эндометриоз как фактор бесплодия
Эндометриоз — патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (эндометрий — клеточный слой, выстилающий полость матки). При этом клетки эндометрия развиваются в тех местах организма, где их быть не должно. Например, в маточных трубах, яичниках, кишечнике, почках, брюшине, легком, даже в глазах. В результате очагами эндометриоза может быть поражен весь организм.
Клетки эндометрия мигрируют в несвойственные ей места, развиваются там, превращаются в опухолевидные разрастания и функционируют почти так же, как функционирует эндометрий. Постоянная секреция этих участков превращает близлежащие ткани в соединительнотканные рубцы (спайки), хронический воспалительный процесс и т.д. Микроскопические и гистологические данные позволяют констатировать, что это опухолевидное, гормонозависимое образование.
Эндометриоз может быть врожденным, но чаще приобретенный. Возникает в репродуктивный период, и может исчезать в период менопаузы, то есть он непосредственно связан с репродуктивной функцией.
Эндометриоз прогрессирует достаточно медленно, новообразования появляются в виде небольших пузырьков, которые в последствии меняют свой цвет от бело-прозрачного до темного, появляются рубцы и спайки. При отсутствии или неправильном лечении эндометриоз прогрессирует, при этом поражаются все органы малого таза.
Эндометриоз: симптомы и течение
Эндометриоз может поражать тело матки, шейку матки, влагалище, яичники, маточные трубы, а также брюшину. Эндометриоз может быть от очень маленьких поражений до довольно крупных эндометриоидных кист. У некоторых женщин эндометриоз может протекать бессимптомно. Однако, чаще всего эндометриоз проявляется циклическими болями, болями при половом акте, бесплодием.
Не существует какого-то одного признака, по которому можно было бы однозначно поставить диагноз «эндометриоз». В некоторых случаях он вообще может никак себя не проявлять. Симптомы этого заболевания могут быть очень разнообразными. Чаще всего — боли в низу живота, иногда очень сильные, усиливающиеся во время менструации. При этом наблюдаются нарушения цикла, сама менструация может быть очень обильной, а предшествуют ей «мажущие» кровянистые выделения, которые часто сохраняются и после того, как менструация вроде бы закончилась.
Боль в низу живота может отдавать в ноги, в поясницу, в прямую кишку, в ягодицы. Эти симптомы часто бывают и при других заболеваниях, в том числе и при приступе аппендицита, при внематочной беременности, поэтому нередко женщину госпитализируют с другим диагнозом и только в стационаре выясняется, что это — эндометриоз. Так что ситуация, которая описана в письме читательницы, довольно типичная.
Если эндометриоз распространяется на мочевой пузырь, мочеточники и кишечник, женщину могут беспокоить боли при мочеиспускании и дефекации.
Часто бывают боли при половой жизни, особенно накануне менструации. Во время полового акта женщина чувствует дискомфорт, боли, поэтому практически не может жить половой жизнью.
При эндометриозе происходят необратимые изменения в тканях, возникают рубцы, нарушается иннервация (нервная проводимость) тканей. Боли и увеличение образований и органов, пораженных эндометриозом, в дни менструального кровотечения. Затем боли утихают, а образования уменьшаются. Для аденомиоза характерна гиперполименорея (обильная менструация). Эти симптомы обусловлены предменструальным набуханием и частичным отторжением эндометриоидных клеток и целиком зависят от циклической деятельности яичника, при наступлении менопаузы исчезают.
Эндометриоз как фактор, приводящий к бесплодию
Очень часто эндометриоз выявляется, когда женщина приходит к врачу, чтобы разобраться — почему же у нее не наступает беременность. При этом выясняется, что очаги эндометриоза и являются причиной бесплодия. Эндометриоз сопровождается бесплодием в 40-60% случаев. Причем особенность его состоит в том, что типичные причины бесплодия (непроходимость маточных труб, нарушение менструального цикла) у женщины при этом могут и не наблюдаться. Бесплодие может оказаться единственным клиническим проявлением эндометриоза.
Эндометриоз при своем значительном развитии вызывает возникновение спаек, рубцов и кист, которые могут создавать механические препятствия для оплодотворения яйцеклетки. Кроме того, локальные воспалительные процессы и гормональная активность имплантантов, которая возникают при эндометриозе, могут вызывать снижение активности спермы и уменьшению вероятности оплодотворения.
В некоторых случаях бесплодие возникает на ранних стадиях развития эндометриоза, когда механические факторы (рубцы и кисты) отсутствуют и связь между бесплодие и эндометриозом не совсем понятна. В этих случаях, как правило, существуют дополнительные факторы, которые могут привести к бесплодию.
Распространенность эндометриоза
Эндометриоз – одно из самых распространенных гинекологических заболеваний, по частоте стоящее на третьем месте после воспалительных процессов и миомы матки. В медицинской литературе эндометриоз упоминается с начала 19 века, однако распространенность этого заболевания была оценена лишь в нашем столетии. По данным руководителя отделения оперативной гинекологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, доктора медицинских наук профессора Лейлы Владимировны Адамян, эндометриозом страдают до 15% женщин детородного возраста. По другим данным, частота эндометриоза в репродуктивном периоде (18-45 лет) составляет гораздо большую величину: 30-50%. А при проведении обследований по поводу бесплодия у женщин процент выявления эндометриоза возрастает до 40-80%. Эндометриоз наиболее распространен у женщин детородного возраста, основная группа пациентов находится в возрасте 30-40 лет.
Классификации эндометриоза
Эндометриоз классифицируется в зависимости от локализации, масштаба поражения, а также наличия спаек и других патологий. Существуют различные классификации эндометриоза, и зачастую, правильная классификация этого заболевания дает большие преимущества при выборе тактики лечения и прогноза результата лечения.
Виды эндометриоза (классификация 1)
Перитонеальный эндометриоз
Кистозный овариальный эндометриоз (эндометриома)
Ректовагинальный эндометриоз
Ректовагинальный эндометриоз разделяют на внутренний (глубокий)– патологические процессы протекают в матке и наружный – эндометриоз маточных труб, яичников, кишечно-маточных и широких маточных связок, брюшины и дугласова пространства. При ректовагинальном эндометриозе характерны боли в нижней части живота и болевые ощущения при половом акте.
Виды эндометриоза (классификация 2)
(клетки эндометрия через меточные трубы попадают в брюшную полость и прорастают на различных участках органов малого таза): эндометриоз яичников (шоколадные кисты яичников), эндометриоз маточных труб, эндометриоз угла матки, эндометриоз заднего свода влагалища, шейки матки, позадишеечный эндометриоз и т.д. Часто эндометриоидные очаги бывают разбросаны на тазовой брюшине.
(эндометриоз тела матки, или, по другому, аденомиоз) — клетки эндометрия прорастают в толщу стенки матки.
Различают 4 стадии развития наружного генитального эндометриоза и 3 стадии внутреннего эндометриоза.
Перерождение эндометриоза в злокачественную опухоль
Впервые вопрос о возможном перерождении очагов эндометриоза в злокачественную опухоль обсуждался врачами еще в 1925 году. Сегодня считается, что такое перерождение действительно возможно – примерно в 1% случаев. Однако истинную частоту этого явления до сих пор выявить не удается. Во-первых, неизвестна точно частота самого эндометриоза. Во-вторых, у многих онкологических больных обнаруживали и очаги эндометриоза, но выяснить, что первично – эндометриоз или злокачественная опухоль, пока не представляется возможным. Существует лишь предположение, что рак, развиваясь из эндометриозной ткани, уничтожает ее.
Диагностика эндометриоза
Эндометриоз может быть диагностирован достаточно просто, ввиду ярко выраженных симптомов. Но с другой стороны, диагностика эндометриоза затруднена необходимостью исключения других заболеваний органов малого таза, имеющих сходную симптоматику.
Прежде чем поставить женщине такой серьезный диагноз, как эндометриоз, необходимо обязательно провести обследование. Диагностика начинается с осмотра и консультации, сбора жалоб и ваших ощущений – это один из важнейших материалов при проведении диагностики. Состав обследования определяет врач на основании собранного анамнеза и индивидуальных особенностей. В состав обследования могут входить:
- Осмотр специалиста-гинеколога.
- Ультразвуковое сканирование (исследований органов малого таза с помощью УЗИ). Выявляются увеличенные яичники, кисты, аденомиоз и т.д.
- Тестирование на опухолевые онкомаркеры (специальный анализ крови). Это специальные исследования с целью выявления маркера, характерного для эндометриозных клеток.
- Кольпоскопия.
- Гистеросальпингография (рентген снимок матки и маточных труб) или гистероскопия.
- Лапароскопия. Необходима для подтверждения диагноза и оценки степени распространения эндометриоза.
Два последних метода являются «золотым стандартом» для диагностики эндометриоза.
Причины возникновения эндометриоза
Эндометриоз — это одно из самых загадочных заболеваний, потому что многие механизмы лежащие в его основе до сих пор не расшифрованы. Теорий возникновения этого заболевания много, но ни одна из них не является доказанной. Фоном для развития эндометриоза могут служить частые инфекционные заболевания в детстве, гормональные нарушения, воспаление придатков. Заболевание может сочетаться с миомой матки.
Самой распространенной в настоящее время теорией происхождения эндометриоза является так называемая теория ретроградной менструации. Суть ее заключается в том, что во время менструации происходит заброс менструальной крови с частичками слизистой оболочки матки (эндометрия) в маточные трубы и в брюшную полость. В брюшной полости и/или в других органах, куда эти частицы могут попасть с током крови или лимфы, может произойти приживление частиц эндометрия, и они могут начать функционировать циклически наподобие обычной слизистой оболочки матки, но если из матки менструальная кровь изливается наружу, то в области очагов эндометриоза во время менструации происходит микрокровоизлияние, вокруг которого возникает воспалительная реакция.
В противоположность изложенной выше имплантационной теории (частицы эндометрия попадают с менструальной кровью в необычные для этой ткани органы, где они приживляются), существуют также метапластические теории происхождения эндометриоза. Суть их в том, что частицы менструальной крови не приживляются сами, а стимулируют ткань брюшины (гладкой, блестящей выстилки брюшной полости) к превращению (метаплазии) в ткань, напоминающую по своей структуре эндометрий.
Главной проблемой, которая ждет своего объяснения, является то, почему эндометриоз возникает только у относительно небольшого процента женщин, хотя ретроградная менструация – обычное явление у всех женщин с проходимыми маточными трубами.
Существуют следующие возможные объяснения:
Особенности строения маточных труб, из-за чего в брюшную полость попадает больше менструальной крови, чем обычно.
Наследственная предрасположенность.
Иммунные нарушения.
Иммунная система обеспечивает поддержание постоянства структуры тканей в организме. В процессе жизнедеятельности в организме все время возникают отклонения в структурах ткани, в том числе и онкологические. Однако клетки иммунной системы отслеживают такие клетки и разрушают их. Фрагменты тканей, попадающие в брюшную полость с менструальной кровью, тоже подвергаются разрушению и выведению с помощью клеток иммунной системы – макрофагов и лимфоцитов. Эта система в специальной литературе называется «система уборки мусора» в брюшной полости. При сбоях в очистке брюшной полости от «мусора» мелкие фрагменты эндометрия могут приживляться и давать начало очагам эндометриоза.
Важными причинами эндометриоза являются любые операции на матке: аборты, диагностические выскабливания, прижигание «эрозии» шейки матки, операция кесарева сечения и др.
Действительно, сегодня существует немало теорий возникновения эндометриоза. Но ни одна из них, к сожалению, не дает полного объяснения — почему же все-таки это заболевание развивается.
Определенную роль играет генетика. Эта болезнь или, во всяком случае, предрасположенность к ней является наследственной. Известны семейные формы эндометриоза, когда болеет вся женская половина семьи — бабушка, мама, дочери, внучки.
Достоверно подтверждается, что «пусковым моментом» для развития эндометриоза может стать аборт. Ведь для организма женщины это очень сильный стресс — и психологический, и физический (травмируются ткани), и гормональный.
Женский организм вообще очень чутко реагирует на эмоциональный стресс. Он влечет за собой и гормональные сдвиги, а следом — ухудшение состояния иммунной системы, эндокринные расстройства. А для развития эндометриоза это весьма благодатная почва. Именно на фоне иммунной депрессии клетки эндометрия могут начать проникать сквозь матку, прорастая в других органах и тканях, поражая при этом нервные сплетения. Практика показывает, что эндометриозом чаще болеют женщины, которые часто попадают в стрессовые ситуации на работе, у которых профессия связана с нервным напряжением. Например, руководители разных уровней, учителя.
Свой «вклад» в увеличение заболеваемости эндометриозом вносит экологическая обстановка. По последним научным данным, особенно опасным веществом является диоксин. Это соединение входит в состав отходов промышленных предприятий. Специалисты считают, что именно повышенное содержание диоксина в воздухе может провоцировать развитие эндометриоза у молодых женщин.
Факторы повышающие риск заболевания эндометриозом
- Повышенный уровень эстрогенов
- Возраст 30-45 лет
- Наследственная предрасположенность
- Сокращение продолжительности менструального цикла
- Чрезмерное потребление алкоголя и кофеина, некоторых лекарственных препаратов и химических веществ
- Нарушение обмена веществ, приводящее к ожирению
Факторы, которые снижают вероятность развития эндометриоза:
- Прием гормональных контрацептивов
- Использование внутриматочной спирали
- Курение
Дата публикации: 20.04.2017 2017-04-20
Статья просмотрена: 926 раз
На сегодняшний день эндометриоз считается одной из насущных проблем в медицинской сфере, его причисляют к списку наиболее загадочных и необъяснимых болезней. Одним из симптомов эндометриоза считается бесплодие. Отдельное внимание отдается исследованию причин возникновения бесплодия при этой болезни. На данный момент не имеется общей концепции о патогенезе, способствующем расстройству репродуктивной функции. В статье приводится последняя информация о механизмах расстройства фертильности при эндометриозе. Указаны сведения о перитонеальных, генетических, гормональных причинах, а также информация о видоизменении эндометрия при имплантации, оказывающем непосредственное воздействие на наступление беременности.
Ключевые слова: эндометриоз, бесплодие, гормональные факторы.
В соответствии с исследованиями отечественных и заграничных ученых, среди женской половины населения миллионы относятся к возрастной категории 15–49 лет. Эндометриоз — один из главных негативных факторов, влияющих на репродуктивное здоровье женщины, приводящий к бесплодию [13,15], наряду с последствиями абортов [14,16], хроническим воспалительными заболеваниями гениталий [17], хроническим эндометритом [18,19].
По общеизвестному определению многих отечественных и заграничных исследователей, эндометриоз — аномальный процесс, который характерен увеличением и онтогенезом ткани, аналогичной по своему строению и функциональности имеющемуся эндометрию. Он локализуется за пределами стандартного расположения внутренней оболочки матки [1,7] Эндометриоз может инфильтративно врастать в прилегающие органы и ткани, способствуя дальнейшему разрушению. Заболевание имеет свойство рассеиваться по лимфатическим и кровеносным сосудам, а значит, возможно, метастазирование [6,11]
Эндометриоз, как правило, подразделяют на внутренний и внешний тип. Внутренний тип, аналогично аденомиозу, считается болезнью, в процессе которой эндометрическая ткань начинает поражать перешейку, трубы, тело матки. Внешний тип эндометриоза характерен наличием локализованных эндометрических очагов вне матки. Он разделяется на:
— генитальный, когда поражаются наружные половые органы, полости малого таза, трубы матки, яичники, влагалище;
— экстрагенитальный, когда поражаются разные органы за исключением половых. [7]
Что касаемо аденомиоза, он бывает узловым, очаговым либо диффузным. Оценивая возможные разновидности заболевания, можно сказать, что самым весомым для бесплодия женщин является внешний генитальный эндометриоз. [7,11]
—перитонеальными причинами (срастание и спайки);
—ростом аутоиммунных реакций;
—расстройством функциональной взаимосвязанности в системе яичников-гипофиза-гипоталамуса;
—расстройством транспортировки в трубах матки.
Неправильная транспортировка в трубах матки возникает по причине анатомических нарушений (непроходимости) и расстройства их функциональных возможностей. Анатомические нарушения труб матки обуславливаются:
—сращением труб матки из-за возникновения спаечных процессов в малом тазу;
—врастанием гетеротипий, с их дальнейшим закупориваем.
Расстройство функциональных возможностей труб матки связано с их пониженной и дискоординированой сокращающей работой. Кроме того, одним из факторов бесплодия считается расстройство взаимосвязанности в области яичников-гипофиза-гипоталамуса, а также рост аутоиммунных реакций. Расстройство взаимосвязанности в области яичников-гипофиза-гипоталамуса характерно:
—отсутствием овуляции (3,5 %);
—синдромами лютеинизирования неовулированного фолликула (ЛНФ) (2–3 %);
—недостаточными лютеиновыми фазами менструаций, расстройством функциональной взаимосвязанности в системе яичников-гипофиза-гипоталамуса, вызывающих расстройство выработки гонадотропинов и стероидогенеза в яичниках (беспорядочные резкие выбросы ЛГ и ФСГ);
—замедлением трансформирования эндометрия из пролиферации в секрецию;
Развитости различных аутоиммунных процессов способствует:
—прерыванию беременности на начальных сроках, так как возникают судорожные сжатия мышечного слоя матки что, как следствие, вызывает самопроизвольный аборт;
—отсутствию активности сперматозоидов, так как во время протекания болезни перитонеальная жидкость нарушает активность сперматозоидов с помощью фагоцитоза спермий макрофагами. [4,5,8,9,12]
На сегодняшний день способы терапии эндометриоза заключаются в комбинировании оперативных методик, нацеленных на максимальную резекцию эндометрических очагов и гормонмодулирующего лечения, используемого для самых частых форм болезни, при сомнениях в полноценной резекции имевшегося очага либо при повышенных угрозах возникновения рецидива. [3] Некоторые ученые советуют в дополнение использовать иммуномодулирующие препараты. Касаемо объемов планируемого вмешательства, все чаще, в том числе при распространенных видах заболевания у женщин(нацеленных на возобновление генеративных возможностей), доктора считают важным соответствие принципам консервативной, пластической и реконструирующей хирургии, используя радикальные методы лишь в тех ситуациях, когда испробованы все возможные способы медикаментозного лечения заболевания с использованием какого-либо гормона — угнетение эстрадиола, который выделяется при помощи яичников. [4,5,7] В то же время, имеются и определенные теории на этот счет. В первую очередь считается, что уровень и длительность подавления секреции гормонов в яичниках определяется результативностью проводимого гормонального лечения. Во вторую очередь, необходимо понижение содержания эстрадиола с учетом адекватного угнетения работы яичников. Среди всего разнообразия гормонмодулирующих медикаментов, используемых при терапии данного заболевания, основную значимость имеют агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, антигонадотропины, а также прогестаны. [2] Невзирая на разноплановое исследование проблематики, на нынешнем этапе, как можно увидеть в предоставленной информации, не имеется четкого представления о механизме развития эндометрических гетеротопий. [2,9] Кроме того, отсутствует четкое этиопатогенетическое представление о самом заболевании. Методики, используемые сегодня для терапии эндометриоза, не оказывают продолжительного и эффективного влияния. [7,11] Таким образом, основной сложностью становится рецидив болезни. По этой причине, большинство сегодняшних анализов, нацеленных на обнаружение механизма развития эндометриоза, повышение качественности проводимой терапии, не являются актуальными.
В заключении, хотелось бы отметить, что эндометриоз, который сопровождается бесплодием, необходимо оценивать как болезнь, нуждающуюся в разработке отдельного плана для продолжительного ведения пациентки с применением медикаментозных методик (в случае показаний) для исключения необходимости вторичных хирургических операций. До настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза не привела к его полному излечению и не позволила избежать рецидивов, что обусловлено множественными полисистемными нарушениями, лежащими в основе его этиопатогенеза. В ряде случаев единственной стратегией терапии эндометриоза может быть полная хирургическая ликвидация очага.