Продолжение рода – это инстинкт, который заложен в нас природой. Каждая женщина в определённый момент решает, что хочет стать мамой. Но если исходить из статистики, то в последние несколько лет — число тех, кто столкнулся с проблемой зачатия, неуклонно растёт. Это связано, как правило, с проблемами со здоровьем и психологическими барьерами.
p, blockquote 1,0,0,0,0 —>
Врач-гинеколог, эндокринолог, ведущий специалист по планированию семьи Жанна Сергеевна Течиева решила дать несколько ответов на часто задаваемые вопросы, которые касаются зачатия и бесплодия.
p, blockquote 2,0,0,0,0 —>
p, blockquote 3,0,0,0,0 —>
Как подготовиться к беременности?
Когда пара всерьёз задумывается о ребёнке, то в первую очередь следует подумать о здоровье. Необходимо обратиться к специалистам, которые назначат комплексное обследование и дадут рекомендации.
p, blockquote 4,0,0,0,0 —>
Не стоит забывать о здоровом образе жизни! Обязательно добавьте в рацион больше белков, которые влияют на формирование эмбриона. Избавляемся от вредных привычек. Не забываем о спорте!
p, blockquote 5,0,0,0,0 —>
Если вы не планировали беременность, но вдруг тест показал две полоски, то не стоит переживать, что не подготовили организм. Посетите гинеколога, пройдите обследование.
p, blockquote 6,0,1,0,0 —>
p, blockquote 7,0,0,0,0 —>
Если долго не получается забеременеть?
Вполне нормально, если пара ведёт регулярную половую жизнь и не беременеет с первой попытки. Нормально, если беременность наступит спустя месяц или более. Причиной могут стать: гормональные препараты, стресс, образ жизни и другие факторы.
p, blockquote 8,0,0,0,0 —>
Беспокоиться стоит только тогда, когда после года активных попыток желаемый результат так и не был достигнут.
p, blockquote 9,0,0,0,0 —>
p, blockquote 10,0,0,0,0 —>
Бесплодие, что его вызывает?
Бесплодие – это обширное понятие, причиной могут стать многие проблемы связанные со здоровьем девушки и её партнёра. Ведь многие органы и системы женского организма отвечают за зачатие и вынашивание. И если на одном этапе происходи сбой, то забеременеть не получится. В первую очередь стоит обратить внимание на:
p, blockquote 11,0,0,0,0 —>
— Цикл месячных. Если менструация идёт не регулярно, присутствуют сильные боли или обильные выделения, то стоит посетить гинеколога. Возможно, виной всему воспалительные процессы, которые и препятствуют наступлению беременности.
p, blockquote 12,0,0,0,0 —>
— Стрессы. Бывает, что девушка может быть не готова на психологическом уровне, что вызывает беспокойство, неуверенность, переживания. Стресс влияет на формирование яйцеклетки у женщины и качество спермотозоидов у мужчин.
p, blockquote 13,1,0,0,0 —>
p, blockquote 14,0,0,0,0 —>
Как лечить бесплодие?
Чтобы понять, почему не получается забеременеть, необходимо установить первопричину. Обследования должны проходить оба партнёра. Ведь часто причина бесплодия в мужчине, а не в женщине.
p, blockquote 15,0,0,0,0 —>
Если первым обследование пройдёт партнер, то вы сэкономите деньги и время. Ведь искать первопричину у женщины намного сложнее. Это бесконечные анализы, процедуры, УЗИ, обследования.
p, blockquote 16,0,0,0,0 —>
p, blockquote 17,0,0,0,0 —>
Если причина не в партнёре, тогда девушке стоит сдать тест на гормоны. Ведь виной может быть нарушение работы эндокринной системы.
p, blockquote 18,0,0,0,0 —>
Далее обследуется полость матки, исключаются врожденные и приобретённые патологические отклонения.
p, blockquote 19,0,0,0,0 —>
С помощью гистероскопии проводится обследование на наличие полипов или спаек. Процедура не сложная и занимает от 15 до 30 минут. Специалист вводит в матку альфаскоп, с помощью которого врач досконально обследует всю шейку и полость матки.
p, blockquote 20,0,0,1,0 —>
p, blockquote 21,0,0,0,0 —>
ЭКО – это выход или вынужденная мера?
p, blockquote 22,0,0,0,0 —>
Никто не даст 100% гарантии того, что первая же попытка увенчается успехом.
p, blockquote 23,0,0,0,0 —>
p, blockquote 24,0,0,0,0 —>
Бывают ли безнадежные случаи?
Есть понятие сложного случая, но они встречаются не так часто. Если провести обследование, выявить проблему и назначить правильное лечение, то в любой сложной ситуации можно найти выход.
p, blockquote 25,0,0,0,0 —>
Важно найти высококвалифицированного специалиста, который поймёт, какие препараты и методы необходимо использовать именно в вашем конкретном случае. Ведь потерянное время, которое вы тратите на бесконечные обследования, безрезультатные лечения уже не вернуть. Поэтому стоит сразу обращаться к опытному специалисту.
p, blockquote 26,0,0,0,0 —> p, blockquote 27,0,0,0,1 —>
Не стоит забывать о настрое, и никогда не сдавайтесь. Ведь сколько невероятных случаев знает медицина! Бывало, что безнадежной паре удавалось после долгого лечения, бесконечных попыток ЭКО, в результате забеременеть — естественным путём! Поэтому верьте, надейтесь и долгожданный аист обязательно прилетит в вашу семью!
Что считать бесплодием?
Бесплодие – это отсутствие беременности в течение года при регулярной половой жизни без использования противозачаточных средств.
Срок – 1 год – определен статистически. Доказано, что у 30% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, еще у 60% – в течение последующих семи, у оставшихся 10% – через одиннадцать–двенадцать месяцев после начала половой жизни. Таким образом, год – достаточный срок для того, чтобы оценить фертильность пары и при отсутствии беременности говорить о бесплодии.
Как часто бывает бесплодие?
По статистике в России 15% браков являются бесплодными, то есть каждая шестая супружеская пара имеет проблемы с зачатием в тот или иной период своего репродуктивного возраста.
Какое бывает бесплодие?
Если причиной бесплодного брака являются те или иные нарушения в организме женщины, говорят о женском бесплодии. Мужское бесплодие считается причиной бесплодного брака в том случае, если женщина здорова, а у мужчины наблюдается резкое снижение оплодотворяющей способности спермы.
При сочетании женского и мужского бесплодия имеет место комбинированная форма. Бесплодие может наблюдаться среди совершенно здоровых и хорошо совместимых супружеских пар. Это случаи так называемого неясного или необъяснимого, или идиопатического бесплодия.
Если у женщины никогда не было беременности, говорят о первичном бесплодии. Если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того чем она закончилась – родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью – последующее бесплодие считается вторичным.
Применительно к мужчине первичное бесплодие означает, что от этого мужчины ни у одной из его партнерш не наступала беременность. Вторичным считается бесплодие, когда от данного мужчины была хотя бы одна беременность.
В женском бесплодии выделяют следующие формы:
- Трубное и трубно-перитонеальное бесплодие – бесплодие, связанное с непроходимостью маточных труб и развитием спаечного процесса в полости малого таза.
- Эндокринное бесплодие – связано с отсутствием созревания яйцеклетки и неправильной выработкой гормонов в яичниках.
- Маточная форма бесплодия – бесплодие, связанное с анатомическими дефектами матки – удвоением матки, изменением формы, недоразвитием, опухолями, патологией эндометрия.
- Иммунная форма бесплодия – связанная с образованием антител к половым клеткам, ткани яичника, эндометрию, а также дисбалансом цитокинов или HLA-совместимостью супругов.
Возможно сочетание различных форм бесплодия у одной и той же женщины.
Следует отметить случаи «ложного бесплодия» – это те ситуации, когда женщина лечится от бесплодия различными методами и предохраняется от беременности из-за опасения внематочной беременности, когда женщина живет половой жизнью только после подъема базальной температуры, когда из-за гигиенических соображений немедленно спринцуется после каждого полового акта.
Многие общие заболевания могут способствовать ненаступлению беременности: сахарный диабет, заболевание щитовидной железы, печени, почек и других органов. Следует подчеркнуть, что при тяжелом течении этих заболеваний беременность категорически противопоказана. Зная это, некоторые женщины из опасения, что им откажут в лечении, скрывают перечисленные заболевания от специалистов по бесплодию, чем создают прямую угрозу своему здоровью, а иногда и жизни и, в конечном счете, идут на рождение больных детей.
Что же можно рекомендовать супружеской паре, если есть бесплодие?
Как поступить, чтобы выяснению причины бесплодия и его лечению не было посвящено много утомительных лет? Как избежать мучительных и многочисленных лечебных процедур и хождений по специалистам?
- Сразу обращаться к специалистам по бесплодию – репродуктологам. Это врачи гинекологи и андрологи, прошедшие специализацию по вопросам диагностики и лечению бесплодия.
- Не затягивать диагностику бесплодия, вовремя выполнять рекомендации врача. В настоящее время есть всеми возможностями, чтобы в течение 1-2 месяцев выяснить причину бесплодия у конкретной пары, и это несмотря на то, что существует не менее 22 причин женского и 16 причин мужского бесплодия.
- Вовремя и до конца выполнять назначенные лечебные процедуры.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение одного года показано ЭКО. Результат программы во многом зависит от возраста супругов. У пациентов старше 35 лет частота наступления беременности значительно снижается.
Ниже приведены ответы на основные вопросы о бесплодии.
Некоторые пары в первую очередь хотят поговорить со своим знакомым врачом. Другие обращаются к гинекологу, либо, что единственно верно, приходят к специалисту по лечению бесплодия — врачу репродуктологу осуществляющему ЭКО. Почему именно к осуществляющему ЭКО? По одной причине — у него есть весь спектр возможностей лечения бесплодия от традиционных до высокотехнологичных и опыт использования этих инструментов при различных причинах бесплодия.
Если Вы подготовите вопросы заранее, то сможете получить максимальную отдачу от Вашего визита. Очень удобно написать вопросы один за другим. Сколько раз Вы уходили из кабинета врача, стараясь вспомнить, какой вопрос хотели задать, но так и не задали?
Не стесняйтесь задавать вопросы и при необходимости попросите, чтобы врач объяснил Вам непонятные термины доступным языком.
Ниже перечислены некоторые вопросы, которые Вы можете задать:
- Какие методы диагностики Вы бы посоветовали для выяснения причины моего бесплодия?
- Когда необходимо обследовать моего партнера? Какие методы существуют для диагностики факторов мужского бесплодия?
- Сколько времени займет диагностика причины нашего бесплодия?
- Какие методы лечения Вы можете предложить по результатам нашего обследования и сколько это будет стоить?
- Что я должна ожидать от каждого этапа лечения?
- Не могли бы Вы объяснить принципы лечения?
- Какова эффективность этого метода лечения по стране, если выражать ее в частоте родов живым плодом?
- Существует ли возможность бесплатной диагностики и лечения и где я могу это сделать?
- Куда бы Вы рекомендовали обратиться, чтобы больше узнать о причинах бесплодия?
- Существуют ли какие-либо веб-сайты или журналы, где бы я могла получить больше информации или где бы могла получить поддержку?
- Какой у Вас опыт работы по проблеме бесплодия?
- Какова эффективность Вашей работы?
- Как мы будем взаимодействовать в течение всего процесса лечения?
- Предлагает ли Ваша клиника психологическую поддержку или Вы можете порекомендовать специалиста, занимающегося пациентами с бесплодием?
- Рекомендуете ли Вы использование дополнительных методик, таких как массаж или иглоукалывание?
Возможно, Вам придется обсудить вопросы по индукции овуляции и экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО):
Индукция овуляции
- Сколько циклов стимуляции овуляции Вы рекомендуете перед тем, как переходить к ЭКО?
- В какой момент Вы предложите мне ЭКО или отмените цикл индукции овуляции?
Экстракорпоральное оплодотворение
- Какова эффективность ЭКО, если выражать ее в частоте родов живым плодом в расчете на перенос одного эмбриона?
- Сколько эмбрионов Вы обычно переносите за цикл?
- Если возникнет необходимость, сможете ли Вы мне помочь получить донорскую сперму, яйцеклетки или эмбрионы?
Пара должна обратиться за медицинской помощью после года регулярной, незащищенной половой жизни или через шесть месяцев, если женщина старше 35 лет. Чем раньше Вы обратитесь к врачу, тем скорее будет поставлен диагноз и начнется лечение.
Итак, Вы пытались забеременеть в течение года, но у Вас не получилось. Вы знаете, что пришло время обратиться за помощью.
Преодоление страха перед этим шагом — непростая задача сама по себе. Этот страх является нормой. Для многих признаться чужому человеку, даже профессионалу, в том, что ты не можешь забеременеть, означает признание поражения. Что, если этот человек осудит меня и подумает, что я неудачник? Что делать, если он или она вернет мне надежду на лечение, а мы не можем себе его позволить? Столкнусь ли я с инвазивными процедурами? Что, если нам в конце концов скажут, что мы никогда не сможем иметь детей?
Существуют две важные вещи, которые Вы должны знать, обращаясь за помощью:
Как правило, врач-эндокринолог или врач-репродуктолог будет проводить обследование, которое начинается со сбора анамнеза, расспроса о состоянии Вашего здоровья и здоровья Вашего партнера. Вам, скорее всего, придется обсудить все вопросы — начиная от наследственных заболеваний в семье и заканчивая диетой, образом жизни и характером Ваших половых отношений. Будьте готовы отвечать на вопросы об истории заболевания: как долго Вы пытались забеременеть, и существуют ли у Вас какие-либо риски для здоровья в случае наступления беременности.
Также врач проведет медицинский осмотр. В зависимости от Вашей истории болезни и анамнеза жизни врач может провести некоторые тесты, начиная с самых простых и наименее инвазивных. Позже может возникнуть необходимость в более подробном медицинском обследовании.
Кто мы?
Муниципальное Автономное Учреждение Здравоохранения Центр ВРТ. Наше сокращенное название МАУЗ Центр ВРТ.
Чем мы занимаемся?
МАУЗ Центр ВРТ является одной из лучших муниципальных клиник по лечению методом ЭКО в Челябинске и лечению бесплодия в Челябинске
Услуги по каким направлениям мы оказываем?
Поэтому мы пообщались с эмбриологом Ольгой Малютой и узнали, когда диагностируют бесплодие, что может на него повлиять, для чего проводят диагностику эмбрионов и нужно ли замораживать яйцеклетки. Кстати, да!
Что вообще такое бесплодие: симптом, болезнь, следствие?
Это довольно широкое понятие: такой диагноз обычно ставится паре, а не отдельному человеку. Ведь зачастую к врачу обращается именно пара, если ей не удалось забеременеть примерно после года незащищённой половой жизни. Тогда ставят диагноз бесплодие, собирают историю болезни и начинают искать причину, отдельно обследуя мужчину и женщину. Причин может быть очень много. Статистически, 50% — это вклад женщины, 40% — мужской фактор бесплодия, а 10% — или объединённого генеза, или невыясненного. Это когда у всех вроде всё хорошо, но забеременеть не получается.
Мужской фактор — это количество сперматозоидов и их качество в сперме. У женщины дело может быть в возрасте, может — в отсутствии овуляции из-за гормональных сбоев, и это легко можно исправить терапевтически. Классическая ситуация — непроходимость фаллопиевых труб, когда было воспаление. Иногда бывает маточный фактор, когда эмбрион просто не имплантируется. Также у каждой женщины есть овариальный резерв, это количество и полноценность яйцеклеток в яичниках. Каждый месяц он исчерпывается, и некоторые заболевания — как, например, эндометриоз — исчерпывают его слишком быстро.
Когда пара может начинать волноваться о бесплодии?
Если в течение года не получается забеременеть. Но любому мужчине, по моему мнению, стоит сделать спермограмму хотя бы раз в жизни — а лучше чаще! — и проверять, всё ли у него хорошо. Женщина на ежегодном осмотре у гинеколога может посмотреть, как у неё растут фолликулы, а на УЗИ можно понять свой овариальный резерв. И ещё существует антимюллеров гормон, который очень коррелирует с овариальным резервом, потому что его выделяют только растущие фолликулы. Очень полезно сдать анализ на него, потому что уровень этого гормона многое может сказать о состоянии репродуктивной системы женщины. К примеру, если его мало, то гинеколог может посоветовать скорее задуматься о детях.
А если его уровень поднимается, это также сигнализирует о нарушениях, например, это риск поликистоза. Поэтому всё решают осмотры, которые после начала половой жизни надо проводить ежегодно.
Какими могут быть факторы риска для бесплодия?
Если честно, любыми. Понятно, что, если были какие-то оперативные вмешательства, это может привести к бесплодию. Даже банальный цистит может привести к сопутствующему инфекционному воспалению, и это ухудшит шансы забеременеть. Также у нас много аномальных яйцеклеток и эмбрионов из-за неправильного питания, но это довольно сложная материя. Хотя существует стопроцентная корреляция с индексом массы тела: если он в норме, то и шансы забеременеть в норме. Если ИМТ намного ниже среднего, прекращается овуляция — с этим сталкиваются многие девушки с анорексией. Проблема в том, что все половые гормоны — жирорастворимые, и им нужен материал, из которого можно синтезироваться. А, наоборот, если у женщины лишний вес, может появиться поликистоз. Поэтому важно поддерживать ИМТ в норме, чтобы исключить эту причину.
Зачем проходить диагностику эмбриона? Что можно из неё узнать?
Если говорить о внешнем оплодотворении, при котором эмбрион проверяется ещё до переноса его в матку, то диагностика показывает, какие у него есть хромосомные аномалии. После 38 лет женщинам советуют проверить эмбрион хотя бы на 5 синдромальных хромосом — на синдромы Эдвардса, Патау и Дауна. Таким образом для пересадки отбираются наиболее генетически здоровые эмбрионы. Вообще, можно проверить все 24 хромосомы на определённые перестройки. Так делается, когда у женщины было уже несколько попыток экстракорпорального оплодотворения или если пара хочет перестраховаться и перенести здоровый эмбрион. А есть даже диагностика, позволяющая прочитать отдельный ген — это нужно, если в семье были случаи какого-то конкретного генетического заболевания.
Если же женщина забеременела сама, ей могут провести пренатальную диагностику: до 12 недели можно взять на тест амниотическую жидкость или даже ворсинки хориона, это предплацента. Также сейчас делают неинвазивные скрининги — например, анализ на фетопротеин, показывающие риски развития синдрома Дауна. Ещё есть НИПТ-анализ, когда в крови матери ищут ДНК эмбриона. После этого устанавливается последовательность нуклеотидных основ ДНК, этот процесс называется секвенирование, и эмбрион проверяют на самые распространенные хромосомные аномалии. Этот анализ делают начиная с 10 недели. В основном неинвазивные процедуры также рассчитаны на поиск синдромальных заболеваний.
Есть два основных скрининга: скрининг первого триместра делают на 11-14 неделе, второго — 14-21 неделя.
Это уже критические периоды, потому что после 12 недели запрещены аборты. Но бывают случаи, когда по медицинским показаниям лучше позволить рождение мёртвого ребёнка, чем делать аборт во 2 триместре. Обычно это касается плодов, у которых есть аномалии, несовместимые с жизнью — это, к сожалению, большой список.
Да, это правда. Во-первых, это связано с сокращением овариального резерва, который исчерпывается в течение жизни. Во-вторых, с резким падением качества яйцеклеток: после 35–38 лет увеличивается количество хромосомных аномалий. Вероятность родить ребёнка с генетическим заболеванием выше в зрелом возрасте. Это потому, что ломается механизм созревания яйцеклеток. Но при этом выносить ребёнка особенно сложнее не становится: если плод нормальный генетически и женщина не страдает сопутствующими болезнями, она справится, как и молодая.
Если принимать контрацепцию и правильно её отменить, это никоим образом не влияет на способность забеременеть. Есть научные статьи, которые показывают, что более 10 лет приёма КОК повышают шансы развития рака груди и рака яичников — такое действительно возможно. Но это касается длительного приёма. А ещё сейчас, кстати, рождается очень много двойняшек, так вот это происходит не только из-за ЭКО. Часто это является причиной того, что женщина резко отменяет контрацептивы, и в течение следующего месяца у неё созревают два фолликула.
Если срок больше, то после аборта могут возникнуть проблемы с эндометрием. Хотя сейчас методы прерывания беременности более щадящие, чем те, что были раньше, и проблем может не быть вообще. Ну, конечно, если мы говорим об 1–2 случаях абортов. Если их больше, то существует корреляция: если женщина родила до 38 лет, то ей гораздо легче забеременеть после 40. А если до 40 лет были только аборты, будет очень сложно.
Это зависит от того, как растут эмбрионы и сколько яйцеклеток получается. Если была одна стимуляция и получено 6 эмбрионов, их всех подсадили и не наступила беременность, то во время второй попытки женщине обязательно посоветуют генетически их проверить. Обычно где-то на 3 попытке ясно, что что-то не так. Однако первая часто бывает неудачной, её даже можно считать в какой-то мере диагностической процедурой.
Есть ли смысл замораживать яйцеклетки?
Интересный факт: в Германии, если пара хочет получить донорскую яйцеклетку, ей надо куда-то ехать, поскольку в их стране это запрещено. Обычно это Испания, а в последнее время стала популярна Украина — потому что фенотип похож. В Украине донор — это всегда женщина до 35 лет, имеющая собственного здорового ребёнка, хотя бы одного. У нас одинокая женщина может попросить о донорской сперме и всём спектре услуг — и получить их, а вот мужчина не может. А есть страны, которые позволяют мужчинам получить донорскую яйцеклетку и суррогатную маму. Права на эмбрионы имеют два человека, и если они расстались, на документах о подсадке или утилизации эмбрионов должно быть две подписи. Также в Украине разрешено только анонимное донорство, родители никогда не знают имя и не видят фотографий, максимум — детский снимок донора.
Нет. Есть определённые риски для возникновения рака молочной железы, но всё равно — при обследовании раз в год от этого можно уберечься. И разница в процентах не такая большая.
Бесплодие определяется как отсутствие оплодотворения в течение, по крайней мере, 1 года при половых сношениях, без предохранения от беременности. У половины здоровых пар беременность наступает в течение 3 месяцев, у 3/4 — к шестому месяцу, и у 90% — к одному году. Таким образом, нормальная частота плодородности (частоты беременности за 1 месяц) — 20%, другими словами, шанс оплодотворения при каждой овуляции — 20%.
Приблизительно 10-15% женатых пар не способны иметь детей. Роль мужских и женских факторов приблизительно равная. Исследования популяции показали, что 8-9% женщин детородного возраста не способны забеременеть, и столько же мужчин не способны стать отцами. Приблизительно у половины бесплодных женщин имеется первичное бесплодие (не было предшествующих родов) и у другой половины — вторичное бесплодие (в прошлом были роды).
Первичное обследование, женщины должно включать анамнез, объективное обследование, лабораторные исследования, в том числе анализ крови, анализ мочи, определение уровней глюкозы натощак и мазок по Папаниколау. У мужчины необходимо произвести несколько анализов спермы. Овуляцию можно определить серийными измерениями базальной температуры тела или по содержанию прогестерона в сыворотке или моче спустя 7-8 дней после подъема температуры в середине цикла (овуляция) или через 21 день после прекращения менструации. Посткоитусный тест проводится в расчетное время овуляции, чтобы выявить возможные шеечные или им-мунологические причины бесплодия. Тест состоит в исследовании пробы шеечной слизи, полученной из свода влагалища, в пределах 2 часов после полового сношения. Любые выявленные в этот момент отклонения должны быть исследованы до того, как будут проделаны более инвазивные тесты. Если результат вышеупомянутого исследования нормальный, должна быть произведена гистеросальпингография, чтобы определить проходимость труб и визуализировать анатомию матки. Для выявления других тазовых причин может потребоваться лапароскопия. Обследование мужчины обсуждается в вопросах 11-18.
Тесты, проводимые при бесплодии
| ТЕСТ | ОЦЕНКА |
| ПАК, AM, ГН, мП* | Здоровье женщины |
| Анализ спермы | Мужской фактор |
| Менструальный анамнез | Овуляция |
| Тест post coitus | Цервикальный фактор |
| Гистеросальпинография | Проходимость труб, анатомия матки |
| Лапароскопия | Тазовый фактор |
* ПАК — полный анализ крови; AM — анализ мочи; ГН — глюкоза натощак; мП — мазок из шейки матки по Папаниколау
| ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ | ЧАСТОТА (%) |
| Мужской фактор | 30-40 |
| Тазовый фактор | 30-40 |
| Отсутствие овуляции | 10-15 |
| Цервикальный фактор | 10-15 |
Наиболее частой причиной вторичной аменореи у женщин репродуктивного возраста является беременность. Своевременно проведенное тестирование сыворотки и мочи на беременность может устранить сомнения у врача. Гиперпролактинемия и гипотиреоз встречаются сравнительно редко, это потенциально излечимые причины менструальной дисфункции. Важным является оценка базальных уровней ТТГ и пролак-тина. Уровень ФСГ указывает на возможность будущего оплодотворения; его концентрации выше 40 мМЕД/мл являются показателем вероятной менопаузы. Если при вышеуказанных лабораторных иследованиях получены нормальные значения, разумно продолжать исследования путем определения сывороточных концентраций тестостерона, сульфата ДГЭА и ЛГ для выявления врожденной гиперплазии надпочечников, поликистоза яичников или опухолей. Такие состояния, конечно, можно заподозрить при раннем обследовании на основании анамнеза или признаков андрогенизации, выявленных при объективном обследовании
Цитрат кломифена (кломид) обычно считается антагонистом эстрогенов, но он также имеет слабую эстрогенную активность. Конкурируя с эстрогенами в рецепторных участках гипоталамуса, кломифен предотвращает торможение продукции эстрогенов через систему обратной связи посредством высвобождения ГРГ. В результате этого увеличение секреции ГРГ стимулирует продукцию ЛГ и ФСГ, которые, в свою очередь, стимулируют развитие яичниковых фолликулов и индуцируют овуляцию.
Человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ) — это очищенный ЛГ и ФСГ, экстрагированный из мочи женщин климактерического возраста. Инъекции по индивидуальной схеме проводятся для стимуляции развития фолликулов. Доза и частота введения чМГ основываются на тщательном мониторинге уровня эстрогенов в сыворотке и моче, ультразвуковом исследовании яичников. Когда зрелый фолликул становится видимым на ультрасонограмме, инъекции чМГ прекращаются, и для стимуляции овуляции используется человеческий хориогонадотропин. Дополнительные инъекции его проводятся в течение примерно 7 дней для поддержания функции желтого тела.
Нормальная частота многоплодной беременности около 1%. Стимуляция овуляции чМГ или кломифеном дают такую же частоту многоплодной беременности. Данные исследований более чем 2000 беременностей после применения кломифена следующие: 92% — 1 ребенок, 7% — двойня, 0,5% — тройня, 0,3% — четверо детей и 0,1% — пять. Частота послеродовых дефектов, спонтанных абортов и эктопической беременности после применения кломифена такая же, как и в нормальной популяции. Частота спонтанных абортов после применения чМГ — около 20-30% по сравнению с 19% в общей популяции.
В редких случаях у больных, получавших гонадотропины, развиваются асцит, множественные кисты яичников. Для предотвращения этого состояния, которое называется «синдром гиперстимуляции яичников», необходим тщательный мониторинг всех больных.
Оплодотворение in vitro (iv) начинается с получения зрелой яйцеклетки у женщины и спермы у мужчины. После инкубации спермы в подходящей среде оплодотворение совершается вне живого организма. После оплодотворения эмбрион имплантируется в матку. Внутритрубная пересадка гаметы (ВПГ) — нечто подобное оплодотворению in vitro; разница только в том, что оплодотворение происходит in vivo. Полученные яйцеклетки и сперма вводятся в фаллопиевы трубы, и оплодотворение происходит in situ. При этом обязательно необходимы интактные фаллопиевы трубы, тогда как при оплодотворении in vitro это необязательно. В обоих случаях частота оплодотворения приблизительно 20%. На сегодняшний день нет достаточно больших рандомизированных контролируемых исследований, доказывающих преимущества того или иного метода.
Искусственное оплодотворение
Качество спермы может меняться в широких пределах изо дня в день, так же как и в зависимости от сезона. Соответственно, необходимы как минимум три пробы, полученные с трехмесячным интервалом. Если результаты сомнительные, следует собрать дополнительные пробы.
Необходим период полового воздержания в течение 48-72 часов, но не более 7 дней, чтобы получить репрезентативный объем эякулята без осложняющего фактора не-кроспермии из-за аутолиза. Предпочтительным методом забора является мастурбация, но возможно и применение не спермицидных кондомов. Полученная проба целиком должна использоваться для анализа, неполные эякуляты следует отбросить.
Резкое снижение количества и подвижности сперматозоидов может наблюдаться при любом лихорадочном заболевании или во время интенсивного физиологического стресса (например, тяжелые физические нагрузки и высокая температура внешней среды). Может пройти до трех месяцев после ликвидации стрессового состояния до возвращения к исходным параметрам спермы.
Было предложено много различных показателей для предсказания вероятностей оплодотворения на основании вариабельности семенной жидкости. Всемирная Организация Здравоохранения выделяет следующие репрезентативные критерии нормального эякулята:
Критерии нормального эякулята спермы
| КРИТЕРИИ | ЗНАЧЕНИЯ |
| Концентрация спермы | Более 20 х 10 6 сперматозоидов/мл |
| Общее число сперматозоидов в эякуляте | Более 40 х 10 6 сперматозоидов/эякулят |
| Подвижность | Более 50% сперматозоидов находятся в движении |
| Морфология | Более 30% имеют нормальную овальную форму |
| Лейкоциты | Менее 1 х 10 6 мл |
Астеноспермия, или сниженная подвижность сперматозоидов, может быть результатом первичных расстройств, таких как синдром Картагенера или присутствие антител, иммобилизующих сперматозоиды, или из-за неправильного забора и обращения с пробой. Излишняя задержка передачи пробы в лабораторию или задержка проведения исследования может привести к утрате жизнеспособности сперматозоидов. Время между эякуляцией и передачей в лабораторию должно быть как можно короче (менее 1 часа), и проба подлежит исследованию в течение 30 мин от начала разжижения. Стандартные презервативы покрывают спермицидными смазками с целью иммобилизации спермы. Прерванный коитус также неприемлем из-за неполного сбора эякулята и частого загрязнения пробы влагалищными секретами или бактериями, которые могут ухудшить подвижность сперматозоидов. Мыла и другие мази могут также иметь спермицидный эффект, и их следует избегать. Нужно обратить внимание на выбор контейнера. Некоторые пластические вещества имеют спермицидный эффект, поэтому предпочтительным является широкий стерильный стеклянный контейнер.
У соматически здорового бесплодного мужчины причину бесплодия обычно выявить не удается. Приблизительно у 1/3 бесплодных мужчин имеется варикоцеле. Менее чем у 15% бесплодных мужчин в анамнезе выявляются крипторхизм, орхит или серьезная травма; менее чем у 5% встречается закупорка протока. Среди более редких причин — синдром Клайнфелтера , синдром Каллманна , химио- или радиационная терапия в анамнезе. Любое системное заболевание может временно понизить способность мужчины к оплодотворению.
Варикоцеле — это пальпируемое расширение или увеличение вен внутреннего семенного сплетения. Оно является наиболее частой причиной потенциально излечимого бесплодия у мужчин. Однако не у всех мужчин с варикоцеле имеются первичное бесплодие или какие-либо признаки тестикулярной дисфункции. Связь между варикоцеле и бесплодием недостаточно ясна. В последних исследованиях предполагается, что варикоцеле может вызывать вторичное бесплодие. Клиническими проявлениями варикоцеле являются уменьшение числа сперматозоидов, уменьшение подвижности и уменьшение процента нормальных сперматозоидов. Иногда может наблюдаться значительное число больших незрелых сперматозоидов. Это созвездие симптомов иногда называется «стрессовый тип» и обычно предвещает плохой прогноз для оплодотворения. У мужчин с варикоцеле имеются и другие признаки ухудшения функций клеток Сертоли, включая более низкие уровни ингибина, высокие исходные значения ФСГ и повышение реакции ФСГ на введение ГРГ.
Если у больного отсутствуют проявления синдрома Клайнфелтера, необходимо определить содержание фруктозы в семенной жидкости и ФСГ в сыворотке. Обнаружение нормального уровня фруктозы подтверждает наличие семенных пузырьков и исключает врожденное отсутствие семявыносящих протоков или редко встречающуюся обструкцию эякуляторного протока. Если концентрация ФСГ выше верхней границы нормы в 1, 5 раза, дальнейшее обследование не нужно из-за высокой вероятности тяжелого, невосстановимого повреждения семенных канальцев. Иначе говоря, при этом показана вазография, чтобы оценить состоятельность эякуляторных путей, и биопсия яичек для установления наличия сперматогенеза.
Используются различные схемы для лечения мужского бесплодия, включая заместительную терапию тестостероном, а также применяются кломифен, бромокриптин. К сожалению, такие эмпиричесике формы лечения не дают сколько-нибудь значительного эффекта по сравнению с нелеченными больными. И, как результат, лечение мужского бесплодия не дает надежды ни врачу, ни больному. Методы искусственного оплодотворения, такие как оплодотворение in vitro, ВПГ и внутриматочное осеменение иногда дают впечатляющие результаты, но для большинства пар с мужским фактором бесплодия являются разочаровывающими. Два состояния — гипогонадотропный гипогонадизм (синдром Каллманна) и варикоцеле — заслуживают специального обсуждения, так как их лечение повышает возможность оплодотворения у мужчин. Пульс-введение аналогов ГРГ и гонадотропинов восстанавливает спермогенез у мужчин с синдромом Каллманна. Эффективность лечения варикоцеле высокой перевязкой вен семенного канатика является более спорной, но большинство андрологов рекомендуют эту процедуру из-за небольшого числа осложнений и вероятности значительного успеха.
Частота успешной беременности зависит от причины бесплодия. Если причиной является ановуляция, медицинская стимуляция овуляции приводит к оплодотворению в 80-90% случаев. Если женским фактором является не ановуляция, то вероятность беременности составляет 30%. При мужском бесплодии прогноз значительно хуже, но приблизительно 40% мужчин, у которых регистрируется вероятное бесплодие, в конце концов становятся отцами своих детей.