Диагностика бесплодия и невынашивания беременности

Бесплодие считается актуальной проблемой во всем мире. Статистика говорит о том, что две пары из десяти сталкиваются с проблемами при попытке зачать ребенка. О бесплодии говорят в том случае, когда мужчина и женщина детородного возраста не могут зачать ребенка больше года, при условии регулярных половых отношений без использования методов контрацепции. Лечение женского бесплодия всегда является комплексным процессом, только при таком подходе проблему удается преодолеть в большинстве случаев.

Бесплодие бывает как женским, так и мужским, при этом соотношение практически одинаковое. Нередко также встречаются случаи комбинированного бесплодия, когда у обоих партнеров есть проблемы, из-за которых зачатие не происходит. Среди мужских причин бесплодия чаще называют последствия хронических воспалений, генетические нарушения, эндокринные патологии, расстройства сексуальной сферы и пр.

Основными факторами, из-за которых появляются проблемы с зачатием у женщин являются:

непроходимость маточных труб;
нарушение работы эндокринной системы (нарушения выработки гормонов, влияющих на процесс овуляции)
патологии матки (врожденные или приобретенные);
доброкачественные новообразования матки;
аборты;
наличие антиспермальных антител (когда иммунная система женщины производит антитела к сперматозоидам);
генетические патологии;
нарушения метаболизма (при сахарном диабете, ожирении и пр.);
эндометриоз;
спаечный процесс в малом тазу;
хронические инфекции (в том числе передающиеся половым путем);
хронические воспалительные заболевания половых органов (аднексит, вагинит, сальпингоофорит и пр.).

Нередко у одной женщины наблюдается несколько перечисленных факторов, такие случаи врачи называют сочетанным бесплодием. Если же после тщательной диагностики причина не установлена, говорят о бесплодии неясного генеза, а также о психологическом бесплодии, причина которого кроется во внутренних барьерах и страхах женщины.

Если пара живет половой жизнью не реже одного раза в неделю на протяжении года, не пользуясь при этом никакими противозачаточными средствами, а желанная беременность не наступает – это повод обратится к врачу для диагностики женского или мужского бесплодия. Обследование важно и в тех случаях, когда неудачи с зачатием происходят на фоне нерегулярных менструальных циклов или их отсутствии, у девушек со слишком низким или чрезмерным весом, а также в возрасте после 35 лет.

Лечением бесплодия и невынашивания беременности у женщин в нашей клинике занимаются опытные гинекологи-репродуктологи. На первичном приеме врач выяснит у пары жалобы и задаст вопросы, которые помогут составить план диагностики причин бесплодия или невынашивания беременности, проведет гинекологический осмотр.

При бесплодии в первую очередь обследуется партнер и, если причины мужского бесплодия не найдены, гинеколог назначит диагностические мероприятия женщине. При невынашивании беременности план обследования примерно такой же. Оба партнера обследуются в первую очередь на генетическую совместимость, а также на скрытые инфекции.

Среди методов обследования женских репродуктивных функций в клинике используются:

лабораторное исследование гормонов;
анализ микрофлоры и выделений на ЗППП;
ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез, щитовидной железы;
видеокольпоскопия;
гистеросонография под контролем УЗИ (проверка проходимости маточных труб);
офисная гистероскопия.

При необходимости к диагностике бесплодия и невынашивания подключаются врачи других специальностей — эндокринолог, терапевт, маммолог-онколог, гастроэнтеролог и др. Это позволит изучить причинные факторы со всех сторон. После подробного изучения причин бесплодия гинекологи клиники составят комплексный план лечения, который включает в себя сочетание следующих методов по необходимости:

коррекция нарушений гормонального фона;
лечение инфекций и хронических воспалительных заболеваний;
физиотерапевтическое лечение;
искусственная инсеминация.

Если у вас был единичный случай невынашивания беременности, например, замершая (неразвивающаяся) беременность, или выкидыш на малом сроке, то смотрите раздел Обследования для тех, кто хочет подстраховаться.

Что такое невынашивание беременности

Невынашивание беременности — одна из основных проблем современной репродуктологии. Частота невынашивания беременности на сегодняшний день составляет 15-27%. Привычным невынашиванием беременности является самопроизвольное прерывание беременности два раза подряд и более. До 85% выкидышей приходится на долю I триместра беременности (до 13 недель), остальные 15% — прерывание во втором и третьем триместре. Прерывания беременности до 22 недель относятся к самопроизвольным выкидышам, прерывание после 22 недель является преждевременными родами, так как возможно рождение незрелого, но жизнеспособного ребенка.

Причины невынашивания беременности

Основные причины невынашивания беременности:

Аутоиммунные факторы. При этом организм женщины обладает повышенной агрессивностью по отношению к зародышу. Делятся на факторы клеточного и факторы гуморального иммунитета.
Аллоиммунные факторы. Состояния, когда причиной невынашивания беременности является соотношение антигенов тканевой совместимости у мужа и жены. Для диагностики таких факторов невынашивания беременности проводится обследование на HLA-гены II класса (HLA-DRB1, DQA1 и DQB1-типирование), а также смешанная культура лимфоцитов. При этом кровь сдают оба супруга.
Тромбофилические факторы. Склонность к более активному свертыванию крови у женщины (тромбофилия) является одной из важных причин привычного невынашивания беременности.
Гормональные нарушения. Некоторые гормональные отклонения, в частности, при заболеваниях щитовидной железы могут быть фактором невынашивания беременности.
Анатомические изменения половых органов (двурогая матка, генитальный инфантилизм, травмы шейки матки)
Инфекционные факторы.
Хромосомные нарушения. Для диагностики хромосомных нарушений используется специальное цитогенетическое исследование.

Диагностика невынашивания

Сюда включены все возможные методы обследования, то есть учитываются все возможные причины привычной потери беременности.

К развитию невынашивания приводят следующие факторы:

Необходимые исследования при невынашивании

Для каждой пациентки доктор определяет необходимое обследование с учетом данных анамнеза и имеющихся результатов предыдущего обследования.

Исследование крови на сифилис (РВ), СПИД, гепатиты 1 раз в год. Стандартная биохимия крови, сахар крови.
Измерение ректальной температуры в течение 2-3 месяцев. (БТ)
Исследование крови на половые гормоны на 5-7 день цикла: gролактин, ДГА, ДГА-сульфат (7,22 дни цикла), 17-ОП, тестостерон, ТТГ, Т4-свободный. При необходимости сдаются ЛГ, ФСГ, эстрадиол. Если в анализах есть отклонения, то они обязательно повторяются через цикл.
УЗ-мониторингна 5-7 (оценка анатомии матки, шейки и придатков, функционального состояния эндометрия и яичников) и 21-24 дни цикла (оценка состояния эндометрия, наличие желтого тела).
Мазок на флору из влагалища, цервикального канала, уретры.
Посев содержимого влагалища и цервикального канала на флору, микроскопия мазка по Граму из влагалища и цервикального канала.
ПЦР-диагностика на инфекции из цервикального канала (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ).
Кровь методом ИФА (качественный анализ — наличие Ig G и отсутствие Ig M, при спорных ситуациях с титрами Ig M и Ig G) на ЦМВ, ВПГ, краснуху, токсоплазмоз, листериоз.
Если есть необходимость культуральная диагностика инфекций.
Исследование на вирусурию в осадке мочи (РНИФ).
Биопсия эндометрия на 7-8 день цикла с последующим гистологическим исследованием, ПЦР-диагностикой и бактериологическим исследованием материала из полости матки.
Гистохимия лимфоцитов крови.
Гемостазиограмма (АЧТВ, коалиновое время, тест Расселя с разведением, протромбиновое время с разведением, ингибитор VIII фактора, антитромбин III).
Определение уровня гомоцистеина в крови.
Волчаночный антикоагулянт (ВА) двукратно с интервалом 6-8 недель.
Кровь на анти-ХГЧ антитела методом ИФА.
Антикардиолипиновые (aCL) антитела класса G и M в среднем или высоком титре стандартизированным ИФА методом для измерения ß2-гликопротеин зависимых антикардиолипиновых антител, дважды с интервалом 6-8 недель.
Антифосфатидилсериновые (aPS) антитела класса G и M, дважды с интервалом 6-8 недель.
HLA-типирование.
Эмбриотоксические факторы.
Иммунный статус (субпопуляционный анализ Т-клеточного звена иммунитета с определением активированных NK клеток – CD56+? CD16+).
Интерфероновый статус c определением индивидуальной чувствительности лимфоцитов к индукторам интерферона. (читайте: интерфероновый и иммунный статус)
Определение уровней провоспалительных цитокинов в периферической крови и/или отделяемом цервикального канала.
Консультация мужа андрологом, при необходимости спермограмма.
Консультация пары генетиком, (оценка генетического риска).
При необходимости — генетическое обследование пары (кариотипирование).
Цитогенетический анализ абортуса, а также определение кариотипа плода в случаях мертворождения или неонатальной гибели плода.
Расширенная кольпоскопия, мазки на онкоцитологию (РАРР-тест). При необходимости обследование на ВПЧ методом ПЦР. Если есть изменения по данным онкоцитологии биопсия шейки матки. По данным биопсии решается вопрос о прижигании шейки матки.
Консультация терапевта.
Консультация эндокринологом (диагностика патологии щитовидной железы, выявление сахарного диабета).
При выявлении внутриматочной патологии – гистероскопия и выскабливание стенок матки.
При подозрении на непроходимость маточных труб, анатомические особенности, пороки развития гистеросальпингография.
По показаниям лапароскопия.

Как видите, исследований существует очень много. Поэтому есть смысл не заниматься самодиагностикой, а найти хорошего врача, дабы он, на основании вашего анамнеза, определил необходимый перечень исследований, составил для Вас индивидуальную схему обследования. Это сэкономит Ваши деньги и время.

Одной из важнейших задач врача в сохранении и восстановлении женского репродуктивного здоровья является диагностика и своевременное лечение невынашивания беременности.

Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности от момента зачатия и до 37 недель. В настоящее время прерывается от 15 до 20% желанных беременностей, причем около 2% процентов беременностей прерывается повторно –это называется уже уже привычным невынашиванием.

Зачастую женщина может даже не знать о том, что была беременна. Срок самопроизвольного прерывания беременности бывает настолько мал, что о ней можно судить только по специальным тестам. Внешне же такой выкидыш может проявиться только небольшой задержкой менструации (несколько дней) или более болезненным ее протеканием.

Какие обследования нужны?

Своевременное выявление и устранение факторов, приводящих к потере беременности, представляет весьма сложную задачу с учетом их сочетания, особенностей проявления и длительность формирования.

Обследование супружеских пар с привычным невынашиванием требует строго индивидуального подхода, но в обязательном порядке должно проводиться:

Кариотипирование родителей, выявление носителей сбалансированных мутаций, которые не проявляются у родителей , но могут являться причиной формирования несбалансированных по хромосомному набору гамет, и, как следствие этого, у плода, возникшего от оплодотворения такой гаметой, хромосомный набор окажется также несбалансированным. При несбалансированном хромосомном наборе у плода развиваются тяжелые проявления патологии, как правило, в виде комплекса врожденных пороков развития, и такая беременность чаще всего прерывается.
HLA-типирование супругов.
Установление анатомических факторов, препятствующих благоприятному течению беременности (УЗИ, в неясных случаях 3D УЗИ, гистероскопия, гистеросальпингография, лапароскопия).
Обследование на антифосфолипидный синдром.
Определение аутоиммунных причин (ВА, АКЛ, антител к фосфатидилсерину, β2-гликопротеину, аннексину, протромбину, антител к прогестерону, ХГЧ).
Обследование на тромбофилии высокого риска (фактор V Leiden, мутация гена протромбина, активированный протеин Си S) Определение полиморфизмов генов ферментов фолатного цикла.
Иммунный статус.
Гормональное обследование: пролактин, ТТГ, T4 свободный, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, андрогенный статус, инсулин.
Инфекционный скрининг на абсолютные патогены.
Гемостазиологическое обследование.
Биохимические показатели крови.
Клинико-лабораторное обследование, ВИЧ, Сифилис, Гепатиты В и С, консультации смежных специалистов (по показаниям).

Отцовские причины невынашивания играют меньшую роль, чем материнские, за исключением хромосомной патологии. Однако, у 42% мужей женщин с привычным невынашиванием отмечается высокий процент нарушений сперматогенеза: олигоспермия, тератоспермия и лейкоцитоспермия, снижение белкой фертильности. При выявлении подобной патологии пациенты должны быть направлены к андрологу для более точной диагностики и лечения.

Как известно, невынашивание беременности может быть связано с полиморфизмом генов в системе свертывания крови. Оказывается, этот дефект можно обнаружить у европейцев и у 3% представителей негроидной расы, имеющих предков-европеоидов. У представителей монголоидной расы подобных нарушений не выявляют, поэтому азиаток не имеет никакого смысла обследовать на полиморфизм генов в системе свертывания крови!

Учеными разработаны и апробированы протоколы ведения пациенток с невынашиванием беременности в зависимости от его причин:

при генетических причинах;
у женщин с неполноценной лютеиновой фазой цикла;
у пациенток с привычным невынашиванием при сенсибилизации к прогестерону;
при гиперандрогении;
с невынашиванием беременности инфекционного генеза;
при истмико-цервикальной недостаточности;
у женщин с антифосфолипидным синдромом;
при сенсибилизации к хорионическому гонадотропину;
при аллоиммунных нарушениях;
при патологии матки;
у пациенток с сенсибилизацией к эритроцитарным антигенам.

Тщательная оценка полученных данных, лечение выявленной патологии и комплексная предгравидарная подготовка, дифференцированная и обоснованная терапия и психотерапевтическая поддержка во время беременности, дает шанс рождения доношенного и здорового малыша.

В 30% случаев причина заключается в женщине. Еще в 30% случаев причина в мужчине. В 30% — причина в обоих: смешанное бесплодие. В 10% ситуаций причина неизвестна: невынашивание по неизвестной причине.

ВАМ ПОМОЧЬ?

Заболевания яичников и матки:

Эндометриоз лежит в основе многих проблем бесплодия. Помимо того, что эндометриоз обычно вызывает тазовую и менструальную боль, по оценкам, им страдают около 40% женщин, испытывающих трудности с беременностью.
Синдром поликистозных яичников вызывает редкие менструации или их полное отсутствие, это самая частая причина отсутствия овуляции.
Ранняя менопаузаи недостаточность функции яичников. Менопауза считается ранней в возрасте до 40 лет. Нужно учитывать, что женщина утрачивает свою репродуктивную способность примерно за шесть лет до менопаузы.
Наследственные причины: Могут быть связаны с хромосомными или генетическими аномалиями.
Структурные аномалии матки: Могут влиять на шейку или тело матки. Это могут быть анатомические изменения (перегородчатая матка, Т-образная матка, и т.д.) или патологии, вызывающие проблемы с имплантацией эмбриона или течением беременности (полипы, эндометрит, синдром Ашермана (спайки стенок полости матки) или миомы, доброкачественная опухоль матки, которая искажает ее анатомию, затрудняя беременность. (Это одна из наиболее частых патологий, хотя она не обязательно вызывает проблемы с репродуктивной функцией).
Трубный фактор: Естественное оплодотворение происходит в фаллопиевых трубах. Любая аномалия труб может помешать или затруднить зачатие: водянка маточных труб, закрытие маточной трубы, сальпингит.

Возраст, социально-экономические, культурные и экологические факторы:

В последнее время самой частой причиной стал возраст. После 35 лет проблемы с зачатием усиливаются. Оптимальный репродуктивный возраст — около 23 лет, когда только у 5% женщин есть проблемы с зачатием, а затем начинается спад функции до 37 лет, когда у 30% женщин есть репродуктивные проблемы, потому что резерв яичников уменьшается, количество яйцеклеток и их качество снижаются. Параллельно увеличивается число выкидышей и дефектов плода. Вредные привычки и неправильное питание, воздействие токсических веществ, например алкоголя, табака и загрязнителей также влияют на репродуктивную функцию.

Мужской фактор трудно оценить, потому что спермограмма не всегда отражает наличие или отсутствие проблемы.

К сожалению, клинические обследования, УЗИ и анализы редко обнаруживают источник проблемы, поэтому медицинское или хирургическое лечение возможно не так часто.

В отличие от женщин, у которых часто можно определить причину, источник большинства мужских проблем остается неизвестным. Исключение составляют инфекции.

Образ жизни и экологические факторы, например, табак, алкоголь и наркотики, неправильное питание, хроническое воздействие повышенных температур на яичники, которое имеет место в профессиях с сидячим положением, а также воздействие токсических веществ, ухудшают качество семени.
Лишний вес и стресс. Недавнее исследование в Швеции с маркерами стресса в слюне показало, что у пациентов со стрессом больше репродуктивных проблем.
Среди заболеваний яичек, которые приводят к бесплодию, выделяется инфекция яичек или орхит. Свинка связана с мужским бесплодием, если она была перенесена в период полового созревания.
Врожденные заболевания и крипторхизм (неопущение семенника). Чем позже будет обнаружено это заболевание, тем сложнее добиться опущения.
Хромосомные причины, в основном, Синдром Клайнфельтера: ребенок рождается с отличающимся набором хромосом, который не позволяет вырабатывать сперматозоиды или сокращает их выработку до минимума, и активность прекращается очень рано. Если обнаружить синдром вовремя, можно заморозить семя.
Генетические причины. Кистозный фиброз: семяпровод (который соединяет яичко с простатой) не образуется, но сейчас можно извлечь сперматозоиды при помощи пункции яичника. Другие причины включают потерю участка хромосомы, потеряю хромосомного материала, которая предотвращает или значительно снижает выработку сперматозоидов. Эти изменения требуют консультации с генетиком, потому что могут привести к тому, что наследники по мужской линии будут страдать той же проблемой, что и отец.

Очень часто у человека может возникнуть недостаточность репродуктивной функции, которая может компенсироваться или усиливаться, в зависимости от ситуации партнера. Например, для женщины с редкой овуляцией качество семени ее партнера и частота соития могут ухудшить или улучшить прогноз.

К сожалению, базовое исследование репродуктивной функции не может дать ответы на все вопросы, и некоторые причины остаются неизвестными.

Часто окончательный диагноз можно поставить только после экстракорпорального оплодотворения, когда мы получаем возможность узнать способность к оплодотворению и качество эмбрионов данной пары.