Гормональный скрининг при бесплодии

Перед тем, как чего-нибудь пугаться, нужно сначала посмотреть – действительно ли оно такое страшное, а то — зачем зря стараться…

Актуальность проблемы диагностики и лечения бесплодного брака объясняется высокой частотой этой патологии среди супружеских пар репродуктивного возраста. Частота бесплодных браков, согласно данным зарубежных и отечественных авторов, составляет 8-17% и не имеет тенденции к снижению. Ежегодно в мире регистрируется 2-2,5 млн. новых случаев мужского и женского бесплодия. Бесплодный брак, значительно влияя на демографические показатели, приобретает не только медико-биологическое, но и социальное значение. Характер изменения демографических показателей ставит проблему бесплодного брака в ряд наиболее важных в современной медицине практически на всех территориях РФ.

Бесплодный брак – отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без каких либо методов контрацепции.

Снижение эффективности лечения бесплодия в РФ зависит от следующих факторов:

отсутствие у врачей, занимающихся проблемой бесплодного брака, достаточной информации о программах и современных методах лечения;
недостаточное количество квалифицированных специалистов;
отсутствия взаимодействия между врачами женских консультаций, центров планирования семьи и гинекологических стационаров, занимающихся лечением бесплодия – с одной стороны, и специалистами центров вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) – с другой.

Кроме того, важным параметром, влияющим на эффективность лечения бесплодия, является возраст женщины и длительность бесплодного брака.

Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования убедительно свидетельствуют о том, что репродуктивный возраст женщины ограничен. Так, если в популяции у женщин до 30 лет в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения спонтанная беременность наступает в 80% случаев; До 40 лет – в 25%, то после 40 лет — не более, чем в 10%

Группы риска в отношении возможного бесплодия при обращении женщин для обследования к гинекологу представляют собой пациентки:

старше 35;
при длительности бесплодия в этом и предыдущих браках более 5 лет;
с невынашиванием беременности; с нейроэндокринными нарушениями менструального цикла;
с инфекциями передающимися половым путем (ИППП), перенесенными до брака и в этом браке;
с генитальным эндометриозом;
после оперативных вмешательств на женских половых органах, особенно проведенных лапаротомическим доступом (удаление кист яичников, тубоовариальных воспалительных образований, пластика маточных труб, внематочная беременность, миомэктомия).

Представленные группы пациенток нуждаются в углубленном обследовании, даже если при обращении в лечебное учреждение женщина не ставит вопрос о лечении бесплодия (активное выявление потенциально бесплодных супружеских пар).

Проводя обследования и лечения бесплодной супружеской пары, следует учитывать следующие основные положения:

при соблюдении алгоритма диагностики бесплодия (ВОЗ, 1998), причину бесплодия следует устанавливать в течение 3-4 месяцев с момента обращения супружеской пары;
гинеколог и уролог-андролог работает в тесном контакте, проводя одновременное обследование обоих супругов постоянно сравнивая результаты обследования;
после уточнения диагноза длительность непрерывного лечения бесплодия до применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не должна превышать 1-1,5 лет.

В зависимости от причины бесплодия в браке, средняя частота наступления беременности при применении традиционных методов терапии (без использования ВРТ) составляет 30-35% (от 0-90% в зависимости от факторов бесплодного брака);

В случае неэффективности проводимой традиционной терапии в течение 1-1,5 лет, решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику ЭКО.

1. Алгоритм обследования женщин, состоящих в бесплодном брак:

Анамнез: сведения о количестве браков, характере бесплодия (первичное/вторичное), длительности бесплодия в количестве беременностей в браках, их исходах и осложнениях. Особенности менструальной функции, нарушения менструального цикла вероятные причины и длительность. Анализ предидущего обследования и лечения, применения противозачаточных средств и лекарственных препаратов, влияющих на фертильность. Экстрагенитальные заболевания и оперативные вмешательства, в т.ч. гинекологические; восполительные заболевания органов малого таза (ВЗОТ, этиологические факторы, особенности клинического течения, количество эпизодов. Особенности влияния факторов окружающей среды, профессиональных вредностей, вредные привычки (алкоголь, наркотики).

Клиническое обследование: определение индекса массы тела; наличие гирсутизма; степень развития молочных желез/галакторея; состоянии щитовидной железы, кожных покровов и слизистых; оценка общего состояния, гинекологический статус.

Инфекционный скрининг: ПЦР, посевы на хламидии, уреаплазму, микоплазму, гонорею, трихомонады, определение флоры влагалища и чувствительности её к антибиотикам, мазок на степень чистоты. Антитела в крови к хламидиям, микоплазме и уреоплазме.

TORCH-комплекс: определение антител IgG и IgM к краснухе, токсоплазмозу, вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусной инфекции.

Гормональный скрининг: определение уровня пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-ОП, ДЭАС, ТТГ, Т4-своб., АТ-ТГ и АТ-ПО (на второй – третий день цикла при регулярных менструациях и на любой день при нарушениях менструального цикла).

Ультразвуковое исследование: органов малого таза, молочных желез у женщин до 45 лет и при наличии показаний щитовидной железы.

Рентгенологические методы: краниограмма, КТ, МРТ, ГСГ (гистеросальпингография) или эхогистеросальпингография (ЭХО-ГСГ ультразвуковое исследование проходимости маточных труб), маммография (женщинам старше 45 лет).

Иммунологические методы: определения антител IgG и IgM, IgA цервикальной слизи, посткоитальный тест.

Эндоскопические методы обследования: лапароскопия и гистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием (или биопсия эндометрия) и гистологическим исследованием соскобов (биоптатов). В случае невыполнения всей программы обследования, диагноз бесплодия у женщины не может считаться уточненным и лечение начинать не рекомендуется, т.к. оно может стать заведомо безуспешным.

2. Алгоритм обследования мужчин, состоящих в бесплодном браке:

Анамнез: количество браков первичное/вторичное бесплодие; длительность бесплодия; предыдущие обследования и лечение по поводу бесплодия.; системные заболевания (сахарный диабет, нервные и психические заболевания и туберкулез); лекарственные и другие методы терапии, влияющие на фертильность; оперативные вмешательства на органах урогенитального тракта; инфекции передающиеся половым путем (ИППП); врожденная и приобретенная патология репродуктивной системы; сексуальная и эякуляторная дисфункция; экологические факторы, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики).

Клиническое обследование: измерение роста и веса; определение наличия признаков гипоандрогении; гинекомастии; андрологическое обследование гениталий; паховой области и предстательной железы.

Инфекционный скрининг: проводит уролог-андролог, забирает материал на исследование: ПЦР, посевы, антитела на хронические инфекции.

Другие лабораторные методы: исследования эякулята (развернутая спермограмма), МАR-тест, клинические анализы крови и мочи (по показаниям), анализ секрета простаты.

Ультразвуковое исследование: органов мошонки, простаты (трансректальное ультразвуковое исследование, ТРУЗИ).

Дополнительные методы исследования: определение уровней пролактина, ФСГ, тестостерона, термография мошонки; краниограмма и КТ (при подозрении на аденому гипофиза); тестикулярная биопсия (по показаниям).

В результате комлпексного обследования бесплодной супружеской пары установлено что женское бесплодие составляет 70-75%, мужское – 35-40%.

Сочетание женского и мужского бесплодия встречается у 30-35% супружеских пар.

3. Этапы терапии бесплодного брака в зависимости от фактов бесплодия:

Трубно-перитонеальный фактор:

Консервативному лечению в течение 6-12 месяцев подлежат пациентки после лапароскопической коррекции выявленной патологии: сальпингостомия, фимбриопластика, сальпингоовариолизис при I-II степени спаечного процесса по классификации Hulka. В случае отсутствия беременности, повторное оперативное лечение не показано и супружеская пара направляется в клинику ЭКО.

Пациентки с III—IV степенью спаечного процесса и пато гией маточных труб, после уточнения диагноза сразу направляютс клинику ЭКО.

Генитальный эндометриоз:

После лапароскопического удаления очагов эндометриоза, эндометриоидных кист яичников и сальпингоовариолизиса (в случае наличия спаечного процесса в малом тазу) в течение 3-6 циклов в зависимости от стадии эндометриоза проводится терапия агонистами гонадотропин-релизинг-гормона, данолом, неместраном, эстроген-гестагенными препаратами.

В случае отсутствия беременности в течение 12 месяцев по завершения комплексной терапии, решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику ЭКО.

Пациентки с генитальным эндометриозом при III-IV степени спаечного процесса с нарушением проходимости маточных направляются в клинику ЭКО на фоне проводимой медикаментозной терапии или сразу после ее окончания.

Миома матки и доброкачественные кисты яичников:

Лапароскопическаялапаротомическая миомэктомия (с/без подготовки агонистами РГ), при необходимости – стимуляция овуляции. Наблюдение не более 1-1,5 лет, и в случае отсутствия беременности лечение методом ЭКО.

После удаления кист яичников, при отсутствии патологии маточных труб, наблюдение и стимуляция овуляции по показаниям не более 1-1,5 лет.

Мужской и иммунный факторы бесплодия:

В зависимости от показателей спермограммы и результатов обследования мужа, возможно проведение инсеминации спермой мужа или донора в течение 3-6 циклов. При неэффективной терапии показано ЭКО, нередко с проведением процедуры ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида).

При сочетанном женском и мужском бесплодии, учитывая ранее проводимое длительное и безуспешное лечение, а также возраст пациентки (старше 35 лет), сразу после уточнения факторов бесплодия показано проведение ЭКО.

Эндокринные формы бесплодия:

При отсутствии патологии маточных труб и спаечного процесса в малом тазу, учитывая характер гормональных нарушений (классификация ановуляции ВОЗ, 1998 год), показана терапия аДа (бромэргокриптин), стимуляция овуляции по стандартным протоколам в течение 1-1,5 лет. В случае отсутствия адекватного стимулирующего эффекта в течение 3-6 циклов и подозрение на снижение фолликулярного запаса яичников пациентка направляется в клинику ЭКО.

При сочетании эндокринных форм бесплодия с трубно-перитонеальным (непроходимость труб) фактором, вопрос о терапии решается в зависимости от характера органической патологии.

В клинику ЭКО без обследования по предложенным алгоритмам, рекомендуется направлять супружеские пары:

после хирургического удаления обеих маточных труб;
при нарушениях проходимости маточных труб по данным ГСГ;
при синдроме резистентных или истощенных яичников (СРЯ, СИЯ);
при мужском и иммунном факторах бесплодия;
пациенток старше 35 лет, независимо от выявленной патологии;
при длительности бесплодного брака более 5 лет и неэффективной ранее проводимой терапии;
при настоятельном желании пациентки лечиться методами ВРТ.

В этих случаях, гинеколог назначает следующее предварительное обследование, необходимое для первичной консультации в клинике ЭКО.

Женщины:

инфекционный скрининг (см. алгоритм обследования женщины);
мазок на онкоцитологию;
TORCH-комплекс (см. алгоритм обследования женщины);
гормональный скрининг: пролактин, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, ДЭАС (дегидроэпиандростерон-сульфат), 17-ОП (оксипрогестерон), ТТГ (тиреотропный рилизинг гормон), Т4своб., АТ-ТГ (антитела к тиреоглобулину), АТ-ПО (антитела к пероксидазе) на 2-3 день менструального цикла при регулярном ритме или на любой день – при нарушениях менструального цикла, прогестерон на 21—23 день менструального цикла;
УЗИ органов малого таза;
УЗИ молочных желез или маммография (в зависимости от возраста пациентки);
Эхо-ГСГ (ультразвуковое исследования проходимости маточных труб) или ГСГ;
кровь на ВИЧ, реакцию Вассермана, гепатит В и С;
группа крови и резус фактор.

Мужчины:

кровь на ВИЧ, реакцию Вассермана, гепатит В и С;
группа крови и резус фактор;
спермограмма.

Супружеская пара предупреждается о возможном дополнительном обследовании после консультации специалиста клиники ЭКО, которое может быть проведено по месту жительства или в клинике.

Смотрите краткую схему обследования: Ссылка.

Стоимость раздельно Стоимость в комплексе Выбрать Перейти в корзину

Составление гормонального профиля для женщин относится к комплексным исследованиям, которые применяются при диагностике патологических состояний. Такие анализы необходимы не только при нарушениях, касающихся половой сферы, например, при диагностике бесплодия, но также и при диагностике нарушений, связанных с эндокринными и рядом иных системных заболеваний.

Проведение анализа позволяет выявить:

уровень фолликулостимулирующего гормона, регулирующего работу половых желез, в частности, он влияет на созревание яйцеклеток и синтез эстрогенов;

показатели лютеинизирующего гормона, который у женщин активизирует синтез прогестерона и эстрогена, а также является стимулятором овуляции;

количество гормона пролактина, необходимого женскому организму для нормального протекания родов и во время кормления грудью;

показатели эстрадиола – гормона, который вырабатывается в яичниках и влияет на формирование и функционирование половой системы, в частности, на менструальный цикл и беременность.

Анализ крови с целью составления гормонального комплекса у женщин может назначаться в ряде случаев. Так, он необходим в процессе диагностирования бесплодия, при невынашивании беременности, в случаях нарушения менструального цикла. Также анализы на гормональный профиль назначаются при избыточном весе, гирсутизме (появлении волос на теле по мужскому типу).

Для анализа производится забор венозной крови. Сдавать кровь необходимо утром натощак, последний прием пищи должен быть не ранее чем за 8 часов до анализа, в остальное время допускается только чистая негазированная вода. Также за сутки до исследования нужно отказаться от жирной пищи, алкоголя, курения.

В бланке с результатами анализа будут представлены как выявленные значения, так и показатели нормы, при этом результаты зависят от фазы цикла, в которую сдавалась кровь, поэтому их расшифровкой должен заниматься исключительно врач.

Одним из видов комплексного исследования состояния женского здоровья является определение гормонального профиля. Оно необходимо для качественной диагностики патологических состояний и лечения бесплодия. Гормональный статус женщины является маркером нарушений в работе органов репродуктивной и эндокринной систем.

Показания к сдаче анализа крови на гормональный статус

Сдать кровь на исследование гормонального статуса назначается женщинам для диагностики причин сбоев менструального цикла, при привычном невынашивании беременности и бесплодии. Также его стоит пройти тем женщинам, у кого наблюдается гирсутизм – оволосение тела по мужскому типу, а также избыточная масса тела.

Прохождение анализа на женский гормональный статус позволяет определить:

уровень лютеинизирующего гормона, который отвечает за стимуляцию овуляции яйцеклетки и синтез эстрогена и прогестерона;
концентрацию в крови фолликулостимулирующего гормона – он необходим для нормальной работы половых желез и своевременного созревания яйцеклеток;
показатели пролактина – это гормон требуется организму женщины для поддержания нормального уровня лактации и нормального протекания родового процесса;
уровень эстрадиола – женского гормона, который синтезируется в яичниках и влияет на менструальный цикл и нормальное течение беременности.

Для анализа необходимо сдать образец венозной крови – она сдается исключительно утром и натощак. Перед тестом разрешается пить 1-2 стакана воды без газа. Не рекомендуется за сутки до анализа употреблять жирную пищу, алкогольные напитки, а также курить.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К АНАЛИЗАМ КРОВИ

Для большинства исследований кровь рекомендуется сдавать утром натощак, это особенно важно, если проводится динамическое наблюдение за определенным показателем. Прием пищи может непосредственно влиять как на концентрацию исследуемых показателей, так и на физические свойства образца (повышенная мутность – липемия – после приема жирной пищи). В случае необходимости можно сдать кровь в течение дня после 2-4-часового голодания. Рекомендуется незадолго до взятия крови выпить 1-2 стакана негазированной воды, это поможет набрать необходимый для исследования объем крови, уменьшит вязкость крови и снизит вероятность образования сгустков в пробирке. Необходимо исключить физическое и эмоциональное перенапряжение, курение за 30 минут до исследования. Кровь для исследования берется из вены. Женщинам в репродуктивном возрасте при сохраненном менструальном цикле (28 дней) исследования проводят на 3-5-й день цикла, если лечащий врач не назначил иначе.