это отсутствие наступления беременности у пары в течение 12 месяцев при регулярной половой жизни без контрацепции. * У женщин старше 35 лет этот период составляет 6 месяцев. На сегодняшний день эта проблема достаточно распространена: возникает у каждой 5-6 пары. Частота заболевания по разным данным колеблется от 18 до 25%. В том случае, если у пациентки не было никогда беременности, бесплодие называют первичным.
Абсолютное бесплодие – это невозможность достижения беременности естественным путем из-за отсутствия или необратимого повреждения внутренних половых органов (врожденное отсутствие тех или иных органов, двусторонняя непроходимость маточных труб, хирургическое удаление органов и др.). Преодоление абсолютного бесплодия реализуется только с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ЭКО-ИКСИ, донорство яйцеклеток/сперматозоидов, суррогатное материнство).
Для того, чтобы разобраться, почему у пары не получается добиться желанной беременности необходимо вспомнить, как же эта беременность в норме наступает. И на каждом этапе мы будем выделять факторы, которые могут помешать ее наступлению. …И так, начнем с самого начала.
Яичниковое бесплодие (эндокринное)
Женские половые клетки закладываются в половых тяжах (будущих яичниках) еще на 6-ой неделе внутриутробного развития. И рождается девочка уже с определенным, ограниченным, запасом зародышевых фолликулов (половых клеток яичника) – около 2 млн. При этом большая часть этих клеток подвергнется обратному развитию (атрезии). Этот запас, или яичниковый резерв, начинает прогрессивно уменьшаться с начала менструаций, приводя в конечном итоге уже зрелую женщину к менопаузе. И лишь 300-350 фолликулов дойдут до полноценного развития в менструальном цикле. В этом заключается принципиальное отличие женских половых клеток от мужских.
Сперматозоиды в организме мужчины вырабатываются ежедневно, достигая нескольких миллионов. И период их созревания составляет 60-70 дней. Именно эта особенность позволяет проводить лечение, направленное на улучшение качества спермы, в случае выявления соответствующих проблем андрологом.
Диагностика мужского фактора бесплодия заключается в двух неинвазивных исследованиях – оценке спермограммы (количества и качества сперматозоидов) и определении количества антиспермальных антител (MAR-тест).
В связи с тем, что распространенность мужского фактора достаточно велика, а диагностика проста и проводится в короткие сроки, его оценка должна проводиться на начальных этапах обследования пары.
Основное событие, которое должно случаться в менструальном цикле – это овуляция. Овуляция — это выход яйцеклетки из зрелого фолликула.
Данное событие приходится чаще всего на середину цикла, или 14-ый день менструального цикла. Стоит отметить, процесс созревания этого фолликула сложен, он контролируется целым каскадом гормональных взаимодействий, начиная от структур в головном мозге (гипоталамус, гипофиз) и заканчивая взаимным влиянием соседствующих фолликулов. Для того, чтобы получить одну единственную яйцеклетку организм начинает стимулировать рост и последовательное развитие зародышевого фолликула еще за 85 дней до овуляции.
Схема гормональной регуляции внутренних половых органов.
*Основным регулятором овуляции является гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимодействия. Но как видно из схемы на них могут влиять также гормоны щитовидной железы и надпочечников.
Так как овуляция является ключевым этапом будущего оплодотворения ее контроль является первоочередной задачей при диагностике бесплодия.
Наиболее простые и эффективные методы контроля овуляции — динамическое УЗИ (фолликулометрия) в первой и второй половине цикла, а также определение изменения гормонального фона (анализ крови).
Необходимо отметить, что менструация ≠ овуляция. Менструация – это лишь реакция эндометрия, ткани, выстилающей внутреннюю поверхность матки, на циклические гормональные колебания. В норме у женщины могут быть до 2-3 ановуляторных (без овуляции) менструальных циклов. Однако при некоторых заболеваниях, сопровождающихся изменениями гормонального фона, может наблюдаться постоянная ановуляция (СПКЯ, гиперпролактинемия и др.).
В случае отсутствия овуляции выполняется диагностика сопутствующих гормональных заболеваний после чего проводится
Трубно-перитонеальное бесплодие
Рис.2. Слева: Отделы маточной трубы. Справа: Фимбриальный отдел маточнойтрубы
В результате перенесенных инфекционных процессов, перитонита или наличия эндометриоза в малом тазу могут формироваться спайки – соединительно-тканные пленки, которые затрудняют попадание яйцеклетки в маточную трубу за счет того, что:
Яичники подвешены на связках, маточные трубы свободны, фимбриальные отделы обращены к позадиматочному пространству.
Голубая жидкость за маткой – это контрастное вещество введенное в полость матки и поступившее через трубы в брюшную полость в процессе хромосальпингоскопии. Маточные трубы проходимы.
| Произведен адгезиолизис, фимбриальный отдел высвобожден из спаек.
При хромосальпингоскопии контраст свободно поступает из фимбриального отдела – маточная труба проходима. После попадания яйцеклетки в просвет маточной трубы в среднем в течение суток она должна быть оплодотворена сперматозоидом. В противном случае яйцеклетка погибает. И на 28-ой день менструального цикла наступает очередная менструация. И так, оплодотворение яйцеклетки происходит в маточной трубе, ее ампулярном отделе.
В этом случае встречи сперматозоида со ждущей его в ампулярном отделе яйцеклеткой не произойдет и беременность не наступит.
Наиболее информативными из описанных являются последние две. При цифровой гистеросальпингоскопии может быть получена информация о том, в каком отделе труба непроходима, а также о некоторых видах внутриматочной патологии. Кроме того, вязкое рентген-контрастное вещество, вводимое под давлением в некоторых случаях может способствовать восстановлению проходимости маточной трубы в начальных отделах. Во время лапароскопии можно не только констатировать факт нарушения проходимости трубы, но и выявить причину, в случае если это состояние вызвано спаечным процессом. А также выполнить разделение спаек, в результате которого нередко удается преодолеть этот вид бесплодия. Лапароскопия дает возможность одновременной оценки сопутствующих заболеваний органов малого таза (яичников, матки), выявить эндометриоз и выполнить необходимый объем лечения. Двусторонняя непроходимость маточных труб в истмическом отделе – абсолютное трубное бесплодие. Единственный способ его преодоления – ЭКО. При наличии спаечного процесса методом лечения является лапароскопический адгезиолизис (разделение спаек). К сожалению, нужна. Гидросальпинкс — это “колбаса с жидкостью”, в которую маточная труба превращается вследствие спаечного процесса. Во-первых, жидкость внутри заблокированной трубы эмбриотоксична: она часто содержит бактерии и продукты их жизнедеятельности. На ранних сроках беременности на фоне роста матки эта жидкость может попасть из трубы в полость матки и вызвать гибель эмбриона. По статистике, до 50% замерших беременностей у пациенток с гидросальпинксом происходят именно так. Соответственно, можно в два раза снизить вероятность замершей беременности, если удалить дряблый мешок, в который превратилась маточная труба. Во-вторых, нужно выяснить, нет ли другой патологии, которая может повлиять на результат ЭКО, например такой, как эндометриоз. Это очень коварное, “тихое” заболевание, которое может оставаться недиагностированной причиной бесплодия долгие годы. В некоторых ситуациях из-за спаечного процесса яичники могут быть недоступны для пункции при ЭКО, и требуется освободить их из сращений. В-третьих, порой удаётся восстановить проходимость маточных труб (речь идет о второй трубе, без гидросальпинкса). Многое зависит от того, какой отдел трубы непроходим. Если проблема в фимбриальном отделе маточной трубы, то прогноз благоприятный — по оценкам разных авторов, эффективность вмешательства достигает 30-40%. Надо понимать, что остальные отделы трубы в этом случае здоровы. В ампулярном и, особенно, истмическом отделе просвет маточной трубы настолько мал, что делает невозможным лапароскопическое восстановление проходимости трубы. К сожалению, любой гидросальпинкс — это маточная труба, уже непроходимая в двух местах. Иначе жидкость в трубе просто не сможет накапливаться. Его намного проще обнаружить на УЗИ, но шанс восстановить трубу очень мал — от 2 до 5%. К тому же, при превращении в гидросальпинкс гибнет выстилающий трубу эпителий, который обеспечивает ток жидкости по трубе, труба становится “мёртвой” и резко возрастает риск трубной беременности (практически у каждой 5-ой пациентки). Поэтому во всем мире таким пациенткам рекомендуют удалить трубу — в этом случае шанс забеременеть после ЭКО более чем в 10 раз выше, чем после успешной операции, а 95% вероятность рецидива гидросальпинкса несет угрозу для будущей беременности. Маточное бесплодиеЕсли же на пути сперматозоида и яйцеклетки не встретилось препятствий, то происходит оплодотворение, т.е. слияние двух половых клеток, содержащих генетический материал мужчины и женщины. Для упрощения мы называем этот процесс слиянием, однако на самом деле это сложный механизм, в результате которого образуется клетка, содержащая материнские и отцовские гены, однако ее генетический профиль совсем иной – он уникален. Эта клетка носит название зигота. После чего благодаря работе ресничек эпителия маточной трубы происходит ее медленное продвижение по маточной трубе, параллельно происходит процесс дробления клетки и превращения ее в многоклеточную.
Овуляция, оплодотворение и имплантация зародыша, происходящие с 14 по 20 дни менструального цикла Здесь необходимо отметить, что сроки овуляции и имплантации, приведенные в нашей статье являются средними. У женщины цикл может длиться более 28 дней; овуляция происходить не на 14 сутки, а быть раньше или позже этого срока. В норме после имплантации эмбриона происходит плотное его прикрепление — врастание ворсин хориона в эндометрий матки под продолжающимся действием прогестерона. И беременность развивается, на что указывает отсутствие менструальных выделений в срок очередной менструации. Хочется обратить ваше внимание на то, что отсутствие менструации не говорит о том, что эмбрион развивается в полости матки. А свидетельствует лишь о том, что гормональный фон не изменился — продолжается действие прогестерона, т.е. где-то развивается беременность. В случае если у Вас проходимость по трубам была затруднена или одна из труб уже удалена по поводу внематочной беременности, вам следует выполнить УЗИ органов малого таза и убедиться, что эмбрион находится именно в полости матки! Мы рассмотрели благоприятную ситуацию, когда происходит имплантация эмбриона и развитие беременности. Однако если существуют какие-либо факторы, изменяющие состояние полости матки, которые мешают имплантации, речь идет о маточном бесплодии. К этим факторам могут относиться как врожденная патология – аномалии развития матки, так и приобретенные состояния:
Преодолеть данную форму бесплодия возможно с помощью хирургического и/или медикаментозного лечения выявленных заболеваний. Нередко имеет сочетание нескольких патологий, требующее длительного комплексного лечения. На самом деле женское бесплодие – это не заболевание. Это состояние организма, при котором представительница прекрасного пола не может забеременеть. И самой частой причиной этого состояния является патология маточных труб.
Встреча двух половых клеток случается в маточной трубе. Здесь же происходит оплодотворение и первые несколько циклов деления плодного яйца. Примерно через неделю оно переходит в матку, где проникает в одну из её стеночек, то есть имплантируется. И с этого момента женщина может считать себя беременной.
Второй вид непроходимости носит название функциональной. При этом нет каких-то видимых изменений маточных труб, но сперматозоид не может попасть в трубу и дойти до яйцеклетки. К тому же плодное яйцо не может по такой трубе добраться до матки и закрепиться в ней. Самый распространённый фактор непроходимости маточных труб – это воспаление. Оно может быть вызвано многими причинами.
При этом в маточной трубе образуются спайки, то есть тоненькие плёночки из соединительной ткани. Именно они не позволяют сперматозоидам проникнуть в трубу, а яйцеклетке выйти оттуда в полость матки. К тому же спайки могут привести к изгибу трубы, её сжатию, нарушению строения её тканей, которые помогают продвигаться плодному яйцу в матку.
Частой причиной трубного бесплодия является хламидиоз. При этом представительница прекрасного пола может и не подозревать о наличии инфекции в её организме – недуг протекает без каких-либо отличительных признаков. По статистике хламидиоз отмечается у половины женщин, которые не в состоянии забеременеть.
В некоторых случаях причинами спаек в трубах может стать операция по удалению аппендикса. Правда, сама операция здесь не причём. Спайки развиваются в том случае, когда послеоперационный период проходит с осложнениями, например, с развитием перитонита или другого воспаления в брюшной полости. Отдельно стоит сказать о гидросальпинксе. При этом в маточной трубе скапливается жидкость, которая появляется при воспалении самой трубы – сальпингите. Беременность не наступает потому, что сперматозоиды и яйцеклетка не могут преодолеть этот густой транссудат, а значит, процесс оплодотворения невозможен. detector |
