Дисфункциональное маточное кровотечение и бесплодие

Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Общие сведения

Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура — ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

Механизм развития ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.

На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы, миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии, эндометриоза, рака молочных желез.

Ювенильные ДМК

В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы. Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д.

При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:

данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма , протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.

В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.

ДМК репродуктивного периода

В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.

При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз, травматические повреждения, самопроизвольный аборт, внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.

Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.

Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.

ДМК климактерического периода

Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома.

Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.

После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы, полипы матки. В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника. Выявить данную патологию позволяет УЗИ, ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.

Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия.

Профилактика ДМК

Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности. В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.

Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла — с 5 по 25 день, последующие 3 цикла — с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 — 6 мес.

Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.

Общие сведения

Дисфункциональные маточные кровотечения проявляются у женщин как последствие определенных нарушений работы системы гипоталамус — гипофиз — яичники — надпочечники. Именно эта система отвечает за регуляцию гормональной функции яичников.

Проявление дисфункциональных маточных кровотечений характеризуется ацикличностью: интервал между их проявлениями может составлять от полутора до шести месяцев. Такие кровотечения длятся больше десяти дней. Как правило, маточные кровотечения такой природы возникают во время становительного периода репродуктивной системы женского организма (так называемые ювенильные кровотечения), а также во время увядания ее функций. У женщин в репродуктивный период подобные кровотечения могут проявляться как последствие сильного стресса, инфекционных заболеваний, интоксикации организма.

Как определить маточное кровотечение?

Чтобы отличить маточное кровотечение от обычной менструации, существует специальный метод, используемый гинекологами. Женщина должна определить тот период времени, за который происходит полное пропитывание кровью тампона или прокладки.

О маточном кровотечении речь идет в том случае, если гигиеническое средство пропитывается кровью за один час, и это происходит на протяжении нескольких часов подряд. Также должна настораживать необходимость ночной замены прокладки, продолжительность месячных более одной недели, ощущение усталости и слабости. Если результаты общего анализа крови указывают на анемию, и при этом имеют место описанные признаки, женщина должна обратиться к врачу с подозрением на развитие маточного кровотечения.

Особенности и причины дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональные маточные кровотечения носят преимущественно ановуляторный характер. Их возникновение связано с токсическим и инфекционным влиянием на структуры гипоталамуса, которые еще не достигли зрелости. Крайне неблагоприятно в этой связи воздействует на женский организм тонзиллогенная инфекция. Кроме того, среди факторов, влияющих на развитие кровотечений, отмечаются физическая и психическая перегрузка, несбалансированный рацион питания, провоцирующий гиповитаминозы. Причинами проявления такой патологии также становятся ранее перенесенные аборты, прием некоторых медикаментозных средств. Маточные кровотечения также возникают вследствие нарушений в функционировании
щитовидной железы (у больных с гипотиреозом, гипертиреозом).

В юношеском возрасте проявление ювенильных кровотечений отмечается чаще всего в первые два года после того, как у девушки прошла первая менструация. Согласно медицинской статистике, маточные кровотечения данного типа составляют примерно 30% всех болезней из сферы гинекологии, которые диагностируются у женщин в 18—45 лет.

Во время менструальной паузы дисфункциональные маточное кровотечение – это наиболее часто возникающее гинекологическое заболевание. Если у женщины в климактерическом возрасте возникает маточное кровотечение, причины его развития преимущественно определяются возрастом больной. Именно изменения возрастного характера в гипоталамических структурах провоцируют проявление таких кровотечений. Ведь в период предменопаузы у женщин намного чаще развиваются аденоматоз, гиперплазия и другие патологии.

Симптомы

Симптомы этого заболевания определяются в основном тяжестью анемии и, соответственно, интенсивностью кровопотери в период кровотечения. Женщина в период маточного кровотечения ощущает сильную общую слабость и утомляемость, у нее отсутствует аппетит, кожа и слизистые оболочки бледнеют, проявляется тахикардия и головная боль. Также происходят изменения в коагуляционных и реологических свойствах крови.

Если кровотечение продолжается длительный период, происходит развитие гиповолемии. Дисфункциональные маточные кровотечения у женщин в климактерическом периоде протекают более тяжело, так как у таких больных кровотечения развиваются на фоне других гинекологических недугов и нарушений – гипертонии, ожирения, гипергликемии.

Диагностика

Чтобы установить правильный диагноз в случае наличия признаков маточного кровотечения, следует, прежде всего, полностью исключить болезни и патологические состояния, при которых у женщины может развиться маточное кровотечение. Речь идет о нарушенной маточной беременности, плацентарном полипе, миоме матки, полипе эндометрия, аденомиозе, внематочной беременности, раке эндометрия, поликистозных яичниках и др.

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений предусматривает проведение общего анализа крови, а также гормональное исследование.

В процессе установления диагноза и дифференциальной диагностики производится раздельное выскабливание тела матки и слизистой оболочки канала шейки матки. Характер патологии в эндометрии определяется косвенно по виду общему виду соскоба. При диагностике дисфункциональных маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста проводится гистологическое исследование. Оно позволяет определить развитие гиперпластических процессов: железисто-кистозной и атипической гиперплазии, аденоматоза. Если у больной происходит кровотечение рецидивирующего характера, выскабливание следует производить под контролем гистероскопии. Информативным методом исследования в случае кровотечения является УЗИ, которое может дать четкие данные о размерах миоматозных узлов, наличии очагов внутреннего эндометриоза и др. В процессе ультразвукового исследования также подтверждается либо исключается как маточная, так и внематочная беременность.

Проведение дифференциальной диагностики предполагает исключение болезней крови, для которых характерна повышенная кровоточивость, опухоли яичника, которые сопровождаются гормональной активностью, произвольно прервавшейся беременностью. Важно учесть наличие нарушений свертывания крови, о которых должна идти речь в анамнезе.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений

В процессе медикаментозной терапии при дисфункциональных маточных кровотечениях предусматривается два этапа. Изначально врачи принимают решение о том, как остановить маточное кровотечение (этот процесс принято называть гемостазом). Далее следует принять все меры для того чтобы обеспечить качественную профилактику повторного кровотечения.

Метод остановки маточного кровотечения зависит от того, в каком состоянии пребывает больная. Если у пациентки есть признаки выраженной анемии и гиповолемии (об этом свидетельствует побледнение кожных покровов и слизистых оболочек, низкий уровень гемоглобина в крови — ниже 80 г/л), и при этом продолжается активное маточное кровотечение, лечение болезни предполагает проведение хирургического гемостаза. Для этого производится выскабливание эндометрия, после чего в обязательном порядке следует гистологическое исследование соскоба. Если необходимо избежать нарушения целости девственной плевы, используются специальные инструменты. Не допускается лечение путем консервативного гемостаза гормональными средствами перед проведением выскабливания.

После этого следует лечение, которое призвано устранить проявления анемии и восстановить гемодинамику. Для этого используется переливание крови и плазмы, вливание реополиглюкина. Показан также прием витаминов группы В и витамина С, препаратов, которые содержат железо. При лечении дисфункциональных маточных кровотечений важно обеспечить больной ежедневное высококалорийное питание, обильное употребление жидкости.

Если у пациентки диагностировано состояние средней тяжести, либо удовлетворительное состояние, и при этом отсутствуют резко выраженные симптомы гиповолемии и анемии (уровень гемоглобина в крови превышает 80 г/л), то гемостаз проводится препаратами гормонального типа. В данном случае эстроген-гестагенные препараты либо чистые эстрогены, после чего обязателен прием гестагенов. До остановки кровотечения эстроген-гестагенные препараты следует принимать в сутки по 4—5 таблеток. Как правило, к концу первых суток обильная кровопотеря прекращается. После этого дозу постепенно снижают, каждые сутки уменьшая ее на одну таблетку. Далее лечение продолжается еще на протяжении 18 дней: больная принимает по одной таблетке в день. Важно учесть, что после приема эстроген-гестагенных препаратов, как правило, менструации бывают довольно обильными. Чтобы уменьшить потерю крови, показан прием глюконата кальция либо назначаются кровоостанавливающие препараты при маточных кровотечениях.

Консервативный гемостаз предусматривает антианемическую терапию: прием витаминов группы В и витамина С, препаратов, которые содержат железо.

В качестве профилактики повторных кровотечений важен прием гормональных лекарственных средств, которые подбираются индивидуально, с учетом данных гистологического исследования соскоба эндометрия. Очень важным моментом в лечении дисфункциональных маточных кровотечений является строгий контроль применения гормональных препаратов, так как их неправильное применение может негативно повлиять на состояние девушек и женщин.

Если лечение проводится поэтапно и правильно, то можно говорить о благоприятном прогнозе. Но у определенного количества женщин (примерно 3—4%), которые не прошли вовремя курс адекватной терапии, происходит эволюция гиперпластических процессов эндометрия в аденокарциному. Также на фоне дефицита прогестерона может развиться эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки. Сильно возрастает риск проявления эндометриоза после того, как женщине было проведено повторное выскабливание слизистой оболочки матки.

В некоторых случаях лечение предусматривает удаление матки. Показаниями к такому шагу считается развитие дисфункционального маточного кровотечения, которое сочетается с атипической или рецидивирующей аденоматозной гиперплазией эндометрия, а также с подслизистой миомой матки, узловатой формой эндометриоза матки.

В некоторых случаях также применяется общее неспецифическое лечение с целью устранить отрицательные эмоции, избавиться от последствий переутомления. Иногда больным советуют посетить сеансы психотерапии, пройти курс лечения снотворными препаратами, транквилизаторами, витаминными комплексами.

Профилактика

Действенными мерами профилактики дисфункциональных маточных кровотечений считается прием оральных контрацептивов, которые кроме защиты от незапланированной беременности, а, значит, и профилактики абортов, способствуют подавлению пролиферативных процессов в эндометрии.

Важна своевременная санация очагов, из которых распространяется инфекция (тонзиллит, ангина, кариес и др.), постоянные меры, направленные на общее закаливание, физическая активность. Особое внимание следует обратить и на обеспечение полноценного питания, употребления достаточного количества витаминосодержащих препаратов весной и осенью. Девушки, которые перенесли ювенильными кровотечения, пребывают под диспансерным наблюдением врача-гинеколога.

Осложнения

В качестве осложнений маточных кровотечений дисфункционального характера в юношеский период может возникнуть синдром острой кровопотери. Но если такое осложнение возникает у физически здоровых девушек, то о летальном исходе речь не идет. Кроме того, при кровотечении часто развивается анемический синдром, возникновение которого связано с интенсивностью и продолжительностью кровотечений. Случаи летального исхода при кровотечениях в пубертатный период, как правило, связаны с наличием острых полиорганных нарушений, возникающих вследствие тяжелой анемии, а также с возникновением необратимых нарушений системного характера. Они развиваются как последствие хронического дефицита железа у девочек, которые на протяжении длительного периода страдают интенсивными маточными кровотечениями.

Если отсутствует правильное лечение, то нарушение функций яичников в дальнейшем может привести к бесплодию у женщины (так называемое эндокринное бесплодие).

Список источников

Кустаров В. Н. Дисфункциональные маточные кровотечения / Кустаров В. Н., Черниченко И. И. — СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005;
Руководство по эндокринной гинекологии; под ред. Е.М. Вихляевой. — М.: Мед. информ. агенство, 2006;
Саидова Р.А., Макацария А.Д. Избранные лекции по гинекологии. М.: Триада X, 2005;
Сметник В. П. Неоперативная гинекология: руководство для врачей / Сметник В. П., Тумилович Л. Г. — М.: МИА, 2003.

Опыт работы: С 2003 по 2013 г. – работала на должностях провизора и заведующего аптечным киоском. Награждена грамотами и знаками отличия за многолетний и добросовестный труд. Статьи на медицинскую тематику публиковались в местных изданиях (газеты) и на различных Интернет-порталах.

На консультации врача по поводу ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения – это неменструальные кровотечения, возникновение которых обусловлено нарушениями в механизме выработки гонадотропных гормонов и гормонов, секретируемых яичниками. Данный диагноз исключает какие-либо органические патологии со стороны половых органов женщины, а так же заболевания системного характера, которые затрагивают процесс свертывания крови.

Примерно 20 % гинекологических болезней приходится на долю ДМК. Чаще всего патология наблюдается у девушек и женщин в периоды, когда происходят сдвиги гормонального фона.

Механизм развития ДМК

Когда у женщины наблюдаются ациклические кровотечения, продолжающиеся более недели, ей ставят диагноз дисфункциональные маточные кровотечения. При этом минимальная задержка месячных составляет 1,5 месяца.

Если имеет место отклонение от нормы, говорят о нарушениях цикла. Выделяют:

аменорею – патологическое состояние, при котором у женщин 16-45лет на протяжении полугода нет месячных (исключается состояние беременности и период лактации);
олигоменорею – когда менструальный цикл больше, чем 35 дней;
метроррагию – маточные ациклические кровотечения с кровопотерей за 80 мл, продолжающиеся более 7 дней;
меноррагию – менструации, которые наступают регулярно, но при этом обильные и длятся более недели;
полименорею – цикл составляет менее 3-х недель.

На протяжении периода полового созревания гонадотропины (лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулстимулирующий (ФСГ) гормоны), продуцирующиеся передней долей гипофиза, выбрасываются в кровь нестабильно, хаотично. Когда наступает климактерический период, уровень данных гормонов в крови повышается, но при этом они не стимулируют эндокринную функцию яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения в детородном возрасте обычно развиваются на фоне приема определенных групп медикаментов, при стрессах, инфекционных болезнях, гормональных сбоях (в результате прерывания беременности), при эндокринных патологиях (тиреотоксикозе, сахарном диабете и т.д.).

Когда гипофиз не в полной мере справляется со своей гонадотропной функцией, в яичниках наблюдаются определенные нарушения. При этом изменения схожи с таковыми при ановуляции с персистенцией или атрезией фолликулов. А так как полноценное желтое тело не образуется, и в организме нет достаточного количества прогестерона, развивается гиперэстрогения. Данное патологическое состояние является опасным для здоровья. Оно может стать причиной бесплодия, миомы матки, аденокарциномы, повторного эндометриоза, гиперпластических изменений в эндометрии, мастопатии и рака молочной железы.

Чаще всего наблюдаются рецидивы кровотечения. Чтобы этого не произошло, при нарушениях менструального цикла необходимо обратиться к специалисту.

Как классифицируют ДМК

В зависимости от того, какой возраст пациентки, выделяют:

ювенильные ДМК (наблюдаются у девочек и девушек в возрасте 12-18лет);
ДМК репродуктивного возраста (от 18 до 45лет);
ДМК климактерические (после 45).

овуляторные (сюда относятся ДМК, при которых менструальные циклы слишком короткие (менее 21 дня), или же очень продолжительные (более 35 дней));
ановуляторные (ДМК, при которых в процессе формирования фолликула происходят сбои, а так же наблюдается персистенция фолликула, т.е. последний созревает, но не разрывается, что препятствует выходу яйцеклетки, ее оплодотворению и наступлению беременности).

Чаще всего к возникновению дисфункциональных маточных кровотечений приводит разбалансированная работа гипоталамо-гипофизарно-яичникового комплекса. В результате этого гормоны (ЛГ, пролактин, ФСГ, прогестерон и эстрогены) синтезируются в количествах, не соответствующих фазе менструального цикла.

В подростковом возрасте данная патология наблюдается как следствие функциональной незрелости нейроэндокринной системы. Дисфункциональные маточные кровотечения в климактерический период связаны с нарушением гормональной чувствительности определенных зон гипоталамуса. При этом в гипофизе происходят сбои в процессах синтеза гонадотропинов.

Причиной ДМК могут быть патологические состояния, при которых нарушается нормальное функционирование гипоталамуса. К ним относят:

Для дисфункциональных маточных кровотечений характерны следующие симптомы:

влагалищные кровотечения, возникающие вне менструальных;
кровотечения продолжаются больше обычного, при этом выделения обильные;
начинаются сбои менструального цикла (например, менструаций может не быть несколько месяцев);
слабость, головокружение, головные боли, быстрая утомляемость и другие признаки анемии;
если кровотечения связаны с нарушениями в работе эндокринной системы, наблюдается увеличение массы тела, отечность, боли в области сердца, бессонница, скачки АД в сторону его понижения или повышения.

Как диагностируют ДМК

При подозрении на дисфункциональные маточные кровотечения врач назначает обследование с целью исключения ряда патологий, схожих по симптоматике. К ним относят:

синдром поликистозных яичников;
трубная беременность;
миома матки;
полип плаценты;
аденомиоз;
эндометриоидный полип;
угроза выкидыша (при беременности);
злокачественное поражение эндометрия.

Пациентка сдает анализы и проходит необходимые диагностические процедуры.

Дополнительно исследуются щитовидная железа и надпочечники.

Выполняют снимок черепа с целью визуализации зона турецкого седла, в которой располагается интересующая специалиста железа внутренней секреции – гипофиз.

Помогает узнать, как работает система свертывания крови. Для этого определяется время свертывания, число тромбоцитов, протромбиновый индекс, коагулограмма.

Исследуется кровь на уровень ЛГ, пролактина, кортизола, прогестерона, ФСГ, эстрогена, тиреотропного гормона. Выполняется в разные фазы цикла.

Измеряется температура во все фазы цикла.

Позволяет оценить функциональное состояние ЦНС.

Для дифференциальной диагностики необходимо изучить биологический материал, взятый из тела матки, а так же из шеечной ее части. Для этого проводят раздельное выскабливание.

Если пациентка с ДМК находится в детородном возрасте, необходимо исключить гиперплазию (атипичную, железисто-кистозную), аденоматоз.

При рецидивирующих кровотечениях проводят гистероскопию: матку выскабливают под контролем гистероскопа.

Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатный период могут спровоцировать анемический синдром или синдром острой кровопотери. Данные патологические состояния развиваются в случае интенсивных и продолжительных кровотечений.

В редких случаях, возможен летальный исход. Происходит это по двум причинам:

как результат полиорганных патологических изменений острого характера;
вследствие развития необратимых системных нарушений по причине хронического недостатка железа.

ДИсфункциональные маточные кровотечения поддаются лечению

При выборе лечебной тактики при дисфункциональных маточных кровотечениях врач принимает во внимание возраст пациентки и тяжесть патологического процесса.

Существует ряд так называемых критериев врачебного невмешательства, к которым относят:

длительность кровотечения 7 дней и меньше;
очередные месячные наступают менее чем через 45 дней;
с кровью не выходят сгустки;
в анализе крови: уровень гемоглобина, показатель гематокрита, количество тромбоцитов и эритроцитов соответствует норме.

Лечение проводится при отклонении от данных критериев. Схема его зависит от выраженности клинической картины, количества теряемой крови и степени анемии.

К выскабливанию матки прибегают в случае, когда признаки анемии налицо: гемоглобин опускается до отметки 7,5гл и ниже, гематокрит – меньше 20%. Данная процедура не только способствует быстрому гемостазу, но и дает возможность оценить, в каком состоянии находится эндометрий. Чтобы не нарушить целостность девственной плевы, используют детские зеркала. А гимен обкалывают анестетиком (новокаином с лидазой).

Если признаки анемии выражены не сильно, кровотечение останавливают медикаментозно, с помощью гормональных препаратов. Это могут быть комбинированные оральные контрацептивы, в состав которых входят прогестины и эстрогены. В данном случае максимальный эффект дают однофазные медикаменты, действующими веществами которых являются этинилэстрадиол (0,05 мг) и нестероидные прогестины. При использовании трехфазных КОК с низкими дозами гормональных компонентов должного эффекта не наблюдается.

Обычно суточная доза препарата составляет от 4 до 6 таблеток. Курс лечения – 21 день. При этом происходит постепенное снижение дозировки до 1 таблетки на день. В большинстве случаев кровотечение удается остановить на 2-3 сутки.

Очередное менструальное кровотечение начинается через 2-4 дня после гормональной терапии. До этого времени дополнительно проводятся противоанемические мероприятия: назначаются витамины, железосодержащие препараты, заменители крови, восстанавливается объем циркулирующей крови.

По окончании лечения, на 2-3 сутки, начинается кровотечение, схожее с менструальным. Оно может быть достаточно обильным. Допускается применение утеротонических (усиливающих тонус матки) и гемостатических (кровоостанавливающих) препаратов.

После прохождения курса лечения, для предотвращения рецидивов, проводится профилактика. Для этих целей рекомендуется принимать гормональные контрацептивы. В течение первых трех месяцев – это однофазные препараты. За это время восстанавливается уровень гонадотропных гормонов и замедляется пролиферация эндометриоидной ткани. Далее принимаются (3 месяца, с 16 по 25 день стабильного менструального цикла) исключительно прогестинсодержащие лекарственные средства, предпочтительно – натуральные, не дающие побочных эффектов. В течение всего курса лечения девушка находится под врачебным контролем.

витаминосодержащие препараты;
гемостимулирующую терапию.

Пациентке рекомендуется полноценно питаться и избегать различных диет.

По окончании лечения, на 20-22день менструального цикла проводится контрольное ультразвуковое исследование, позволяющее оценить состояние эндометрия: структуру, толщину.

Дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильный период требуют обязательной гормональной терапии. При ее отсутствии и исключительно симптоматическом лечении утеротоническими и кровоостанавливающими препаратами, необходимого эффекта не наблюдается, а лишь усугубляется анемизация.

При ДМК в подростковом возрасте, наряду с лечением, необходимо проводить профилактику рецидивов. Статистические исследование показывают, что те женщины, которые в анамнезе имели ювенильные кровотечения и не проводили в последующем профилактического лечения, чаще сталкиваются с проблемой ановуляторного бесплодия, находятся в зоне риска по аденокарциноме эндометрия и раку груди.

Как будем лечить ДМК у женщин репродуктивного возраста?

Терапия дисфункциональных маточных кровотечений у пациенток в возрасте от 18 до 45 лет проводится в 2 этапа.

Целью первого этапа является непосредственная остановка кровотечения. Для этого женщине выполняется лечебно-диагностическое выскабливание. Гемостаз с применением гормональных препаратов может проводиться лишь после указанной выше процедуры, по результатам которой оценивается состояние эндометрия и необходимость профилактики рецидивов.

Выбор препаратов и дальнейшая схема лечения зависит от результатов гистологического исследования, которые, чаще всего, показывают гиперплазию эндометрия.

Прогестины назначаются с 16 по 26день после проведения выскабливания (по 10-20мг в сутки). Начавшееся в ответ на лечение кровотечение и есть начало цикла, во время которого нужно проводить медикаментозную стимуляцию овуляции.

Овуляция стимулируется по указанной выше схеме в течение трех менструальных циклов. Далее показано применение прогестинов с 16 по26 день.

Чтобы проконтролировать эффективность лечения, пациентка измеряет у себя базальную температуру. Готовность фолликула к овуляции определяется по его размерам, которые (как и толщину эндометрия) можно увидеть при проведении УЗИ.

Овуляция – очень важный процесс для женщин детородного возраста. Ановуляторные циклы, которые наблюдаются при ДМК, являются одной из причин бесплодия.

Лечение ДМК после 45

Если дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются у пациенток в климактерическом периоде, выбор метода лечения зависит от морфологических особенностей эндометриоидной ткани, а так же от присутствия сопутствующих анатомических патологий внутренних половых органов: миомы, опухоли яичника гормонально-активной и т.д.

Основные терапевтические мероприятия связаны с подавлением менструальной активности. Женщине проводится гормональное лечение с применением препаратов, угнетающих пролиферацию эндометриоидной ткани. Для остановки кровотечения проводится исключительно хирургическое выскабливание с использованием гистероскопа. Медикаментозный гемостаз является неэффективным.