бесплодие, применяются вспомогательные репродуктивные технологии, с помощью которых для оплодотворения яйцеклетки из спермы мужчины отбираются здоровые, жизнеспособные сперматозоиды (ИКСИ, искусственная инсеминация).

Давно известно, что примерно в сорока процентах случаев невозможность зачать ребенка в паре вызвана мужским бесплодием. Причин возникновения этой проблемы масса, но особое место в неполадках с репродуктивным здоровьем занимает иммунологическое бесплодие у мужчин.

Среди всех случаев мужского бесплодия, судя по отзывам медиков, иммунологическое составляет около 5-15 % всех случаев. Это заболевание выражается наличием в физиологических жидкостях организма (сыворотка крови, эякулят и т.п.) антиспермальных антител (АТ). Степень нарушения фертильности определяется видом АТ, их количеством, плотностью покрытия ими поверхности сперматозоидов. Влияние антиспермальных антител на репродуктивную функцию может проявляться:

нарушением процесса созревания и образования сперматозоидов, которое приводит к снижению их количества и жизнеспособности;
снижением подвижности сперматозоидов;
подавлением взаимодействия половых гамет (сперматозоида и яйцеклетки);
нарушением процесса имплантации эмбриона.

Бесплодие у мужчин. Причины

Довольно часто иммунологическое бесплодие у мужчин проявляет себя после травмы яичка, когда организм начинает вырабатывать антитела к их ткани. Дело в том, что в обычном состоянии иммунная система человека и ткань его яичек не соприкасаются. При травме же происходит соприкосновение этих двух систем, после чело иммунитет начинает воспринимать яички как чужеродные тела. Именно поэтому может начаться выработка антител к сперматозоидам. Такая форма бесплодия у мужчин может быть вызвана такими причинами как инфекции половых путей или операции на семявыносящих путях или яичках. В некоторых случаях выработка антиспермальных антител происходит из-за следующих анатомических нарушений:

варикоцеле
паховая грыжа
крипторхизм
нарушение проходимости семявыносящих путей
перекрут яичка

Лечение мужского иммунологического бесплодия

Если у пациента диагностировано бесплодие, то первым делом устанавливаются причины его возникновения и только потом назначается схема лечения. Первым этапом терапии обычно является устранение всех возможных катализаторов развития в половой системе аутоиммунного процесса. Для этого необходимо избавиться от урогенитальных инфекций и варикоцеле, по возможности восстановить проходимость семявыносящих путей, устранить производственные вредности. Однако, все эти усилия зачастую не позволяют победить мужское бесплодие. Судя по отзывам медиков, такие действия не обеспечивают исчезновение АТ, когда их продукция началась. Довольно часто приходится применять комплекс дополнительных лечебных мероприятий. Может понадобиться фармакотерапия (гормональная или системная энзимотерапия) или специальные отмывки со следующим за ними внутритрубным или внутриматочным введением. Одними из самых эффективных методов лечения мужского бесплодия считают иммуносупрессивную и эфферентную терапию, когда антитела выводятся из организма с помощью плазмофореза.

Мужское бесплодие и ВРТ (ЭКО, ИКСИ, ВМИ)

Экстракорпоральное оплодотворение с ИКСИ проводят при плохих показателях спермограммы. Эта процедура предполагает проведение в лабораторных условиях инъекции яйцеклетки специально отобранным сперматозоидом.

Бывает такое, что женщина и мужчина абсолютно здоровы, а беременность не наступает. Такие случаи врачи относят к необъяснимому бесплодию. То есть причина, конечно же, есть, но выявить ее возможно только в специализированном учреждении. Такое положение дел встречается примерно у 5-7% супружеских пар, обращающихся за квалифицированной помощью в Клинику МАМА.

Бывает такое, что женщина и мужчина абсолютно здоровы, а беременность не наступает. Такие случаи врачи относят к необъяснимому бесплодию. То есть причина, конечно же, есть, но выявить ее возможно только в специализированном учреждении. Такое положение дел встречается примерно у супружеских пар, обращающихся за квалифицированной помощью в Клинику МАМА.

Присутствие антиспермальных антител в организме женщины приводит к самопроизвольному аборту, токсикозу беременных, задержке в развитии плода.

В настоящее время исследование на наличие антител становится одним из основных при определении причин бесплодия.

Для зачатия, а так же на протяжении всей беременности, важно чтобы женский организм адекватно распознавал антигены плода. Важную роль в процессе распознавания чужеродного тела в организме женщины играют антигены гистосовместимости системы HLA. Во время нормально протекающей беременности иммунная система матери по отношению к плоду обеспечивается комплексом защитных механизмов, ведущую роль в котором играет главный комплекс гистосовместимости. Основной ролью этих защитных механизмов является поддержание генетической однородности организма.

В последнее время роль антигенов HLA в репродуктивной функции человека изучается наиболее подробно. У женщин, имеющих антитела к HLA-антигенам, чаще встречается бесплодие, невынашивание беременности, а у новорожденных нередко обнаруживаются аномалии развития. Наличие идентичных антигенов HLA у мужа и жены часто сопровождается самопроизвольными выкидышами и бесплодием, наличие 2 идентичных антигенов HLA часто приводит к повышенным рискам для плода.

Как развивается антиспермальный иммунитет у мужчин и женщин?

У мужчин половые клетки развиваются в яичках. С рождения и до наступления половой зрелости они находятся в зародышевом состоянии. Зрелые сперматозоиды появляются в мужском организме в период полового созревания, т. е. уже в иммунологически зрелом организме. При созревании сперматозоидов в половых клетках синтезируются уникальные молекулы, которые отсутствуют в других клетках организма и воспринимаются иммунной системой как иммунологически чужеродные для собственного организма.

Поэтому наиболее частой причиной образования антиспермальных антител в мужском организме являются заболевания, к которым относятся травма яичка, крипторхизм, варикоцеле (расширение вен семенного канатика), непроходимость семявыносящих путей, хроническая инфекция мочеполовой системы и заболевания, передаваемые половым путем.

Следует заметить, что при обследовании на наличие антиспермального иммунитета обязательно обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем и проведение бактериологического посева.

Механизм развития антиспермального иммунитета в женском организме не такой, как в мужском. Однако у женщин, так же как и мужчин, основную роль играют заболевания, передаваемые половым путем. Антиспермальные антитела как будто защищают женщину от наступления беременности, которая в данном случае представляет угрозу для ее жизни.

Залогом успешной коррекции репродуктивной функции является адекватная комплексная диагностическая программа, которая включает в себя обследование на наличие антиспермального иммунитета, причин его возникновения: инфекций, передаваемых половым путем, а также гормонального и генетического обследований.

По данным Европейской ассоциации урологов, доля иммунологических нарушений в структуре мужского бесплодия достигает 4,5%. Это неблагоприятная форма снижения фертильности. Она не поддается консервативному лечению. Беременность может быть достигнута только при помощи вспомогательных репродуктивных технологий.

Что такое иммунное бесплодие?

Сперматозоиды мужчины имеют не такой генотип, как у него самого. Половые клетки содержат разные наборы генов. Именно по этой причине у одной супружеской пары рождаются дети, имеющие разную внешность, характер, особенности функционирования организма. Если бы генотип половых клеток был таким же, как в соматических клетках, все дети рождались бы идентичными.

Так как сперматозоиды несут не такой генетический материал, какой присутствует в прочих клетках организма, с точки зрения иммунной системы они являются чужеродными агентами, которые подлежат уничтожению. На медицинском языке – имеют антигенные свойства. Впервые они были открыты ещё в 1954 году, когда Rumke Wilson описал два случая мужского бесплодия, обусловленного наличием в сперме антиспермальных антител.

Итак, сперматозоид, с точки зрения нашего иммунитета, подлежат уничтожению. Почему, в таком случае, все половые клетки не разрушаются? Это связано с тем, что кровоток яичек отделен от остальной системы кровоснабжения гематотестикулярным барьером. Он не пропускает антитела и не позволяет им уничтожать половые клетки. У большинства мужчин этот барьер функционирует нормально. Но у некоторых он повреждается. Чем хуже работает гематотестикулярный барьер, тем больше антител проникает в сперму, и тем больше сперматозоидов оказываются разрушенными, обездвиженными или неспособными оплодотворить яйцеклетку.

После того как сперматозоиды созревают, они приобретают способность к мимикрии. Не вдаваясь в подробности сложных механизмов этой способности, скажем лишь, что она позволяет половым клеткам избегать иммунного ответа. При неполноценном созревании спермиев и нарушении механизма мимикрии тоже развивается иммунологическое бесплодие.

Чаще всего гематотестикулярный барьер повреждается на уровне семявыносящих канальцев и сплетения. Основными причинами являются:

перенесенные операции на мошонке;
травмы;
острые воспалительные заболевания;
перекрут яичка и следующий за ним ишемический некроз;
любые другие повреждения, нарушающие анатомическую целостность органов мошонки.

Иногда основную роль в развитии иммунологического бесплодия у мужчин играет нарушение механизма мимикрии. Оно может быть обусловлено варикоцеле, крипторхизмом, воспалительными и эндокринными заболеваниями.

Как антиспермальные антитела действуют на половые клетки?

Первыми после разрушения гематотестикулярного барьера в сперме появляются иммуноглобулины класса А. Они синтезируются здесь же, в репродуктивном тракте, и в крови определяться не могут. Но через 2 недели эти антитела исчезают. За это время образуются иммуноглобулины класса G. Именно они играют основную роль в патогенезе иммунологического бесплодия.

По механизму воздействия на сперматозоиды IgG делятся на такие виды:

агглютинирующие – склеивают сперматозоиды;
иммобилизирующие – обездвиживают половые клетки;
цитотоксические – разрушают их.

Антитела повреждают не только половые клетки, но и канальцевый эпителий, который их вырабатывает. Поэтому со временем сперматозоидов в эякуляте становится меньше.

Диагностика

Для диагностики иммунологического бесплодия у мужчин применяют MAR-тест. Он может быть прямым и непрямым. Прямой предполагает определение антиспермальных антител в эякуляте мужчины, непрямой – в крови.

Непрямой тест не имеет практического смысла, поэтому не применяется в большинстве репродуктивных центров. Это связано с тем, что иммуноглобулины, циркулирующие в крови, никак не препятствуют оплодотворению. Они могут не проникать через гематотестикулярный барьер в больших количествах. Склеивают и разрушают сперматозоиды только те антитела, которые находятся в сперме. Именно их и нужно определять, чтобы понять, способен ли мужчина зачать ребенка самостоятельно, или ему требуются вспомогательные репродуктивные технологии.

Считается, что в крови антиспермальные антитела в норме не превышают показатель 10%. У большинства мужчин с бесплодием они выявляются в концентрации 15-22%. Несмотря на этот любопытный факт, он никак не используется на практике. По уровню IgG в крови не судят о фертильности мужчины и не принимают решений о тех или иных методах преодоления бесплодия. Это связано с тем, что повышенный уровень антител нередко обнаруживается у фертильных мужчин.

Поэтому диагностику проводят путем оценки уровня антиспермальных антител в эякуляте. В ходе исследования лаборант подсчитает, какой процент сперматозоидов несет на своей поверхности иммуноглобулины. Именно это число указывают в результатах исследования.

По мнению ВОЗ, об иммунном бесплодии говорит показатель MAR-теста 50% и более. Нормой считается не более 25%. Если же количество пораженных иммунной системой сперматозоидов больше, начинаются проблемы с фертильностью. Вероятность наступления беременности резко снижается. Большинство мужчин не могут зачать ребенка уже при уровне пораженных антителами сперматозоидов от 40%.

Лечение

Эффективных методов лечения нет. Поэтому пациентов с иммунологическим бесплодием сразу направляют на ЭКО. Процедура проводится с использованием ИКСИ. Эмбриолог выбирает лучшие сперматозоиды и вводит их внутрь женских яйцеклеток. Без ЭКО наступление беременности маловероятно.