Физиотерапия при бесплодии для мужчин

Считается, что каждый мужчина в жизни должен успеть сделать три вещи. Что делать, если дом уже построен, дерево посажено, а сына всё нет? По статистике, мужское бесплодие встречается так же часто, как женское. К счастью, сегодня эта проблема успешно лечится с помощью терапевтических и хирургических методов.

Физиотерапию нельзя рассматривать как основной метод лечения бесплодия, однако она может быть назначена в качестве вспомогательного средства. Методы физиотерапии, как правило, направлены на снятие воспалений и нормализацию мышечного тонуса.

Методы физиотерапии

К наиболее популярным физиотерапевтическим процедурам можно отнести:

• вакуумный массаж;
• лазерную терапию;
• магнитную терапию;
• электростимуляцию.

Вакуум-массаж (метод ЛОД) чаще всего назначается при бесплодии в сочетании с эректильной дисфункцией. Процедура полезна при хроническом простатите, везикулите и сосудистых поражениях. Во время сеанса пенис помещают в камеру, из которой постепенно откачивают воздух, создавая вакуум. Кровь наполняет пещеристые тела члена и вызывает эрекцию. Процедура предупреждает застой крови, обогащает органы малого таза кислородом и улучшает кровоток.

Лазеротерапия направлена на укрепление иммунитета и снятие воспалений. Некоторые исследования показывают, что процедура улучшает выработку тестостерона. Совместно с лазеротерапией пациенту часто назначается магнитная терапия. Она нормализует работу сосудов, помогает бороться с возбудителями инфекций и снимает стресс.

Под электростимуляцией подразумевается воздействие импульсных токов на организм. Электрофорез стимулирует всасывание препаратов и помогает повысить их эффективность. Также считается, что электростимуляция помогает предотвратить развитие новообразований кожи.

Лечение бесплодия у мужчин

В нашей клинике в Москве Вы можете получить консультацию у андролога по вопросам бесплодия. Лечением проблем мужского здоровья занимаются квалифицированные специалисты. К каждому пациенту мы ищем индивидуальный подход. Вы можете быть уверены в том, что мы найдём решение даже самой деликатной проблемы.

Медикаменты и операция — не единственные способы лечения мужского бесплодия. Воздействие тока, лазера, магнитов в сочетании с традиционными методами также может способствовать восстановлению мужской фертильности. Физиотерапевтические процедуры назначают в качестве дополнительной меры воздействия на организм.

Эффективность физиотерапии при лечении мужского бесплодия оспаривается. Но некоторые процедуры используют при лечении хронических заболеваний органов мочеполовой системы и реабилитации мужчин. Ключевое преимущество физиотерапии — минимальная нагрузка на организм.

Как правило, при физиотерапии повышается или понижается мышечный тонус, расширяются сосуды, ограничиваются воспалительные процессы.

Физиотерапия при лечении мужского бесплодия противопоказана при острых воспалениях, заражении инфекциями, наличии или подозрении на онкологические заболевания, лихорадке, тяжелых формах системных заболеваний.

Одной из самых распространенных физиологических процедур при мужском бесплодии является метод локального отрицательного давления — ЛОД-терапия. Проще процедуру называют вакуум-массажем. При ней половой член помещают в барокамеру, из которой постепенно откачивают воздух. Благодаря вакууму к половым органам приливает кровь, а сам член переходит в состоянии эрекции. Позже давление восстанавливают, процедуру повторяют несколько раз. Метод может быть показан при нарушениях эректильной функции в сочетании с мужским бесплодием.

Основное действие ЛОД-терапии — предупреждение застоев крови, улучшение кровотока в органах малого таза, половых органах и обогащение их кислородом. Как правило, это положительно сказывается на функциональности яичек и предстательной железы.

Вакуум-массаж применяется при лечении импотенции, хронического простатита, везикулита, поражения сосудов в паховой области. Метод нельзя применять при тяжелых формах варикоцеле, паховых грыжах, при тромбообразовании.

В медицине используют низкоинтенсивный лазер, который не разрушает ткани организма. Излучение в красном диапазоне проникает на глубину до 2 мм, в инфракрасном — до 8 см.

Главные действия лазерной терапии — стимулирование иммунитета, ускорение обмена веществ, снятие воспалений и боли из-за них, нормализация уровня антиоксидантных ферментов. По некоторым исследованиям, лазерная терапия увеличивает выработку в яичках мужского полового гормона – тестостерона, влияющего на подвижность сперматозоидов.

Вопреки распространенному мнению, лазерное излучение не повышает риск развития раковых опухолей и системных заболеваний.

В сочетании с лазерной терапией чаще всего назначают магнитотерапию. В отличие от многих других стран, в России методы магнитотерапии признаны лечебными. Электромагнитные поля нашли широкое применение в диагностике, однако их лечебное воздействие на организм не доказано.

Считается, что ношение магнитов нормализует работу сосудов и выработку гормонов, а также оказывает гипотензивный и противоопухолевый эффекты. На рынке существует специальные катетеры, которые имеют более точное действие.

При электростимуляции используются импульсные токи. Они заставляют мышцы сокращаться, тем самым предупреждая атрофию тканей.

С помощью электрофореза под действием тока в организм попадают действующие вещества. Так, например, при воспалениях яичек и придатков назначают электрофорез с использованием ферментных и противоотечных лекарств. Такой метод доставки веществ позволяет уменьшить дозу с сохранением концентрации в проблемном участке, снизить побочные эффекты.

Новообразования, тяжелые воспаления, нарушение целостности кожи являются противопоказаниями при электростимуляции.

К другим методам физиотерапии при мужском бесплодии относят введение озона, целебную грязь, трансуретральную микроволновую терапию. Все методы сочетаются друг с другом. Эффективность некоторых физиологических процедур не доказана. Необходимо проконсультироваться с врачом.

Введение

Мужское бесплодие представляет собой многофакторный синдром, включающий широкий спектр нарушений. Это симптом множества различных патологических состояний, затрагивающих как половую, так и другие системы организма, а именно эндокринную, нервную, кровеносную, иммунную [1- 3]. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000) [4] выделяют 16 основных нозологий, каждая из которых, в свою очередь, включает до нескольких десятков конкретных патогенетических факторов, 4 из 16 диагнозов являются описательными, без указания на истинную причину: идиопатическая олиго-, астено-, терато- и азооспермия.

Сексуально активная пара, не предохраняющаяся в течение года и не имеющая детей, по данным ВОЗ, расценивается как бесплодная. В течение первого года около 25 % супружеских пар не достигают беременности. Из них 15 % обращаются за медицинской помощью, а менее 5 % так и не добиваются успеха. В половине случаев бесплодие пары обусловлено нарушением фертильности мужчины. Причинами мужского бесплодия могут быть врождённые и приобретённые аномалии половых органов, инфекции мочеполовой системы, повышение температуры мошонки (варикоцеле), эндокринные нарушения, генетические аномалии и иммунологические факторы [5].

Данные об основных причинах мужского бесплодия крайне противоречивы. В таблице 1 представлены диапазоны распределения по публикациям разных авторов за последние 10 лет при значительной выборке (тысячи чел.).

Вполне уверенно можно говорить о том, что ведущими факторами, которые оказывают наибольшее влияние на мужскую фертильность, являются последствия урогенитальных инфекций, в том числе вирусные 7, и связанные с этим нарушения иммунной системы, патологии яичек и предстательной железы (варикоцеле, эпидидимоорхит, простатит) 9, а также эндокринные нарушения [14, 15]. Хронический неспецифический простатит (ХНП) по разным данным вызывает инфертильность в 52–76% случаев 18.

Таблица 1. Основные причины мужского бесплодия по обобщённым данным различных источников

К сожалению, этиотропное и патогенетическое лечение, дающее хорошие результаты, в большинстве случаев неприменимы по причине невозможности однозначного установления специфической причины возникновения заболевания и недостаточности знаний в части механизмов развития болезни.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что практически ни в одном обзоре литературы и ни в одной монографии, посвящённых мужскому бесплодию, нет упоминания о физиотерапевтических методах лечения. Тем не менее, лазерная терапия, активно развивающаяся в последние годы, не только не имеет противопоказаний и побочных эффектов, но обладает ярко выраженными протекторными свойствами [20] и, самое главное, демонстрирует высочайшую эффективность лечения во многих областях медицины, в том числе, в акушерстве и гинекологии [21], андрологии и урологии 23, рекомендуется как составная часть комплексного решения проблемы бесплодия [10], т. е. успешно применяется именно теми специалистами, которые так или иначе сталкиваются с этим вопросом.

Во многих случаях бездетный брак является проблемой именно семейной пары [10], но вполне очевидно, что для изучения взаимодействия сторон необходимо максимально подробно разобраться в соответствующих нарушениях, присущих каждому полу, а также обосновать возможность использования лазерной терапии. Поэтому в данной статье рассматривается только мужское бесплодие, но с перспективой изучения также возможного влияния низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на женскую фертильность, в том числе в рамках решения некоторых вопросов, возникающих при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО).

Понимание биомодулирующих процессов, происходящих в результате поглощения НИЛИ и лежащих в основе методологии лазерной терапии (ЛТ), позволили обосновать многие методики (а также оптимизировать уже известные) в разных областях медицины. Первичный механизм биомодулирующего действия НИЛИ заключается в ответной реакции организма на неспецифическое, т.е. не связанное с конкретными акцепторами, поглощение лазерного света в различных клетках, в результате чего инициируется кратковременное повышение концентрации ионов кальция в цитозоле, распространение волн повышенной концентрации Ca2+ как в клетках, так и в различных биотканях. Затем развивается ответная реакция организма (вторичные механизмы), которые начинаются с активации Ca2+- зависимых процессов [25, 26].

Клинические исследования

Необходимо заметить, что если экспериментальные работы по изучению влияния НИЛИ в различных моделях in vitro и in vivo, так или иначе связанных с бесплодием, в основном, зарубежных авторов (в обзоре эти работы не рассматриваются), то клинические исследования выполнены почти исключительно российскими учёными. Более того, в России уже имеется весьма значительный практический опыт использования лазерной терапии для этих целей.

В одной из зарубежных клинических работ проводили освечивание яичек мужчин с олигозооспермией в возрасте от 29 до 43 лет красным непрерывным (633 нм, 12,5 мВт) и импульсным ИК НИЛИ (904 нм, матрица из 5 лазерных диодов, импульсная мощность 12 Вт, частота 800 Гц) по 4 мин, дважды в неделю, всего 10 сеансов. Либидо повысилось у 15 из 20 пациентов на фоне существенного улучшения качества спермы (повышение их подвижности и общего числа, снижение числа анормальных) [27].

Многие исследователи обращают внимание на то, что воздействие именно импульсным ИК НИЛИ с трансректальной доставкой энергии лазерного света предпочтительнее при лечении больных хроническим неспецифическим простатитом (ХНП). Варьирование частотой в зависимости от активности воспалительного процесса в предстательной железе позволяет индивидуализировать терапию больных ХНП и добиваться лучшей результативности. ЛТ в комплексе с другими видами лечения характеризуется более эффективным и быстрым купированием основных симптомов ХНП, уменьшением частоты осложнений, усиливается и потенцируется действие базовой терапии за счёт генерализации эффекта и комплексного ответа всех систем гомеостаза. Иммунокоррегирующее действие НИЛИ обусловлено стимуляцией лейкопоэза, в том числе Т-лимфоцитов, что способствует быстрой элиминации возбудителей урогенитальной инфекции. При этом количество больных с олигозооспермией после лечебного курса снижается более чем в 2 раза, а с астенозооспермией почти в 4 раза [28- 32]. Кроме того, лазерное воздействие оказывает дезагрегационное действие на сперму, аналогичное гипокоагуляционному влиянию НИЛИ на кровь, что в результате улучшает оплодотворяющие свойства семенной жидкости [9].

Клинико-экспериментальные исследования свидетельствует о стимулирующем влиянии НИЛИ в отношении усиления кинетических возможностей сперматозоидов и функционально-метаболического статуса нейтрофилов эякулята у пациентов с хламидийной инфекцией, что может быть использовано при соответствующих клинических условиях [40-42, 39].

Мужчинам репродуктивного возраста, состоящих в браке в течение 1 года и более, а также с симптомами простатитов, везикулитов, эпидидимоорхитов следует обязательно проводить клинико-микробиологическое обследование для исключения скрытых урогенитальных инфекций (хламидия, трихомонада, микоплазма гениталиум, уреаплазма, вирус простого герпеса и др.), передающихся половым путём, до начала лечения, включая всех половых партнёрш. Лазерная терапия больных с простатитами и везикулитами устраняет инфильтративно-эксудативные изменения в предстательной железе, а назначение зависит от стадии воспалительного процесса в предстательной железе. Проведение ЛТ позволяет улучшить отток воспалённого секрета из желез предстательной железы, повысить местный иммунитет, ликвидировать болевой и дизурический симптомы, улучшить репродуктивную и копулятивную функции [43].

Поскольку не вызывает сомнения прямая связь между наличием эпидидимоорхита и бесплодием, а также эффективность лазерной терапии при лечении этой категории пациентов [44- 47], то включение её в комплекс восстановления фертильности мужчин крайне желателен.

Достоверно большую терапевтическую эффективность и стойкость позитивных результатов в лечении инфертильных мужчин с хроническими воспалительными заболеваниями органов репродукции имеет местное воздействие ИК НИЛИ на поля в проекции половых желез (91,7 %), а также использование лазерной акупунктуры (85,2 %) по сравнению с традиционной медикаментозной терапией (76,8 %). Местное воздействие позволяет увеличить число активно подвижных форм сперматозоидов в эякуляте на 45-50 %, снимая воспалительный процесс и восстанавливая микроциркуляцию в половых железах. Лазерная акупунктура (Пат. 2185211 RU) [48] дополнительно увеличивает концентрацию и уменьшает число патологических форм сперматозоидов в эякуляте на 10-15 %, улучшая эндокринную регуляцию сперматогенеза. При этом достаточный терапевтический эффект достигается уже после выполнения 5 процедур. Дополнительный курс ЛТ проводится через 6-9 мес. после основного курса 52.

С основными лечебными схемами для повышения эффективности рекомендуется также проводить лазерную акупунктуру, воздействие НИЛИ на ТА поясничной области (V23 – шэньшу, VG3 – яо ян гуань, VG4 – минмэнь) и бальнеотерапию (йодобромные ванны) [57,60-63].

На базе этих исследований в Росздравнадзоре была зарегистрирована комплексная методика коррекции инфертильности у больных хроническим простатитом [64].

При нарушении гормональной функции и сперматогенеза у мужчин с ожирением не более 2 степени целесообразно назначать комбинированное лечение, включающее воздействие импульсным ИК НИЛИ (890-904 нм) на воротниковую область (проекции позвоночных артерий на уровне С3-7 и подлопаточной области по лабильной методике, сканирование со скоростью 1 см/с) и другие физиотерапевтические методы на фоне стандартного комплекса (низкокалорийной диеты, умеренной физической нагрузки и длительной фармакотерапии). При нарушении копулятивной функции целесообразно назначать больным также локальное воздействие на тестикулы (в боковой и продольной проекциях, по 5 мин на каждое яичко) и ректальные заливки пантокрина 68.

Комплексная лечебная программа у больных с ожирением и нарушением фертильности позволяет устранить липидный дисбаланс, нормализовать некоторые метаболические показатели, включая содержание лептина и ФНО–a что имеет важное значение для восстановления фертильности. Происходит коррекция эректильных и копулятивных нарушенийв виде восстановления до нормальных значений показателей нейрогуморальной, психо-эмоциональной, эрекционной и эякуляторной составляющих, а также показателей эректильной функции, о чём свидетельствует увеличение до показателей физиологической нормы суммарного показателя шкалы МИЭФ (с 14,3±0,3 до 23,8±1,2), улучшение функционального состояния центральных и периферических гормональных структур, что подтверждается восстановлением до значений физиологической нормы половых стероидных гормонов. После терапевтического курса отмечается восстановление нарушенного в исходном состоянии сперматогенеза, проявляющееся в увеличении объёма эякулята, концентрации сперматозоидов, улучшении их формы и подвижности. Разработанная комплексная программа восстановления репродуктивной функции у мужчин с ожирением является высокоэффективным методом, а достигнутые терапевтические результаты у 78,8% пациентов сохраняются до 1 года [69].

Особый раздел публикаций представляют собой патенты, где одновременно защищается новизна метода и/или устройства, и приводятся результаты исследования их эффективности. Патентный поиск позволил выявить 9 патентов, в той или иной степени связанных с фертильностью, в которых используется освечивание НИЛИ. Поскольку полный текст всех публикаций есть в открытом доступе, то приводим в табличной форме только основные положения (табл. 2).

Таблица 2. Патенты, в которых освечивание НИЛИ ассоциировано с различными аспектами фертильности

Исходя из анализа литературы и общих принципов оптимизации лазерной терапии предлагается несколько методик для лечения пациентов с бесплодием, которые могут использоваться как отдельно, так в различных вариантах комбинирования, исходя из этиопатогенетических особенностей заболевания и конституциональных особенностей мужчин. Количество ежедневных процедур на курс может варьироваться от 8 до 12.

Таблица 3. Параметры методики ВЛОК-635 + ЛУФОК®

Методика 1. Базовая. Параметры методики: длина волны лазерного излучения 635 нм (красный спектр), импульсный режим, длительность светового импульса 100–150 нс, плотность мощности (ПМ) – 4–5 Вт/см2 (предпочтительнее использовать матричную лазерную излучающую головку МЛ-635-40, имеющую 8 лазерных диодов мощностью по 5 Вт каждый, расположенных в 2 ряда, суммарная мощность 40 Вт), частота 80 Гц, контактно, экспозиция – по 2 мин на две зоны. Локализация: яички симметрично.

Методика 2. На проекцию иммунокомпетентных органов. Параметры методики: длина волны лазерного излучения 904 нм (ИК-спектр), импульсный режим, длительность светового импульса 100–150 нс, ПМ – 8–10 Вт/см2 (необходимо использовать только матричную лазерную излучающую головку МЛ-904-80, имеющую 8 лазерных диодов, мощностью по 8-10 Вт каждый, расположенных в 2 ряда, суммарная мощность 60-80 Вт), частота 80 Гц, контактно, экспозиция 1,5 мин на зону. Локализация: проекция тимуса и/или на паховые лимфатические узлы.

Методика 3. Лазерная акупунктура. Параметры методики: длина волны 635 нм (красный спектр), непрерывный режим, мощность 2-3 мВт, ПМ не нормируется, поскольку воздействие проводится на минимальную площадь, практически в точку (используется лазерная излучающая головка КЛО-635-10 с акупунктурной насадкой А-3), контактно, экспозиция –20-30 с на одну зону. Локализация: ТА поясничной области (V23 – шэнь шу, VG3 – яо ян гуань, VG4 – мин мэнь).

Методика 4. Паравертебрально. Параметры методики: длина волны лазерного излучения 904 нм (ИК-спектр), импульсный режим, длительность светового импульса 100–150 нс, ПМ – 8–10 Вт/см2 (одновременно две лазерные излучающие головки ЛО-904-20с зеркальной насадкой ЗН-35), частота 80 Гц, контактно-зеркально, экспозиция – по 1 мин на одну зону (всего 4-6 зон симметрично). Локализация: паравертебрально на кожные сегментарные проекции корешков спинного мозга на уровнеT12-L2 , S2-4.

Методика 5. Лазерное освечивание крови в двух вариантах на выбор (одновременно использовать нельзя): ВЛОК и неинвазивное лазерное освечивание крови (НЛОК).

Вариант ВЛОК. Методика комбинированная – ВЛОК-635 + ЛУФОКв Параметры методики указаны в табл. 3. На курс 10–12 ежедневных процедур с поочерёдной сменой методик. Например, 1-й день – ЛУФОК®, на 2-й процедуре – ВЛОК-635, на 3-й день повторяется ЛУФОК® и так далее. Категорически недопустимо проведение обеих процедур в один день, тем более одновременно [80]!

Вариант НЛОК-635. Параметры воздействия (см. методику 1). Локализация: надключичная область слева.

Дополнительно к НЛОК необходимо провести воздействие на проекцию тимуса (см. методику 2).

У больных с ХНП рекомендуется основное лечение на базе сочетанных методик ВМЛМ и ЛЛОД (параметры методик и техника проведения процедур описаны выше в статье).

Заключение

Представленный обзор позволяет сделать вывод о высокой эффективности лазерной терапии, которую можно рекомендовать для лечения мужчин с различными видами бесплодия, как минимум в 2/3 случаев. Метод простой, недорогой, не требует значительных материальных вложений для его реализации, а результат может превысить все ожидания.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Литература

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии» №3 2017, стр. 49-61

ФИЗИОТЕРАПИЯ ДЛЯ МУЖЧИН:

1. Комплекс №1: Лечение простатита, везикулита, калликулита, уретрита, преждевременного семяизвержения.

2. Комплекс №2: Лечение эректильной дисфункции, снижения либидо, улучшение качества жизни.

3. Комплекс №3: Сочетиние двух видов процедур, комплекс №1 + комплекс №2.

4. Комплекс №4: Физиотерапия для женщин. Вся информация ниже на странице.

КОМПЛЕКС №1:

В последние годы значительно увеличилось количество и распространенность различных инфекций, таких как генитальный герпес, хламидии, уреаплазмы, гарднереллы, трихомонады и др. В связи с этим выросло и количество пациентов с воспалительными заболеваниями предстательной железы (простатит), семенных пузырьков (везикулит), семенного бугорка (калликулит). В настоящее время 98% составляют скрыто протекающие хронические формы данных заболеваний. Простатит, везикулит, калликулит способствуют развитию застойных явлений в органах малого таза, формируют потенциальные очаги инфекции, ослабляют метаболизм тестостерона (что приводит к андрогенной недостаточности), способствуют вегето-невротическим нарушениям в органах малого таза, ослабляют общие и местные иммунологические реакции. А анатомическая близость предстательной железы, семенных пузырьков и семенного бугорка не редко ведет к взаимному инфицированию этих желез, возникновению преждевременного семяизвержения и снижению репродуктивной функции.

Достаточно часто, лечение воспалительных заболеваний у мужчин основывается лишь на антиинфекционной терапии, что в свою очередь может привести к рецидиву заболевания и хронизации процесса. Применение массажа предстательной железы в некоторых ситуациях является эффективным методом, но при этом оказывается лишь механическое воздействие на простату, что часто болезненно для пациента.

КАК ПОЛУЧИТЬ МАКСИМАЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ И ПРОДЛИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ОТ ПРОСТАТИТА, ВЕЗИКУЛИТА, КАЛЛИКУЛИТА, УРЕТРИТА, ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СЕМЯИЗВЕРЖЕНИЯ?

1) Антибактериальная/противовирусная терапия (зависит от возбудителя заболевания);

2) Улучшение артериального притока и венозного оттока крови (это обеспечивает полноценную доставку антибактериальных/противовирусных средств к месту воспаления, восстановление прежних функций). Недостаток артериального кровоснабжения и венозный застой в области предстательной железы, отрицательно сказываются на течении воспалительного процесса, репродуктивной и эректильной функциях у мужчин;

3) Улучшение оттока секрета предстательной железы и семенных пузырьков (может быть достигнуто путем сокращения мышц таза, промежности и мышечных волокон предстательной железы);

4) Общая и местная иммунокоррекция;

5) Комфорт и минимальные временные затраты, помноженные на высокую эффективность проводимой терапии;

Использование уникального аппарата электромагнитолазерной терапии, позволяет в комплексе достичь, все необходимые эффекты воздействия на больной орган: восстановить физиологические процессы, измененные заболеванием и активировать естественные защитные функции организма против патологии. Так как комбинация лазерной, магнитной и электротерапии обеспечивает одновременно противовоспалительный эффект, стимуляцию различных мышц, ликвидацию застойных явлений, улучшение лимфо- и кровотока. Лечебный эффект основан на биостимуляции и мобилизации имеющегося энергетического потенциала организма.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ЭЛЕКТРОМАГНИТОЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ:

1) пальцевой ректальный осмотр;
2) анализ сока простаты или спермограмма;
3) анализ урологических инфекций;
4) общий анализ крови и мочи;
5) УЗИ предстательной железы, почек и мочевого пузыря (с определением количества остаточной мочи) и УЗДГ органов мошонки;