Диагностика аутоиммунного бесплодия у мужчин

Божедомов В.А., Лоран О.Б., Сухих Г.Т.

Кафедра урологии МГМСУ (г.Москва)
НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (г.Москва)

Реферат

Результаты анализов 3660 образцов эякулята, комплексное клинико-лабораторное обследование 1066 мужчин из бесплодных пар и 37 фертильных позволяют сделать вывод, что наличие аутоиммунных реакций против сперматозоидов всегда приводит к снижению вероятности наступления беременности. Нарушения качества спермы и реальной фертильности нарастают с увеличением доли прогрессивно-подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами (АСАТ). Доля первичных нарушений и продолжительность бесплодия по сравнению с фертильными мужчинами статистически достоверны при любых значениях MAR%IgG>0%. По сравнению с бесплодными без АСАТ, при нормозооспермии вероятность наступления беременности у АСАТ-позитивных мужчин существенно снижена при MAR% IgG>50%. Частота наступления беременности в естественном цикле без лечения от мужчин с MAR%IgG>50% составляет менее 2%, а при MAR%IgG=100% практически равна 0. Выявлена негативная корреляция между долей всех живых сперматозоидов, покрытых АСАТ классов IgG, IgA, IgM и количественными показателями спермограммы, но не с продолжительностью бесплодия. Лечение бесплодных мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов требует использования специальных методов лечения (корикостероиды, протеолитические ферменты) независимо от величины MAR%IgG>0%. Неспецифическая стимуляция сперматогенеза у мужчин с АСАТ не приводит к улучшению количественных показателей спермограммы за счет усиления аутоиммунного процесса.

Введение

С целью получить собственные данные, характеризующие зависимость между количеством АСАТ у мужчин и вероятностью нарушения репродуктивной функции супружеской пары выполнено настоящее исследование.

Для подтверждения роли аутологичных АСАТ как фактора бесплодия использованы три стандартных критерия, рекомендованные для оценки состояния как патологического [12]: 1) необычность состояния с точки зрения статистики; 2) проявление состояния в виде болезни, т.е. связь состояния с нарушением функции; 3) возможность улучшения состояния при лечении.

Материалы и методы

Был проведен анализ образцов эякулята 3660 мужчин, обследованных по поводу бесплодия, воспалительных заболеваний репродуктивного тракта и профилактически. Комплексный анализ эякулята выполняли в соответствии с критериями ВОЗ (1992).

Были проанализированы данные комплексного клинико-лабораторного обследования 480 бесплодных мужчин с диагностированными АСАТ. Группу сравнения составили 36 фертильных и 550 бесплодных мужчин без АСАТ. Методом MAR [13] определяли долю подвижных сперматозоидов, покрытых антителами IgG и IgA, методом ИФА (ELISA) — концентрацию АСАТ в сыворотке крови [14], методом проточной цитофлуорометрии (ПЦМ) — процент спермиев, покрытых антителами классов IgG, IgA, IgM, количество антител на один сперматозоид, а так же спонтанную и индуцированную ионофором А23187 акросомальную реакцию [15]. Выполняли исследования гонадотропинов ЛГ, ФСГ, ПРЛ, тестостерона (Т), эстрадиола (Е2) и секс-гормон-свяхывающего глобулина (СГСГ). Учитывалось наличие скрытых инфекций репродуктивного тракта (ИРТ); диагностику ИРТ осуществляли по наличию специфической ДНК методами ДНК-зондов и ПЦР [16], для условно-патогенных микроорганизмов — посевом на питательные среды. Мужчины с острым течением воспалительного процесса (уретрит, орхит, эпидидимит, простатит) были исключены из исследования.

Женщины из бесплодных пар находились под наблюдением гинекологов и при необходимости получали соответствующую терапию.

Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики при помощи t критерия Стьюдента и F критерия Фишера для независимых и парных значений и ХИ-квадрат, вычисляли коэффициент корреляции r Пирсона.

Результаты

Показано, что АСАТ в сперме присутствуют у 18% обследованных мужчин, в т.ч. MAR%IgG 0 (т.н. чувствительность) наблюдалась в 6% случаев (2 из 32).

Имелись различия в частоте обнаружения АСАТ у мужчин, обследуемых по различным показаниям: с профилактической целью, в случаях бесплодного брака, привычного невынашивания, хроническом неспецифическом простатате, или скрининговом обследовании по поводу наступившей беременности. Наиболее высокий процент выявления АСАТ наблюдался в группе бесплодных пациентов, наименьший — при хроническом неспецифическом простатите (табл.1).

Таблица 1. Частота выявления АСАТ методом MAR у мужчин репродуктивного возраста

Таблица 2. Особенности строения наружных половых органов, секреторная и эндокринная функция яичек у бесплодных мужчин с олигозооспермией на фоне АСАТ и без АСАТ в зависимости от концентрации сперматозоидов в эякуляте, M m и %.

Поскольку нарушения фертильности у MAR-позитивных мужчин могут быть связаны с ухудшением количественных показателей спермограммы, а не с действием АСАТ, были выделены выборки бесплодных пациентов с нормальной концентрацией, подвижностью и морфологией сперматозоидов, отличающиеся только по наличию и отсутствию АСАТ.

Рис. 2. Доля бесплодных пациентов с нормозооспермией без АСАТ (n=550)

Рис. 3. Доля мужчин c нормозооспермией при иммунном факторе бесплодия (n=480)

Показано (рис.2 и 3), что нормальные количественные показатели спермограммы существенно чаще наблюдаются при бесплодном браке с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов, чем у субфертильных мужчин без АСАТ (25% и 11% соответственно, P 50% (P 0,05). С увеличением доли сперматозоидов, покрытых АСАТ класса IgA, также увеличивается продолжительность бесплодного брака; одновременно ухудшаются количественные показатели спермограммы, оцениваемые по интегральному индексу качества спермы (ИКС) — количеству прогрессивно-подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте (рис.6).

Рис. 5. Зависимость продолжительности бесплодия от количества подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами (MAR%IgG), при нормальной концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов в эякуляте (нормозооспермия) в отсутствие инфекций репродуктивного тракта.

Рис. 6. Зависимость от величины MAR%IgA количества прогрессивно подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте — ИКС (А) и продолжительности бесплодия при нормозооспермии (Б).

В то же время отсутствует значимая зависимость продолжительности бесплодия от доли всех живых сперматозоидов, покрытых АСАТ IgG, IgA, IgM (по данным ПЦМ), несмотря на то, что с ростом ПЦМ% наблюдается существенное ухудшение качества спермы (рис.7-9).

Рис. 7. Зависимость от величины ПЦМ%IgG количества прогрес-сивно-подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте — ИКС (А) и продолжительности бесплодия при нормозооспермии (Б).

Рис. 8. Зависимость от величины ПЦМ%IgА количества прогрессивно подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте — ИКС (А) и продолжительности бесплодия при нормозооспермии (Б).

Рис. 9. Зависимость от величины ПЦМ%IgM количества прогрессивно подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте — ИКС (А) и продолжительности бесплодия при нормозооспермии (Б).

При использовании стимулирующей терапии (кломифена цитртат по 50 мг/сут), традиционно применяемой для лечения гипо- и нормогонадотропных форм секреторного бесплодия, в случае присутствия АСАТ даже в небольших количествах наблюдается тенденция к увеличению MAR%IgG (табл.3). Имеется большой разброс индивидуальных значений MAR в процессе лечения: от снижения на -10% до увеличения на +70%. Количественные показатели спермограммы, за исключением доли сперматозоидов с быстро-поступательным движением (категория А), при этом остаются в пределах статистической ошибки.

Таблица 3. Основные показатели спермограммы при стимуляции сперматогенеза антиэстрогенами (кломифена цитрат по 50 мг/сут) у мужчин с АСАТ, M.m (n=17)

* — различия до и на фоне лечения достоверны с P 0%. По сравнению с бесплодными без АСАТ, в условиях равенства количественных показателях спермограммы, вероятность наступления беременности у АСАТ-позитивных мужчин становится достоверно меньше при MAR%IgG>50%. Вероятность наступления беременности в естественном цикле без лечения от мужчин с MAR%IgG>50% составляет менее 2%, а при MAR%IgG=100% практически равна 0. Исследование эякулята на наличие АСАТ является обязательным этапом диагностики бесплодных пар. Наличие АСАТ не характерно для хронического неспецифического простатита. Лечение бесплодных мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов требует использования специальных методов лечения независимо от величины MAR%IgG>0%. Неспецифическая стимуляция сперматогенеза у мужчин с АСАТ приводит к усилению аутоиммунного процесса и ухудшению качества спермы.

Иммунологическое бесплодие у мужчин предполагает наличии повышенной функции иммунной системы организма, которая мешает наступлению зачатия и имплантации эмбриона. В основе заболевания лежит синтезирование антиспермальных антител. Их продукция может происходить как в мужском, так и в женском организме.

В нашем центре андрологии специалисты подробно разбираются с проблемой иммунологического бесплодия у мужчин, проводят его лечение с использованием современных методик и проверенных технологий.

Что такое имуннологическое бесплодие

Иммунологическое или аутоиммунное бесплодие у мужчин — это патологическое состояние, предполагающее выработку антиспермальных антител (АСАТ). Они мешают естественному зачатию. Небольшое количество АСАТ можно обнаружить у абсолютно здоровых мужчин и женщин. Но когда эти антитела фиксируются на мембранах сперматозоидов, это значительно снижает вероятность наступления и развития беременности. Подобный патологический процесс повреждает структуру половых клеток, сокращает подвижность сперматозоидов и лишает их способности преодолевать довольно вязкую цервикальную слизь.

Антигенная структура половых клеток является чужеродной для женского и мужского организмов. Для предупреждения процесса, который будет разрушать сперматозоиды, существуют механизмы супрессии иммунного ответа. У мужчин это гематотестикулярный барьер придатков и яичников, у женщин — снижение во время овуляции уровня Т-хелперов и увеличение количества Т-супрессоров. При наличии определенных патологических состояний механизм это супрессии иммунного ответа нарушается. Происходит синтез антиспермальных антител, что и приводит к иммунном у бесплодию у мужчин.

Причины развития иммунного бесплодия у мужчин

Достаточно сложно установить причины, которые приводят к синтезу антиспермальных антител и развитию иммунологического бесплодия. Нельзя исключать и возможную причину нарушения репродукции со стороны женщины.

Риск развития аутоиммунного бесплодия повышается при наличии следующих состояний и предрасполагающих факторов:

• различные повреждения мошонки;
• хирургические операции на яичках;
• урогенитальные инфекции, венерические заболевания, включая хламидиоз и гонорею;
• развитие простатита и других воспалительных процессов в области мочеполовых органов;
• крипторхизм, варикоцеле;
• онкопатологии мочеполового тракта.

Нарушения в иммунной толерантности организма и увеличение количества АСАТ могут возникать даже при банальном обострении имеющихся хронических заболеваний, включая простатит, орхит, герпес.

У женщин иммунологическое бесплодие встречается гораздо чаще. Оно может быть спровоцировано эрозиями шейки матки, применением гормональных средств контрацепции, проведением операций и агрессивных абортов.

Аутоимунное бесплодие у мужчин

Иммунологическое мужское бесплодие в последнее время встречается все чаще. Зачатие не наступает при регулярной половой жизни на фоне общего здоровья, когда специалисты не выявляют никаких объективных причин к развитию бесплодия у обоих партнеров.

В подобной ситуации важно обратиться к опытным докторам, пройти комплексное обследование, проконсультироваться с гинекологами-эндокринологами, репродуктологами, генетиками. В нашем центре работают выдающиеся специалисты, которые уже много лет решают проблемы пациентов, столкнувшихся с бесплодием неясного генеза. В первую очередь проводится обследование мужчины, так как диагностика бесплодия у женщин намного сложнее и продолжительнее.

Мужчины долгое время не проводят лечение аутоиммунного бесплодия из-за отсутствия явных клинических проявлений. Проживая жизнь при этом заболевании сохраняется активной, эректильная дисфункция тоже остается в норме. Но с временем супружеская пара замечает, что беременность не наступает при регулярных интимных контактах. В этом случае необходимо как можно скорее обратиться в центр андрологии, провести комплексное обследование и выявить все все факторы, нарушающие фертильность.

Иммунологический характер бесплодия можно определить по результатам анализа эякулята, проведения посткоитального теста и с помощью оценки количества антиспермальных антител в плазме. На период диагностики необходимо прекратить употребление лекарственных препаратов, особенно гормональных средств. Заподозрить развитие иммунологического бесплодия мужчины можно при получении неудовлетворительных результатов спермограммы, когда снижается количество половых клеток, наблюдается агглютинация.

Стоимость лечения имуннологического бесплодия

Мы предлагаем доступную стоимость лечения иммунологической формы бесплодия у мужчин. В центре андрологии можно провести тщательное обследование, установить все имеющиеся предрасполагающие факторы и провести соответствующие лечебные процедуры. Окончательная цена может быть установлена после предварительной консультации, когда специалисты определятся с дальнейшими действиями, назначат диагностику и получат необходимую информацию о состоянии здоровья пациента.