Что такое протокол ЭКО
— после внематочных беременностей, когда удалены одна или обе маточные трубы;
— после воспалительных заболеваний, когда проходимость маточных труб нарушена, и восстановить её не представляется возможным;
— при мужском факторе бесплодия, когда концентрация сперматозоидов крайне мала или они не обладают достаточной подвижностью;
— снижение овариального резерва.
ИКСИ дает возможность бесплодным парам забеременеть даже при тяжелых случаях мужского бесплодия. Показаниями к ИКСИ являются иммунное бесплодие, азооспермии или предыдущие неудачные попытки ЭКО.
Чтобы минимизировать риск рождения ребенка с генетическими патологиями при тяжелом мужском факторе бесплодия, перед ИКСИ обязательно проводится цитогенетическое исследование (кариотипирование), при необходимости пациенты направляются к врачу-генетику.
Под протоколом ЭКО имеют ввиду особый порядок введения препаратов для стимуляции созревания яйцеклеток у будущей матери. Конкретные виды препаратов и схему их использования определяет профильный специалист (врач-репродуктолог). Причем уколы женщина может себе делать самостоятельно. Протоколов ЭКО существует несколько, но все они имеют различия лишь до определенного этапа – получения из яичника созревших и готовых к оплодотворению клеток.
После этого ЭКО для всех пациенток реализуется одинаково.
Перед тем как определится со схемой протокола, доктор тщательно осматривает будущую маму, анализирует историю ее болезни. При этом в обязательном порядке учитываются такие факторы, как состояние репродуктивной системы, возраст и вес женщины.
Виды протоколов ЭКО
Стимулированным называется протокол, в котором врачи стимулируют работу яичников гормональными препаратами для получения максимального числа яйцеклеток. В естественном цикле женщину не стимулируют, довольствуются только одной (крайне редко – двумя) яйцеклеткой, которую удается получить в ходе естественных процессов в менструальном цикле.
Протокол в естественном цикле подвидов не имеет, тогда как стимулированных протоколов насчитывается достаточно много. Наиболее часто для проведения ЭКО прибегают именно к стимулированному протоколу, поскольку его результативность намного выше, чем при лечении бесплодия в естественном цикле.
При коротких протоколах дозы гормональных препаратов ниже, а длительность их приема – меньше. При длинном протоколе (рекомендуемом при плохом качестве яйцеклеток, при малом их количестве, гормональном бесплодии) прием стимулирующих препаратов более долгий. Риск осложнений и негативных последствий для организма женщины выше при длинном протоколе, но порой это единственный способ сделать женщину счастливой мамой.
Ниже мы рассмотрим подробно каждый из подвидов длинных и коротких протоколов, чтобы женщина, которой они предстоят, хорошо представляла себе порядок действий и возможные последствия лечения.
• Короткий с применением агонистов ГнГРГ.
• Длинный с применением агонистов ГнГРГ.
• Ультракороткий.
• Выполняется пункция фолликулов.
• Культивируются эмбрионы, которые затем пересаживаются в матку.
• Поддерживается желтое тело.
• Выполняется контрольный тест, определяющий наступление беременности.
А сейчас расскажем более подробно о каждом из этапов реализации процедуры ЭКО, используя в качестве примера длинный протокол. Что касается других протоколов, то мы остановимся лишь на особенностях применения препаратов, опуская детальные описания симуляции суперовуляции, пункции и пересадки.
10. ЗДОРОВЫ ЛИ ДЕТИ РОЖДЕННЫЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЭКО?
Свое влияние оказывает и средний возраст женщины после ЭКО — он намного больше, чем при естественном зачатии. После 35 лет риск рождения генетически неполноценного ребенка возрастает у всех женщин без исключения!
Еще один фактор, который может сказаться на здоровье детей после ЭКО – это многоплодие. Так как для увеличения шансов на наступление беременности на перенос отбирают 1-2 эмбриона, то увеличивается риск многоплодной беременности. Решение о количестве переносимых эмбрионов принимается врачом и эмбриологом на основании данных о здоровье пациента и качестве полученных эмбрионов, чтобы беременность была максимально безопасной для женщины и ребенка.
Схема длинного протокола с применением агонистов ГнГРГ по дням
1. Блокада. Ее начинают в период с 21 по 25 сутки цикла, и длится она обычно в течение 12-22 суток.
2. Индукция суперовуляции. С этой целью на 3-5 сутки цикла начинают курс, симулирующий яичники. Его продолжительность составляет от 12 до 17 суток.
3. Пункция. Ее проводят на 12-22 сутки цикла от начала стимуляции. Через 3-5 суток выполняют перенос.
4. Поддержание желтого тела. Этот этап начинается сразу послу пункции и длится до контрольного теста на беременность. Обычно его продолжительность — от 12 до 20 суток.
5. Анализ на определение беременности. Его выполняют на 12 – 21 день от переноса.
• На этапе блокады применяются агонисты, метипред.
• Во время стимулирования необходимы рекомбинантные МГ(гонал-ф, пурегон) и Чмг (метродин, меногон,хумегон).
• В качестве триггеров используют профази, хорагон.
• В качества наркоза для пункции применяют диприван.
• И, наконец, в период поддержки показан курс прогестерона, утрожестана, хорагона, дюфастон.
• Связанные с терапией сдвиги менструального цикла.
• Связанные с блокадой побочные реакции, подобные тем, которые женщина испытывает в период климакса.
• Психологические проблемы, связанные с ожиданием стимуляции.
• Последствия блокады гипофиза, которые в отдельных случаях длятся до полугода.
• Вероятность негативного воздействия на процесс имплантации.
• Существование общепринятых стандартов, которые соблюдаются всеми российскими репродуктологами.
• Осуществление искусственного гормонального контроля над организмом женщины.
• Является единственным выходом при тяжелом эндометриозе и некоторых других патологиях.
• Связан с существенными возрастными ограничениями (показан для пациенток до 35 лет).
Время выполнения этого протокола совпадает со второй фазой цикла пациентки, которая предшествует ЭКО. Именно поэтому такую схему называют длинным протоколом. В этом случае стимуляция продолжается в течение 12-17 суток. Точная продолжительность определяется используемым препаратом и реакцией яичников пациентки.
На 21-25 сутки цикла переходят к гормональной блокаде. Это означает, что с помощью специальных медицинских препаратов у женщины вызывают искусственный климакс. Целью такой манипуляции является резкое снижение в организме уровня собственных половых гормонов.
Такая блокада является неотъемлемым элементом подготовки женского организма к суперовуляции с использованием препаратов ЧМГ.
Главными средствами во время блокады являются агонисты гонадолиберина, а также препараты ЧМГ, ХГЧ.
Они бывают разных типов. Одни нужно применять ежесуточно, а другие — всего раз за определенное количество суток (речь идет о депо-средствах). Чаще делают подкожные инъекции, в отдельных случаях – внутримышечные. Подобные лекарства производятся в форме уже готовых к инъекции шприцов. Причем к каждому из них имеется детальное описание с условиями хранения и правилами использования.
Кроме того, из описания можно узнать о возможных побочных действиях средства. Благодаря этому пациентки могут вводить себе препарат без помощи медиков. Но первый укол должна все-таки сделать медсестра, поскольку у средства есть свои особенности, и пациентке нужно увидеть, как правильно делать инъекцию.
Суперовуляцию начинают стимулировать на 3-5 сутки цикла, следующего за использованием агонистов ГнГРГ. Длительность этого этапа протокола составляет от 12 до 17 суток. В это время женщина пьет особые препараты, благодаря которым в яичниках созревает сразу несколько фолликулов. Их количество может быть разным – от 3 до 40.
Этот этап длится, пока врач не назначает ХГЧ (в середине цикла). Под действием этого гормона происходит овуляция сразу нескольких фолликулов (от 3 до 20). После этого начинается подготовка к пункции. Описанные схемы (агонисты ЧМГ) дают возможность добиться созревания большого числа фолликулов. Благодаря этому повышаются шансы на получение качественных эмбрионов, и появляется возможность рассчитывать схему лечения с учетом потребностей пациентки (пункцию можно смещать на несколько суток раньше или позже). Началом цикла принято считать первые сутки применения гонадотропинов. Отсчет лечебных циклов начинают именно с этого момента.
Форма выпуска препаратов ЧМГ – порошок. К нему прилагаются ампулы со специальным растворителем. Инъекции выполняются в мышцу один раз в сутки. На одну ампулу растворителя берут 3 и даже 4 ампулы препарата. ЧМГ оказывает на яичники стимулирующее воздействие, что способствует созреванию фолликулов. Необходимые для конкретной пациентки дозировки определяется индивидуально.
Ответную реакцию периодически изучают по содержанию гормонов в сыворотке крови. Также прояснить ситуацию помогает исследование УЗИ. Оно позволяет оценить размеры фолликулов и толщину эндометрия.
Частота мониторинга определяется репродуктологом. При этом он принимает во внимание результаты УЗИ и уровень эстрадиола. Дату каждого мониторинга вписывают в лист назначений. Этот документ находится у пациентки. Чаще всего, количество таких посещений не больше пяти. Мониторинг проводят в амбулаторных условиях, в стационар пациентку не помещают.
Первый раз УЗИ выполняют обычно на пятый или шестой день терапии. Оно помогает оценить ответ яичников и толщину эндометрия. На основании этих данных назначается подходящая следующая доза препарата, а также определяется дата следующего визита.
Перед началом активного роста фолликулов УЗИ делают раз в 4 дня. Затем яичники исследуются репродуктологом чаще — раз в 2 или 3 дня. Когда же лидирующий фолликул вырастет до 15 мм, осмотры необходимо проводить ежедневно.
Кровь на эстрадиол берут с такой же частотой или чуть реже. Это зависит от конкретного случая. Зрелым считается фолликул, который достиг в размерах в 18–20 мм.
Итак, фолликулы пациентки успешно созрели, и можно назначать пункцию. В этом случае женщине назначают инъекцию ХГЧ. Чаще всего между инъекцией и пункцией проходит примерно 35-36 часов. Инъекция способствуют окончательному созреванию ооцитов, то есть вызывает овуляцию (через 36 часов).
В результате инъекции яичники увеличиваются, и большинство пациенток чувствуют выраженный дискомфорт. Поэтому им кажется, что у них началась овуляция. На самом же деле применяемые препараты и строгий контроль врачей исключают вероятность досрочной овуляции. То есть пациентка может не переживать, что она случится раньше пункции.
Главным условием для назначения ХГЧ является тот момент, когда фолликулы достигли определенного уровня развития. То есть должны иметься как минимум три зрелых фолликула диаметром 18 мм. Кроме того, на достаточном уровне должна быть концентрация эстрадиола.
Во время этого этапа необходимо соблюдать определенный режим половой жизни.
Если по результатам обследования выяснилось, что у партнера неудовлетворительное качество спермы, то, скорее всего, супружеской паре потребуется четырехдневное воздержание. Все эти моменты необходимо отдельно обговорить с репродуктологом.
Пациентка приходит в центр непосредственно в день процедуры. Присутствие партнера не является обязательным, но по желанию супругов возможно. Особых сложностей во время переноса не возникает. Пациентка находится в кресле, а врач вводит в матку специальное оборудование, посредством которого впрыскиваются эмбрионы.
Большинство женщин не чувствуют боли во время переноса. Возможен лишь небольшой дискомфорт. После процедуры пациентке нужно полежать около получаса. В этот день женщине разрешается легко позавтракать, а вот питье нужно ограничить. Если пить много, то наполненный мочевой пузырь во время процедуры будет вызывать дискомфорт.
Госпитализации после процедуры не требуется. Женщина может идти домой. Но при этом желательно, чтобы ее сопровождал кто-нибудь из родственников. Дома нужно прилечь на какое-то время и расслабиться.
Ни в коем случае не забывайте, что прием прогестерона необходимо продолжать до тех пор, пока не будут известны результаты анализов на беременность (если конечно курс этого препарата вам назначался).
Нередко после процедуры женщины наблюдают незначительные кровянистые выделения. Также могут выделяться пузырьки воздуха. Сами по себе эти признаки не являются поводом для беспокойства – они не считаются свидетельством того, что эмбрионы покидают матку.
В период ожидания теста на беременность вы можете вести привычную жизнь, занимаясь своими повседневными делами. Если тест оказался отрицательным, то женщины нередко винят в неудаче себя. Они думают, что сделали что-то не так или же, наоборот, не сделали того, что должны были сделать. Такое психологическое состояние вполне нормально. Поэтому женщине нужно постараться вести себя так, чтобы потом не было поводов упекать саму себя в том, что долгожданное событие не случилось.
11. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЭКО?
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)
СГЯ – это чрезмерно бурная реакция яичников на прием препаратов для стимуляции суперовуляции. В натуральном цикле у женщины созревает одна яйцеклетка в одном фолликуле, который овуляции, фолликул превращается в желтое тело и вырабатывает гормоны, поддерживающие беременность: эстрадиол и прогестерон.
Велика вероятность возникновения СГЯ, если:
- вы молоды (моложе 35 лет);
- у вас синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
- раньше у вас уже возникал СГЯ.
Врач не может со 100% точностью предсказать ответ яичников на стимуляцию, поэтому СГЯ сопровождает работу всех центров ЭКО, но если у Вас повышенный риск развития СГЯ, врач подберет безопасную дозировку гормональных препаратов для предотвращения развития симптомов СГЯ.
8. КАКОВА СТОИМОСТЬ СТАНДАРТНОГО ПРОТОКОЛА ЭКО (ИКСИ)?
Стоимость программ ЭКО зависит от возраста пациентки, так как, например, у женщин старше 35 (особенно ближе к 40, с оперированными яичниками или у курящих) доза гормональных препаратов, необходимых на один курс стимуляции, гораздо выше, чем у женщин до 30 лет, что и обуславливает в итоге более высокую цену.
Отзывы
По отзывам врачей, наиболее оптимальным считается длинный протокол. ЭКО – процедура дорогостоящая, а длинный протокол имеет больше шансов на успех, что позволит паре избежать расходов на следующие попытки. В то же время сам длинный протокол стоит дороже за счет того, что гормональных средств (кстати, очень дорогостоящих) назначается больше. Стоимость препаратов может быть покрыта средствами квоты, если пара делает ЭКО по полису обязательного медицинского страхования.
О том, какие бывают виды протоколов ЭКО, смотрите в следующем видео.
Код(ы) МКБ-10:
Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
Анти ТПО – антитела к тиреопероксидазе
АчТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВГКН- врожденная гиперфункция коры надпочечников
ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии
ВОП – врач общей практики
ГСГ – гистеросальпингография
ДГЭА сульфат – дегидроэпиандростерон сульфат
ИМТ – индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
ЛГ – лютеинизирующий гормон
МРТ – магнитно-резонансная томография
НЛФ – недостаточность лютеиновой фазы
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЭ – перенос эмбриона
СПКЯ – синдром поликистозных яичников
СПИЯ – синдром преждевременного истощения яичников
СРЯ – синдром резистентных яичников
ТТГ – тиреотропный гормон
Т4 св – тироксин свободный
ТПБ – трубно-перитонеальное бесплодие
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: пациентки с отсутствием беременности в браке в течение одного года, при условии регулярной половой жизни без контрацепции.
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, ВОП.
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения(Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций [15]
Экстракорпоральное оплодотворение – это многоплановая методика с различной этапностью и медикаментозным стимулированием процессов созревания и выделения ооцитов. Вся процедура занимает от 22 до 45 дней и подразумевает определенный протокол ЭКО в зависимости от состояния репродуктивной системы женщины. Выбор протокола – прерогатива врача-репродуктолога, и он определяется только после окончания предварительного обследования пары.
Разновидности протоколов
Для осознанного участия в программе обоим будущим родителям важно понимать, что такое протокол ЭКО. Это не просто рекомендации, которые можно выполнить или не выполнить по своему усмотрению и настроению. Это четко прописанная схема с указанием не только необходимых препаратов или действий, но и точного времени их применения. Отклонения от протокола, как правило, приводят к неэффективности всей процедуры.
- короткий;
- ультракороткий;
- длинный;
- супердлинный;
- французский;
- криопротокол;
- модифицированный;
- в естественном цикле;
- в стимулированном цикле.
Протокол ЭКО выбирается в зависимости от формы бесплодия, состояния яичников, количества вызревающих фолликулов, их реакции на стимуляцию и пр. Такое обилие факторов предполагает множество комбинаций./
Общие правила
Независимо от вида протокола основным принципом остается четкое соблюдение назначений. Все применяемые препараты вводятся инъекционно в одно и то же время с установленной периодичностью. Вы можете приезжать на уколы в нашу клинику или делать их в домашних условиях.
- использовать другой препарат, даже если это аналог;
- самостоятельно изменять дозу препарата;
- изменять периодичность или самостоятельно отменять препарат.
В случае появления каких-либо побочных реакций или недомоганий необходимо обратиться к врачу, и он сможет откорректировать схему на основании ультразвукового исследования. Для контроля качества стимуляции на этом этапе врач может назначать до 4 ультразвуковых исследований. Выясняется скорость роста фолликулов в ответ на стимулирующие препараты и скорость роста эндометрия.
Остальные этапы ЭКО также проводятся четко в определенное время и не допускают отклонений от протокола.
Особенности назначения протокола ЭКО
Протоколы ЭКО различаются по длительности и по количеству назначаемых препаратов. Выбор схемы зависит от наличия заболеваний репродуктивной системы у женщины, особенности реагирования яичников на стимулирующие препараты. Длинный или супердлинный протокол оптимален в том случае, если у женщины диагностированы такие патологии, как эндометриоз, кисты придатков, миоматоз или низкая жизнеспособность ооцитов. Преимущества этих протоколов – снижение количества незрелых яйцеклеток и синхронизация развития фолликулов.
Пациенткам с выделением только одного фолликула за один менструальный цикл со скудным овариальным запасом оптимальным протоколом будет модифицированный. Он исключает стимуляцию, так как в ней нет смысла, и позволяет снизить финансовые затраты. При здоровой репродуктивной системе или при повторном проведении ЭКО назначается короткая или ультракороткая схема. В этом протоколе предусмотрено ограничение медикаментозной стимуляции как по времени, так и по дозе, и он продолжается около 4 недель.
Наша клиника имеет богатый опыт результативного ведения любого протокола. Поэтому ваше осознанное сотрудничество гарантирует результат в оговоренные сроки и ваше счастливое родительство.