Гипоталамический синдром — совокупность не взаимосвязанных клинических признаков, обусловленных поражением гипоталамо-гипофизарной области головного мозга. Гипоталамус представляет собой важный орган, участвующий в формировании поведенческих реакций, регулирующий нейроэндокринную деятельность мозга и поддерживающий гомеостаз организма на оптимальном уровне. Этот вегетативный центр иннервирует все внутренние органы человека. Гипоталамус обеспечивает адаптацию организма к изменяющимся условиям внешней среды, процессы питания, терморегуляции, размножения и становления личностью. Дисфункция гипоталамуса приводит к гормональным и метаболическим расстройствам, вегетативным пароксизмам.
Диагностикой и лечением патологии занимаются эндокринологи, хирурги, гинекологи, неврологи, офтальмологи. Определенные трудности при постановке диагноза легко объясняются многообразием клинических форм. Диагноз ставят с учетом данных гормонального исследования крови, энцефалографии, томографии головного мозга, ультразвукового исследования желез внутренней секреции. Лечение заболевания — этиотропное и симптоматическое. Больным назначают гормональную терапию, диетотерапию, физиотерапию.
Особенности гипоталамического синдрома, с которыми связаны проблемы современной медицины:
- Подростковый возраст больных,
- Быстрый прогресс патологии,
- Нейроэндокринные расстройства,
- Обширное воздействие на различные органы и системы организма,
- Разнообразная клиническая симптоматика.
Гипоталамический синдром в большинстве случаев встречается у молодых девушек и женщин преимущественно 15 — 35 лет. Мужчины болеют этим недугом гораздо реже.
Классификация
Этиологическая классификация синдрома:
- Первичный тип — следствие нейроинфекции или черепно-мозговая травма,
- Вторичный тип развивается при алиментарном ожирении,
- Смешанный тип.
Формы болезни по клинической симптоматике:
- Вегетативно-сосудистая форма считается самой распространенной и отличается признаками поражения вегетативного отдела нервной системы и изменения тонуса сосудов: гиперсаливацией, тахикардией, перепадами давления, приливами жара, нарушением дыхания;
- Форма с нарушением терморегуляции характеризуется резкими подъемами температуры тела, ознобом, гипергидрозом, приступами голода и жажды;
- Диэнцефальная эпилепсия возникает беспричинно и сопровождается тревогой, страхом, паникой, диареей, потливостью, бессонницей, болью в эпигастрии, кардиалгией, тремором конечностей, учащенным сердцебиением, эпиприступами;
- Нейротрофическая форма — увеличение или уменьшение массы тела, отечность, головная боль, зудящие высыпания на коже;
- Нервно-мышечная форма проявляется слабостью мышц, физической астенией, онемением конечностей, приступами боли в руках и ногах, апатией;
- Психопатологическая форма характеризуется резкой сменой настроения, безразличием к происходящим событиям, агрессивностью, беспричинным беспокойством, шумом в ушах, галлюцинозом;
- Психосоматическая форма — невозможность заснуть ночью, сонливость в дневное время, разбитость, вялость;
- Нейроэндокринная форма проявляется метаболическими расстройствами, снижением либидо, ожирением.
Степени тяжести синдрома:
- Легкая – пациент чувствует себя удовлетворительно, проводится консервативное лечение эндокринопатий;
- Средняя — тяжелое состояние больных, комплексные и сложные терапевтические мероприятия;
- Тяжелая — больным необходимо хирургическое вмешательство.
Характер развития патологии:
- Прогрессирующий – усиление симптоматики, тяжелое состояние больных;
- Стабильный — состояние больных не изменяется;
- Регрессирующий — снижение степени выраженности симптомов, улучшение состояния больных;
- Рецидивирующий — возобновление симптоматики и ухудшение состояния больных после проведения терапевтических мероприятий.
Этиология
Причины гипоталамического синдрома:
Опухоли головного мозга, сдавливающие гипоталамус и нарушающие его функции;- Травматическое повреждение головного мозга с непосредственным воздействием на гипоталамус;
- Нейроинтоксикация организма, обусловленная употреблением наркотиков, алкоголя, воздействием токсических веществ, производственных вредностей;
- Деструктивно-дегенеративные заболевания позвоночника;
- Инфекционные заболевания нервной системы вирусной или бактериальной этиологии;
- Стрессовые и конфликтные ситуации;
- Гормональный сбой при беременности;
- Повышенное давление на гипоталамус ввиду избытка жидкости в черепной коробке;
- Генетическая предрасположенность;
- Гипоксии мозга вследствие удушения, утопления.
У детей причинами синдрома нередко становятся: родовая травма, внутриутробное инфицирование, недостаточность гематоэнцефалического барьера, гипоксия плода.
Факторы, провоцирующие возникновение пароксизмов:
- Резкая смена погоды,
- Всплеск эмоций,
- Менструации,
- Физическое напряжение,
- Острая боль.
Симптоматика
Разнообразие клинических симптомов гипоталамического синдрома обусловлено множеством функций, которые выполняет этот высший регулирующий орган вегетативной нервной системы.
Гипоталамус обеспечивает нейрогуморальную регуляцию основных функций организма, поддерживает метаболизм на оптимальном уровне, тонус сосудов и работу внутренних органов, регулирует процессы теплопродукции и теплоотдачи, уровень артериального давления, водно-солевой баланс, алиментарное и сексуальное поведение, координирует психическую деятельность и физиологические реакции.
Симптомы гипоталамического синдрома проявляются сразу же после повреждения данного органа или спустя несколько месяцев и даже лет. Клиническая картина патологии многообразна и полиморфна. Вооружившись многочисленными и разнообразными симптомами и признаками, указывающими на гипоталамический синдром, можно диагностировать ту или иную форму данной патологии.
- Вегетативные расстройства возникают при дисфункции внутренних органов и систем, обусловленной нарушением их нервной регуляции.Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия, скачки артериального давления со склонностью к гипертензии, дискомфорт и колющая боль в сердце, лабильность пульса. Со стороны органов дыхания – учащенное дыхание, чувство нехватки воздуха, головокружение, одышка, неудовлетворенность вдохом. Со стороны ЖКТ — тошнота и рвота, ощущение кома в горле, спазматические и ноющие боли внизу живота, чередование отвращения к еде и чрезмерной прожорливости, изменение массы тела в меньшую или большую сторону, частые позывы к дефекации, повышенное газообразование, неустойчивый стул с преобладанием диареи. К общим вегетативным нарушениям относятся: мышечные спазмы, онемение конечностей, гипергидроз ладоней и подошв, повышенная утомляемость, гиперрефлексия, аномальная реакция кожных покровов, острая реакция на перемену погоды, психофизическое истощение.
Признаки эндокринных нарушений – несахарный диабет, акромегалия, гипер- или гипотиреоз, нарушение эректильной и эякуляторной функции у мужчин, аноргазмия у женщин, снижение либидо, появление на коже живота и бедер ярких сине-багровых полос.- Трофические расстройства — дистрофические изменения в костях и мышцах, сухость и шелушение кожи, изъязвления слизистой оболочки внутренних органов, аллергическая сыпь на коже.
- Обменные дисфункции – нарушение обмена белков, углеводов, жиров, минералов, булимия, анорексия, жажда, характерный резкий запах пота, выпадение волос или гипертрихоз, изменение параметров в анализах крови.
- Нарушение терморегуляции – непереносимость сквозняков, ношение одежды не по погоде, длительный субфебрилитет с периодическим подъемом температуры тела до высоких цифр. Эта форма обычно развивается у подростков, характеризуется отсутствием признаков воспаления в организме и развивается после психоэмоционального перенапряжения или стресса.
В отдельную форму выделяют гипоталамический синдром пубертатного периода. Он развивается у подростков 12-15 лет и проявляется лишним весом, общим недомоганием, ранним появлением вторичных половых признаков, неутолимым голодом, понижением работоспособности, депрессивным психозом, появлением растяжек на коже. Больные подростки растут и развиваются быстрее своих ровесников, у них появляются участки гиперкератоза в местах соприкосновения одежды с кожей. У девушек нарушается менструальный цикл. Жир у них откладывается на груди, ягодицах, лобке, шее. Мальчики приобретают женские черты, на их лице долго не растут волосы.
Причиной юношеского синдрома является гормональный сбой, возникающий в период полового созревания у всех детей. Группу риска составляют:
- Подростки, которые рано начинают заниматься сексом,
- Девушки, рано забеременевшие и сделавшие несколько абортов,
- Дети с ожирением,
- Подростки, принимающие анаболики,
- Дети-наркоманы.
Гипоталамические кризы
Гипоталамические кризы — приступы или пароксизмы, которые возникают внезапно и неожиданно, чаще в вечернее или ночное время.
Такие кризы продолжаются от 15 минут до 3 часов. После них долгое время остается слабость и разбитость.
Осложнения
- Поликистоз яичников,
- Гинекомастия,
- Дисменорея,
- Дистрофия миокарда,
- Поздний гестоз беременных,
- Артериальная гипертензия,
- Сахарный диабет.
Диагностика
Диагностика гипоталамического синдрома представляет определенные трудности для врачей-клиницистов. Всех больных осматривают на наличие внешних признаков расстройства, выясняют возможные причины формирования болезни, время появления тех или иных симптомов.
При постановке диагноза необходимо учитывать анамнестические данные, жалобы, физикальные данные и результаты специфических тестов.
- Для определения сахарной кривой глюкозу крови измеряют натощак, а затем с нагрузкой 100 г сахара. Возможны следующие варианты патологии: гипергликемия, гипогликемия, двугорбовая кривая с чередованием спадов и подъемов, торпидная кривая — резкий подъем глюкозы в определенной точке.
- Измерение температуры тела в трех точках.
- ЭЭГ отображает изменения глубинных структур мозга и оценивает их активность.
- МРТ головного мозга позволяет обнаружить опухоль, последствия ЧМТ, сосудистые патологии.
- Исследование крови на гемограмму, биохимические показатели и гормоны проводится всем больным с подозрением на гипоталамический синдром.
- Вспомогательные методы — УЗИ, КТ и МРТ надпочечников, щитовидной железы, печени.
Лечение
Лечение заболевания требует от пациентов терпения, сил и упорства, а от врачей — наилучшей терапевтической методики из всех существующих. Больным рекомендуют соблюдать диету: питаться часто, дробно, до 5 раз в день, постепенно понижая калорийность продуктов и готовых блюд. Медикаментозная терапия включает использование лекарств, улучшающих мозговое кровообращение, диуретиков, витаминов, гормональных и противосудорожных средств. Адекватное и своевременное лечение делает прогноз заболевания благоприятным. Синдром в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, за исключением запущенных форм.
Диагностикой и лечением патологии занимаются специалисты в области эндокринологии, неврологии и гинекологии. Они подбирают схему лечения индивидуально каждому больному.
Немедикаментозное лечение заключается в проведении рефлексотерапии, физиопроцедур, лечебной гимнастики. Больным необходимо нормализовать режим труда и отдыха, соблюдать диету, худеть, принимать теплые и углекислые ванны, посещать курорты с морским или горным климатом.
Хирургическое вмешательство показано больным, у которых причинами гипоталамического синдрома являются новообразования в головном мозге или сгустки крови, образовавшиеся в результате ЧМТ.
Рецепты народной медицины, применяемые для лечения патологии:
- Отвар корня лопуха уменьшает чувство голода,
- Отвар листьев черники оказывает легкое гипогликемическое действие,
- Отвар шиповника, боярышника, укропа нормализует артериальное давление.
Профилактика
Профилактические мероприятия, позволяющие предупредить развитие гипоталамического синдрома:
- Борьба с курением,
- Отказ от алкоголя,
- Питание, обогащенное витаминами и микроэлементами,
- Своевременное лечение инфекционных заболеваний,
- Профилактический прием успокоительных лекарств,
- Исключение провоцирующих факторов,
- Регулярное выполнение умеренных физических упражнений,
- Ограничение эмоциональных стрессов,
- Оптимальный режим труда и отдыха,
- Полноценный сон,
- Нормализация психоэмоционального состояния.
Своевременное обращение за медицинской помощью улучшает прогноз патологии и возвращает больных к полноценной жизни. В противном случае у них формируются осложнения, приводящие к потере трудоспособности и инвалидности II или III группы.
Гипоталамический синдром – серьезное и сложное заболевание, для которого своевременность и правильность диагностики и лечения играют чрезвычайно важную роль. В случае запоздалой диагностики и неграмотной терапии развиваются опасные для жизни осложнения: артериальная гипертензия, сахарный диабет и миокардиодистрофия.
Видео: лекция о гипоталамическом синдроме
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Н. В. Артымук
Известно, что 25 % женщин с нарушениями репродуктивной функции страдают гипоталамическим синдромом (ГС). В свою очередь, у 25-72 % женщин с этим заболеванием встречается бесплодие. Основной причиной нарушения репродуктивной функции у пациенток с ГС являются нейроэндокринные расстройства, приводящие к хронической ановуляции.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Н. В. Артымук
ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ |
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра акушерства и гинекологии № 2
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ АНОВУЛЯТОРНОГО БЕСПЛОДИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Известно, что 25 % женщин с нарушениями репродуктивной функции страдают гипота-ламическим синдромом (ГС). В свою очередь, у 25-72 % женщин с этим заболеванием встречается бесплодие. Основной причиной нарушения репродуктивной функции у пациенток с ГС являются нейроэндокринные расстройства, приводящие к хронической ановуляции.
рошедшее столетие ознаменовалось значительными достижениями в области диагностики и лечения женского бесплодия, в том числе, обусловленного расстройствами овуляции. Последние годы значительное внимание уделялось терапии бесплодия у женщин с гипоталамо-гипофи-зарной дисфункцией. Тем не менее, известно, что эффективность лечения ановуляторного бесплодия у пациенток с ГС относительно невысока.
Беременность и роды у женщин с данной патологией сопровождаются высокой частотой акушерских и перинатальных осложнений. Профилактические мероприятия, проводимые во время беременности, только незначительно улучшают исходы беременности и родов у этой категории больных. В связи с этим, возникла необходимость проведения преграви-дарной подготовки, сущность которой заключается в стойкой компенсации ГС и снижении его тяжести перед наступлением беременности.
Беременность у пациенток с ГС должна наступать только на фоне компенсации заболевания, клиническими и лабораторными критериями которой являются снижение массы тела, восстановление толерантности к глюкозе, состояние эутиреоза, нормопролактине-мии.
Противопоказаниями к вынашиванию беременности при ГС являются тяжелая форма гипоталамического синдрома (табл. 1) и его декомпенсация (табл. 2).
Прежде чем приступить к лечению, направленному на восстановление фертильности у больных с ГС, необходимо провести тщательное обследование для определения тяжести заболевания и возможности вынашивания беременности.
Методы обследования пациенток с гипоталами-ческим синдромом:
— магниторезонансная томография (рентгеног-рамфия, компьютерная томография) черепа и турецкого седла для исключения объемных образований, выявления признаков внутричерепной гипертензии, элементов эндокраниоза;
— оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) для исключения нарушения толерантности к глюкозе;
Классификация гипоталамического синдрома по степени тяжести (Терещенко И.В., 1986, модифицированная в нашей клинике)
Степень тяжести Легкая Средняя Тяжелая
Жалобы Нет Головная боль, нарушения сна, тучность Многообразные
Степень ожирения 0-! МП Ш-М
Внутричерепная Нет Выявляется Выявляется
гипертензия рентгенологически клинически
АД Норма Транзиторная гипертензия Стойко повышено
Трофические Стрии Стрии, цианоз, То же +
расстройства фолликулит гиперпигментация
Нарушения Нет Нарушения ритма, То же + вторичная
менструального цикла олигоопсоменорея аменорея
Бесплодие Нет Возможно Есть
Гормональные Гиперинсулинизм, То же + гипераль- То же + выражен-
нарушения инсулинорезистен- достеронизм, ги- ный диспитуита-
тность,гиперкорти- перпролактинемия ризм, вторичный
с/^пъ и^пя вс7>узбассе
■ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ АНОВУЛЯТОРНОГО БЕСПЛОДИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Классификация гипоталамического синдрома по стадиям
Стадия Клинические критерии Лабораторные критерии
Компенсация Отсутствие жалоб, снижение массы тела, бледные стрии, нормализация АД Восстановление толерантности к глюкозе, нормопролактинемия, эутиреоз
Декомпенсация Разнообразные жалобы, прибавка в весе, яркие багровые или синюшные стрии, артериальная гипертензия Нарушенная толерантность к глюкозе, гиперпролактинемия, гипотиреоз, гиперкортизолизм
— липидограмма для выявления расстройства жирового обмена;
— глазное дно, поля зрения (возможно наличие явлений ангиопатии сосудов сетчатки, дефектов полей зрения);
— гормональное обследование (пролактин, фол-ликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеи-низирующий гормон (ЛГ), эстрадиол, прогестерон, кортизол, инсулин, тестостерон);
— гормональные пробы (прогестероновая проба, эстроген-прогестероновая проба, пробы с гона-долиберином, тиролиберином) для уточнения уровня дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы;
— консультации невропатолога, эндокринолога для уточнения диагноза и выработки совместной тактики лечения.
Забор крови для определения содержания про-лактина следует проводить утром (8-10 часов), в ранней фолликулиновой фазе в спокойной обстановке. Желательно 2-3-х кратное обследование. Содержание гонадотропных гормонов у больных с ГС может быть различным, более характерным является повышение содержания ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ. Учитывая, что при этой патологии имеют место хаотичные высокоамплитудные выбросы гонадолиберинов, при однократном исследовании подобные нарушения могут не регистрироваться. Поэтому желательно динамическое определение го-надотропных гормонов, особенно в периовулятор-ном периоде. Вследствие высокой стоимости ежедневного обследования, его, как правило, не проводят. Определяют базальные уровни ФСГ и ЛГ на 6-8-й день менструального цикла. Функциональная активность желтого тела оценивается по уровню прогестерона в середине лютеиновой фазы. Уровень эстрадиола и тестостерона определяется на 6-7-й день менструального цикла.
Прегравидарная подготовка пациенток с ГС включает:
— снижение массы тела (диета, лечебная физкультура, фармакотерапия, поведенческая терапия, психотерапия);
— улучшение трофических процессов в клеточных структурах головного мозга, устранение гипоксии (витамины А, Е, С, глутаминовая кислота, ноотропил, церебролизин);
— улучшение микроциркуляции (стугерон, цин-наризин, кавинтон, битемпоральная индукто-термия);
— дегидратационная терапия (ликвидация внутричерепной гипертензии);
— рассасывающая и противовоспалительная терапия (при подозрении на вялотекущий энцефалитичес-кий процесс показана ан-тибиотикотерапия);
— регуляция нейромедиатор-ного обмена (парлодел,
арбегин, норпролак, достинекс).
Цель терапии должна быть реальной, нельзя резко менять стереотипы, привычки пациента. Прием пищи не реже 5 раз в сутки. Лечебное голодание применять нежелательно, хотя в современной литературе встречается и противоположное мнение. Возможно осторожное назначение разгрузочных дней. Диета должна быть умеренно гипокалорий-ной, со сниженным содержанием жиров (суточный калораж меньше привычного на 500-600 ккал, белки должны составлять 20 %, жиры — менее 30 %, углеводы — 50-60 %). В рацион включают липот-ропные вещества (творог, кефир, растительное масло), витамины, клетчатку. Возможно применение наполнителей (метилцеллюлоза). Очень важно проводить параллельно поведенческую терапию. Это предусматривает повышение физической активности пациенток, индивидуальный подбор диеты, разработку программы поощрений и поддержки.
Фармакотерапию в комплексе лечения ожирения назначают пациенткам с ИМТ более 30 кг/м2, а также с ИМТ более 27 кг/м2 при наличии сопутствующей патологии (артериальной гипертензии, сахарного диабета и т.д.)
Противопоказания к назначению фармакотерапии: детский возраст, беременность, наличие в анамнезе серьезных побочных эффектов при применении препаратов аналогичного ряда, применение препаратов сходного механизма действия одновременно.
Классификация препаратов, снижающих вес:
— средства периферического действия (ксеникал, акарбоза, сиофор);
— средства центрального действия (меридиа, фен-флюрамин, фентермин);
— средства периферического и центрального действия (тиреоидные гормоны, эфедрин, кофеин, гормон роста, термогенные симпатомиметики).
В последнее время большое внимание уделяется лечению бесплодия метформином (сиофор) у жен-
№1(12) 2003 с/^тьи^ив^^бассе
ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ |
щин с ожирением и инсулинорезистентностью. Мет-формин относится к группе бигуанидов и назначается по 500 мг 1-3 раза в сутки в течение 4-8 недель. Препарат хорошо переносится, снижает уровень инсулина натощак и, после стимуляции глюкозой, понижает уровень андрогенов и концентрацию лепти-на в плазме крови, приводит к восстановлению менструальной функции у большинства больных.
Эффективными в лечении ожирения гипотала-мического генеза являются препараты периферического действия, ингибирующие активность липазы (ксеникал), которые уменьшают поступление энергии в организм путем уменьшения всасывания липидов. Препарат назначается по 120 мг 3 раза в сутки во время приема пищи. Терапевтическое действие ксеникала осуществляется в просвете желудка и тонкого кишечника, без всасывания в системный кровоток.
Меридиа (сибутрамин) является первым препаратом нового класса соединений, фармакологическое действие которых радикально отличается от действия других лекарственных препаратов для лечения ожирения. Меридиа ингибирует обратный захват нейромедиаторов серотонина и норадрена-лина и действует на обе стороны баланса энергии: усиливает чувство насыщения, что приводит к снижению потребления пищи и выработке правильных привычек питания, и увеличивает расход энергии. Меридиа оказывает дозозависимый эффект снижения массы тела (оптимальная доза — 10-15 мг или 1 капсула в сутки), хорошо переносится и обладает незначительными побочными эффектами.
Некоторые исследователи считают приемлемым лечение ожирения хирургическими методами (вертикальная гастропластика или гастроеюналь-ное шунтирование).
При повышенном содержании пролактина показано назначение регуляторов нейромедиаторного обмена (парлодел, норпролак, достинекс). Восстановление детородной функции под воздействием патогенетической терапии происходит у 40 % женщин, через 6-9 месяцев (рисунок).
Если на фоне снижения веса и терапии ГС восстановление овуляторных циклов не произошло, то возможно проведение стимуляции овуляции. Перед проведением индукции овуляции следует исключить гипергонадотропную аменорею. При содержании ЛГ и ФСГ более 50 МЕ/л показаний для стимуляции овуляции нет.
Пациенткам с ГС необходимо проведение подготовки к стимуляции овуляции, т.к. у них имеет место хаотичный, высокоамплитудный выброс гонадот-ропинов, который приводит к образованию в яичниках множества фолликулов разной степени зрелости с различной чувствительностью к гонадот-ропной стимуляции. Подготовка к стимуляции овуляции у больных с ГС заключается в десентизации гипоталамо-гипофизарной системы путем назначения синтетических прогестинов (ригевидон, марве-лон, регулон, диане-35), агонистов гонадолиберинов (декапептил, бузерелин, золадекс), антигонадотроп-
ных гормонов (даназол, дановал, данол), регуляторов нейромедиаторного обмена (дифенин, бром-криптин, парлодел).
С целью стимуляции овуляции возможно использование антиэстрогенов (клостилбегит), человеческих менопаузальных гонадотропинов, препаратов гонадолиберинов.
Клостилбегит — синтетический нестероидный агонист, антагонист эстрогенов. У больных с ГС данный препарат может применяться только при положительной пробе с эстрогенами. Противопоказаниями к применению клостилбегита являются киста яичника (среднего и большого размера), беременность, новообразования и органические заболевания головного мозга, макроаденомы гипофиза, тяжелые нарушения функции щитовидной железы и надпочечников, нарушения зрения, маточные кровотечения неуточненной этиологии. Применение клостилбегита начинают с назначения 50 мг с 5-го по 9-й день спонтанного или индуцированного прогестина-ми менструального цикла, что расценивается как проба. При отсутствии овуляции в первом менструальном цикле проводится повышение дозы до 100 мг в день в течение тех же 5 дней, затем, при необходимости, до 150 мг в день. У пациенток с массой тела болеее 90 кг начальная доза составляет 100 мг.
При гиперинсулинемии и инсулинорезистен-тности высока вероятность отсутствия эффекта от применения клостилбегита. В таких случаях показано его сочетание с сиофором (метформином). Си-офор назначают по 500 мг 3 раза в день в течение 3-5 дней. В последующие 5 дней сиофор комбинируют с клостилбегитом в дозе 50 мг. Хорошие результаты получены при комбинации клостилбегита с блокаторами опиоидных рецепторов (налтрексон по 50 мг в сутки).
При стимуляции овуляции человеческими мено-паузальными гонадотропинами (метродин, хуме-гон, меногон) следует учитывать, что у данной категории пациенток требуется назначение больших доз ФСГ. По возможности, предпочтение следует отдавать пурегону (рекомбинантный ФСГ). Преимущество пурегона состоит в высокой степени очистки, отсутствии белков мочи неустановленного происхождения, высокой удельной активности, отсутствии ЛГ-активности.
К хирургическому лечению поликистозных яичников (клиновидная резекция или каутеризация
с/^тьи^пяв^^бассе №1(12) 2003
■ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ АНОВУЛЯТОРНОГО БЕСПЛОДИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Принципы терапии ановуляторного бесплодия у женщин с ГС
яичников) следует прибегать только после проведения консервативной патогенетической терапии ГС на фоне снижения массы тела и восстановления ги-поталамо-гипофизарно-надпочечниковой функции. В современных условиях значительная роль в терапии бесплодия у этой категории больных принадлежит лапароскопии.
Восстановление репродуктивной функции в результате хирургического вмешательства происходит только у пациенток с легкой формой заболевания.
При наступлении беременности на фоне компенсации заболевания и проведении во время ее течения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, удается избежать неблагоприятных исходов для матери и новорожденного.
В настоящее время принято считать, что причиной развития гипоталамического синдрома является так называемый гипоталамический стресс, возникающий после искусственных или самопроизвольных абортов, после патологического течения беременности и/или родов. У здоровых женщин после родов или абортов постепенно происходит нормализация гомеостаза. Нормализуются гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые взаимосвязи и гонадотропная функция гипофиза, восстанавливаются овуляторные циклы в яичниках. Однако у определенной группы женщин происходит срыв адаптации, развивается гипоталамический стресс, а в дальнейшем – гипоталамический синдром. Что касается классификации гипоталамического синдрома, то практическое значение имеет разделение по этиологическому принципу, клинической картине и характеру течения заболевания, по его тяжести. В зависимости от этиологического фактора выделяют первичный (вследствие травм ЦНС и нейроинфекции), вторичный (связанный с ожирением) и смешанный гипоталамический синдром. Различают четыре клинические формы заболевания: с преобладанием ожирения, симптомов гиперкортицизма, нейроэндокринных расстройств или нейроциркуляторных нарушений. В диагнозе указывается тяжесть заболевания (легкая, средняя, тяжелая) и характер его течения (прогрессирующее, регрессирующее или рецидивирующее). В клинической картине гипоталамического синдрома преобладают следующие синдромы:
* обменно-эндокринных нарушений – 27%,
Реже отмечаются нарушения терморегуляции и другие симптомы (около 4%). О наличии гипоталамического синдрома может свидетельствовать сочетание нескольких признаков: ожирение (ИМТ более 30 кг/м2), ановуляторная гипофункция яичников, нарушения менструального цикла по гипоменструальному типу, умеренный гипертрихоз, пролиферативные процессы эндометрия, тенденция к гипертензии, так называемые диэнцефальные симптомы (головная боль, быстрая утомляемость, гипертермия, полиурия), гипергликемия или нарушенная толерантность к глюкозе, дислипидемия. Патогенез гипоталамического синдрома до конца не изучен. Не вызывает сомнения его связь с патологическим течением беременности и родов (или абортов). Немаловажную роль в патогенезе гипоталамического синдрома играет и жировая ткань. Она обеспечивает экстрагонадный синтез андрогенов и эстрогенов, уровень которого четко коррелирует с ИМТ. Так, при увеличении ИМТ на 1 кг/м2 отмечается повышение уровня тестостерона на 0,06 ммоль/л. В свою очередь, увеличение этого показателя приводит к усилению экстрагонадного синтеза эстрогенов, играющих не последнюю роль в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии. Висцеральное ожирение вносит весомый вклад в развитие инсулинорезистентости, а в дальнейшем – сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии. В последние годы в медицинской литературе все чаще подчеркивается важная роль ожирения и инсулинорезистентности в патогенезе заболеваний репродуктивной системы женщины, таких как нарушения менструального цикла, бесплодие, синдром поликистозных яичников, гиперплазия эндометрия. В течении гипоталамического синдрома выделяют две фазы (В.Н. Серов, Т.И. Рубченко). В первой фазе происходит нарушение функции яичников, изменяется синтез половых гормонов и факторов роста, нарушается менструальный цикл. Как правило, после снижения массы тела на фоне диеты и/или медикаментозной терапии у женщины восстанавливаются менструальная функция и фертильность.
Во второй фазе начинаются морфологические изменения тканей яичника, нарушается процесс овуляции. В дальнейшем хроническая ановуляция приводит к кистозной атрезии фолликулов, гиперплазии клеток теки и стромы, формируется вторичный поликистоз яичников. Поликистозные яичники при гипоталамическом синдроме (по данным ультразвукового исследования) увеличены в размерах, имеют гладкую поверхность, утолщенную капсулу, через которую просвечивают множественные мелкие фолликулы диаметром 2-4 мм. Большинство симптомов при гипоталамическом синдроме носит неспецифический характер, поэтому при наличии указанных выше признаков обязательным является проведение дифференциальной диагностики с целым рядом других патологических состояний. Необходим тщательный анализ анамнестических данных и динамики заболевания. В план обследования пациентки должно быть включено определение лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСК), тестостерона, эстрадиола, кортизола, тиреотропного гормона, тироксина. У всех больных измеряется уровень гликемии натощак, а при необходимости проводится тест на толерантность к глюкозе. Органические изменения диэнцефальной области, в первую очередь опухолевые процессы, помогает выявить рентгенография черепа с проекцией на турецкое седло. Комплекс обследования дополняется электроэнцефалографией или допплерографией сосудов головного мозга, ультразвуковым исследованием органов малого таза, щитовидной железы и надпочечников.
Ведение пациенток с гипоталамическим синдромом осуществляется гинекологом совместно с эндокринологом и невропатологом. Важными направлениями в лечении данной патологии являются санация очагов инфекции, нормализация режима труда и отдыха, диетотерапия и нормализация массы тела.
В случае преобладания нейроэндокринного синдрома назначаются регуляторы нейромедиаторного обмена: дифенин 100 мг 2 раза в день (регулирует дофаминэргический обмен), бромокриптин 2,5-5 мг в день (регулирует дофаминэргический обмен, нормализирует синтез и выделение не только пролактина, но и адренокортикотропного гормона, ЛГ, ФСГ). Эти препараты назначают курсом 3-6 месяцев.
В большинстве случаев необходимо назначение лекарственных средств, улучшающих мозговое кровообращение и биоэлектрическую активность головного мозга, например Кавинтон-форте по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1-2 месяцев. Немаловажным компонентом лечения является и витаминотерапия. Из альтернативных методов может быть использована иглорефлексотерапия.
Определенную роль в лечении гипоталамического синдрома играет дегидратационная терапия. Пациентке может быть назначен Верошпирон в дозе 50-75 мг/сут. Курс лечения составляет от 2 недель до 6 месяцев в зависимости от клинической картины. Верошпирон оказывает не только диуретическое и антигипертензивное действие, но и обладает антиандрогенным эффектом (связывается с рецепторами андрогенов). На период нормализации массы тела и коррекции метаболических нарушений рекомендуется предохранение от беременности, которая при гипоталамическом синдроме может осложняться тяжелым поздним гестозом. Выбор средства контрацепции у данной категории пациенток во многом обусловлен патогенезом заболевания. Так как в картине гипоталамического синдрома не последнее место занимают нарушения со стороны репродуктивной системы, то наиболее рациональным выбором в этом случае будут микродозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК), (например, Линдинет 20) или гестагены (дидрогестерон) (В.И. Куликов, В.И. Серов, 2007), которые будут оказывать не только контрацептивный, но и терапевтический эффект.
Выбор конкретного препарата осуществляется на основании особенностей клинической картины заболевания, уровней ФСГ и ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ. В первую очередь следует обратить внимание на препараты, которые содержат микродозы этинилэстрадиола (20 мкг в 1 таблетке), обеспечивают минимальную гормональную нагрузку на цикл приема, обладают 100% биодоступностью, не метаболизируются в печени и, что крайне важно при гипоталамическом синдроме, метаболически нейтральны. При олигоменорее, нормальном или слегка сниженном уровне эстрадиола и индексе ЛГ/ФСГ менее 2 рекомендуется назначение дидрогестерона по 10 мг 2 раза сутки с 16-го дня менструального цикла в течение 10 суток. Курс лечения составляет не менее 6 месяцев.
При олигоменорее на фоне выраженной гипоэстрогении (индекс ЛГ/ФСГ более 2-2,5) рекомендуется прием микродозированных КОК. Оптимальным выбором у пациенток с гипоталамическим синдромом может быть препарат Линдинет 20, который назначается не менее чем на 3-6 месяцев. Этот препарат мы давно используем в своей практике и оценили его высокую эффективность и отличный профиль безопасности.
Именно Линдинет 20 отвечает большинству критериев выбора средства контрацепции при гипоталамическом синдроме. Он является метаболически нейтральным препаратом, не влияет на массу тела, артериальное давление и уровень гликемии. В связи с этим Линдинет 20 можно назначать даже женщинам, страдающим нетяжелыми формами сахарного диабета. Очень часто при лечении гипоталамического синдрома врачи допускают грубые ошибки. Во-первых, это назначение гормональных препаратов с целью регуляции менструального цикла без адекватного предварительного лечения дисфункции диэнцефальных структур мозга и нормализации массы тела в случае ожирения. Во-вторых, это применение высокодозированных КОК, содержащих более 30 мкг в одной таблетке. Абсолютно недопустимо назначение дексаметазона, который только усугубляет имеющиеся метаболические нарушения, связанные с повышенным уровнем кортизола. По мнению целого ряда авторов, Линдинет 20 – это и эффективное средство для профилактики гипоталамического синдрома (В.И. Краснопольский, О.Ф. Серова, В.А. Туманова, Н.В. Зароченцева, 2005). Микродозированные КОК (Линдинет 20) с целью профилактики нейроэндокринных нарушений показаны следующим категориям женщин:
* при непродолжительном периоде грудного вскармливания;
* при раннем половом созревании;
* с нарушением функции щитовидной железы;
* имеющим сотрясение головного мозга в анамнезе;
* у которых отмечено патологическое течение беременности и родов.
Таким образом, лечение гипоталамического синдрома должно быть индивидуальным, комплексным и продолжительным. Особое место в терапевтической схеме этой категории больных занимают микродозированные КОК. Так, препарат Линдинет 20 может быть рекомендован как пациенткам с гипоталамическим синдромом, так и женщинам после родов, не имеющим противопоказаний к гормональной контрацепции, с целью профилактики послеродового нейроэндокринного синдрома и предохранения от беременности. Препарат может применяться в течение длительного времени, вплоть до планирования следующей беременности, обеспечивая репродуктивное здоровье в межродовом интервале.