Бесплодный брак методы обследования современных пар методы лечения

Не откладывайте проблемы на завтра,
запишитесь на прием сейчас!

По данным ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) 8-17% семейных пар, а именно 60-80 млн. человек страдают бесплодием. Т.е. 17 семейных пар из 100 без помощи специалистов не способны иметь детей.

Во всем мире ежегодно выявляется около 2 млн. бесплодных пар.

Бесплодие – это отсутствие беременности у супружеской пары, где супруге до 35 лет, не пользующейся методами контрацепции в течение одного года совместной регулярной сексуальной жизни; у пар, где женщине более 35 лет — в течение 6 месяцев ; у пар, где женщине более 40 лет – в течение 3 мес.

Почти у 25% всех женщин, которые желают наступления беременности, бывают периоды в течение года регулярной незащищенной половой жизни или возникновение двух или более выкидышей или неразвивающихся беременностей. Обнаружено, что 3% всех женщин в возрасте 25-44 года являются бесплодными, сами того не подозревая, а 6% рожавших женщин имеют меньшее количество детей, чем хотели бы.

Форм бесплодия, как и причин его вызывающих, множество.

Различают женское, мужское бесплодие, сочетание факторов (мужские + женские) — комбинированное, а также бесплодие, обусловленное несовместимостью супругов и неясное или идиопатическое бесплодие (когда не найдена ни одна из причин, которая может вызывать бесплодие).

Обследование при бесплодии в браке

При бесплодном браке обследованию подлежат оба супруга по специально разработанному протоколу (алгоритму), конечная цель которого – установление причины бесплодия. Тщательность обследования супругов и точность установленного диагноза во многом предопределяют качество лечения и возможность рождения долгожданных детей!

Если у супружеской пары есть подозрение на бесплодие, то в первую очередь, обследование начинают с мужчины.

Начинают обычно с исследования спермы, которое называется спермограмма. А также, если понадобится, необходимо сдать кровь на гормоны и сделать микроскопическое исследование секрета предстательной железы.
Спермограмма — это полный развернутый анализ спермы с MAR тестом (физические свойства, химический и клеточный состав и др.), с помощью которого оценивают способность мужчины к оплодотворению. При выявлении патологических изменений в спермограмме, назначают дополнительное обследование.

Обследование женщин при бесплодии занимает от 1 до 2-х месяцев (менструальных циклов женщины) и начинается с полного гинекологического осмотра, сбора анамнеза (пациентка тщательно

опрашивается о том, чем болела, чем лечилась, какие исследования были уже проведены и т.д.) и установления индивидуального плана обследования.

На этапе установления плана ведения важно определить состояние овариального резерва женщины, т.е. каков шанс ее забеременнеть самостоятельно и, кроме того, сколько времени у нее есть для проведения консервативного лечения до того момента, когда возникнут показания к вспомогательным репродуктивным технологиям (ЭКО, ИКСИ и т.д.).

Для определения овариального резерва нужно сдать кровь на гормоны и сделать УЗИ.

УЗИ позволяет оценить размеры и структуру матки и яичников, выявить миому, патологию полости матки, кисты яичников, другую патологию органов малого таза.

В плане обследования практически всем женщинам необходимо проведение ультразвуковой гидрогистеросальпингографии (Эхо-ГГСГ) для оценки проходимости маточных труб.

Для более точного обследования полости матки врачом может быть назначена гистероскопия. При данном обследовании в полость матки вводится тонкий оптический инструмент — гистероскоп, снабженный минивидеокамерой, через которую содержимое полости матки проецируется на экран монитора.

Для оценки созревания яйцеклетки и ее выхода из яичника — овуляции – используется построение графика базальной температуры в течение 2 — 3 менструальных циклов, ультразвуковая фолликулометрия (под контролем УЗИ наблюдают за динамикой роста фолликула и процессом овуляции), проводятся тесты на овуляцию.

Для исследования функции яичников и других эндокринных органов (щитовидной железы, гипофиза, надпочечников) проводится исследование гормонов в крови.

Для определения совместимости супругов иногда назначается —посткоитальный тест и определение антиспермальных антител.

При необходимости назначается генетическое обследование у генетика — определение кариотипов супругов.

При сложных или сомнительных формах бесплодия проводят диагностическую лапароскопию с целью осмотра маточных труб, матки, выявления очагов эндометриоза, спаечного процесса в малом тазу и, в случае необходимости, хирургического лечения обнаруженной патологии.

Лечение при бесплодии в браке

Лечение бесплодия назначается в зависимости от выявленной причины. Существуют консервативные, оперативные методы и вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО, ИКСИ и другие).

При трубно-перитонеальном бесплодии (при непроходимости маточных труб) необходимо восстановить проходимость маточных труб. В настоящее время это возможно с помощью лапароскопии, но эффективность ее составляет 30-40%. Если непроходимость маточных труб существует более 2-3 лет или уже была проведена лапароскопия с рассечением спаек, то хирургическое лечение становиться не рациональным и предпочтение отдается экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО), при котором готовые эмбрионы, не образующиеся при естественном зачатии, переносятся в полость матки.

При эндокринном бесплодии проводят коррекцию гормональных нарушений и стимуляцию работы яичников с целью созревания яйцеклетки и поддержания адекватного гормонального уровня в организме женщины, благоприятного для наступления беременности. Лечение проводят под ультразвуковым мониторингом и контролем гормонов крови. Эффективность лечения эндокринного бесплодия достигает 70-80%. При неэффективности консервативной терапии иногда назначается оперативное лечение (лапароскопия и манипуляции на яичниках).

При патологии матки, пороках ее развития, показано проведение реконструктивно-пластических операций. Частота наступления беременности после операции 15-20%. Однако, даже при выраженных пороках развития или отсутствии матки возможно получение собственного генетического ребенка (суррогатное материнство).

Лечением мужского бесплодия занимается врач уролог-андролог. Проводят стимуляцию сперматогенеза при нарушенных показателях спермограммы, восстановление проходимости спермовыводящих путей. В настоящее время при многих формах мужского бесплодия применяют вспомогательные репродуктивные технологии.

Если после проведенного обследования супругов, в том числе лапароскопии не удается выявить причины бесплодия, то такое состояние расценивается как необъяснимое бесплодие (оно встречается до 10% от всего бесплодия). При необъяснимом бесплодии применяют ЭКО, психотерапию и другие доступные в настоящее время методики.

По мере увеличения продолжительности периода бесплодия вероятность зачатия в последующие годы резко уменьшается. Однако если длительность этого периода была невелика (не более 12 месяцев), и имеется хороший овариальный резерв, — вероятность зачатия в течение следующего года составляет 50%. Поэтому, в зависимости от причины бесплодия на ранних его стадиях выжидательная тактика (решает индивидуально врач), может быть более оправданной, чем применение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ и т.д.).

Помните. Никогда нельзя терять надежду!

В настоящее время медицина располагает современными уникальными технологиями обследования и лечения большинства форм бесплодия.

Залог успеха в борьбе с бесплодием – своевременное, грамотное, тщательное обследование, правильное выявление причины бесплодия и назначение соответствующего лечения бесплодия.

Кроме того, очень важным является определение возможности и шансов на успех консервативного лечения как мужского, так и женского бесплодия. Т.е. не нужно тратить время, если заведомо данное лечение не будет успешным, лучше как можно раньше определить показания для вспомогательных репродуктивных технологий. И решение данного вопроса зависит, конечно, от добросовестности и профессионализма специалиста, к которому Вы обратитесь.

И, в завершении, хочется отметить, что предупредить многие причины бесплодия – это не так сложно.

Более того, профилактика заболеваний мужской и женской половой сферы, которые могут в последствие иметь значение в возникновении бесплодия, занимает намного меньше времени и требует намного меньше материальных затрат, чем обследование и лечение уже возникшего бесплодия.

Нужно бережно относиться к своему здоровью и поддерживать его путем профилактических осмотров у гинекологов и урологов.

Множество заболеваний женской и мужской половой сферы могут стать причинами относительного бесплодия. Следует отметить, что значительную часть из них пациенты могут самостоятельно предупредить!

Ежегодно у каждой 5-й пары фиксируется бесплодный брак, означающий невозможность зачать ребенка при регулярной интимной жизни без контрацепции в течение одного года.

Разновидности бесплодных браков

Отстутствие фертильности женщины может быть первичным или вторичным. Первичным считается состояние, если женщина ни разу не беременела. Если же у нее была беременность (внематочная или прерванная), неспособность родить считается вторичной.

У мужчины бесплодие называется вторичным, если у него есть дети, но новые попытки стать отцом не имеют успеха.

Бесплодный брак условно можно разделить на:

женский,
мужской,
комбинированный (когда оба супруга имеют проблемы с зачатием).

Современная медицина сделала колоссальные шаги в лечении бездетности независимо от ее причин. Для того, чтобы правильно рассчитать свои шансы, пара должна пройти обследование, которое включает комплекс диагностических процедур отдельно для мужчины и женщины.

Диагностика бесплодного брака

В первую очередь оба супруга сдают общеклинические анализы. Они включают в себя следующие разновидности:

анализ крови на гормоны;
анализ крови на инфекции и заболевания внутренних органов;
анализ мочи на инфекции мочеполовой системы;
взятие мазка на наличие инфекций ППП;
анализ крови на СПИД, сифилис, гепатиты.

Проблемы бесплодного брака могут также заключаться в дисфункции половых органов. Выяснить их помогает программа диагностики, которая состоит из следующих исследований на:

генетические нарушения;
проходимость маточных труб;
функциональные способности яичников, матки;
спермограмму.

Женщины в случае отсутствия беременности проходят консультацию гинеколога, мужчины — уролога-андролога.

Самым важным анализом для мужчины является спермограмма. Исследование эякулята дает полную картину возможных заболеваний детородной функции. Также спермограмма позволяет исследовать главные характеристики сперматозоидов, от которых зависит фертильность мужчины. К ним относятся:

количество и подвижность сперматозоидов, их форма (нормальная, аномальная), строение;
консистенция спермы, ее цвет, вязкость, объем;
количество лейкоцитов в сперме, а также наличие веществ, отвечающих за ее жизнеспособность (цинк, L-карнитин).

Полное обследование супругов дает возможность установить точную причину бесплодия и находить пути решения.

Причины бесплодного брака

Абсолютная невозможность забеременеть встречается у женщин крайне редко. Наиболее часто причинами становятся следующие факторы:

психоэмоциональные (стрессы, переутомления, психические травмы);
функциональные (нарушения половой функции организма);
иммунологические (например, конфликт резус-фактора);
травматические (травмы наружных или внутренних половых органов);
лекарственные (прием лекарств, оказывающих отрицательное действие на возможность зачатия, например, седативных средств).

Возможными причинами бесплодного брака могут быть и другие факторы. Именно поэтому к каждой паре врачи ищут индивидуальный подход.

Бесплодный брак: лечение

Медицинские технологии включают 2 основных способа лечения бесплодности:

восстановление естественной фертильности;
применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Если отсутствие беременности является следствием хронического воспаления или гормонального сбоя, лечение проводится с целью восстановления природной фертильности.

В таком случае схему разрабатывают: гинеколог, эндокринолог, иммунолог, андролог. Такие схемы лечения бесплодного брака основаны на приеме персонально подобранных антибиотиков, гормонов и других средств.

Если консервативные методы неэффективны, пара может обратиться к вспомогательным технологиям. ВРТ включает в себя репродуктивные способы лечения бесплодного брака, основанные на новейших достижениях науки. К ним относятся:

оплодотворение в пробирке;
искусственное осеменение спермой мужа;
инъекция сперматозоида непосредственно в яйцеклетку.

В случаях, когда диагностика бесплодного брака определяет абсолютную бездетность одного из супругов, пара может воспользоваться донорством яйцеклетки или спермы.

Статистика показывает, что больше половины пар становятся родителями уже после первого лекарственного лечения. При этом 45% женщин принимали таблетки, а 50% лечились инъекциями. При применении искусственных методов оплодотворения с 1-го раза зачатие удается 70% женщин.

Эти данные касаются первого года лечения после постановки диагноза. После 2-х лет лечения беременеют 65% женщин.

Грамотно подобранные методы решения проблемы бесплодия позволяют получить зачатие через 5 лет. Например, при неспособности мужа дать здоровый эякулят донорская сперма позволяет стать мамами 80% женщин. В данном случае парам требуется время, чтобы подготовиться к принятию этого решения.

Медицинская помощь при диагностике бесплодного брака основывается на применении всех возможных методов зачать ребенка. Если проблемы связаны с физиологическими причинами (например, удаление матки вследствие травмы), пары приходят к вопросу о суррогатном материнстве.

Следует помнить, возможность создать полноценную семью, в которой будет подрастать собственный малыш или даже несколько детей, есть всегда. И первым шагом к осуществлению вашего желания должен стать визит к врачу.

К кому обратится для решения бесплодного брака в Киеве?

Не отчаивайтесь, если у вас не получается завести ребенка. В большинстве случаев правильно подобранные врачи могут решить эту проблему и уже через некоторое время с момента начала лечения вы сможете испытать радость родительства.

Бесплодный брак — отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака, по разным данным, колеблется от 10 до 20%.

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. В 45% случаев бесплодие связано с нарушениями в половой сфере женщины, в 40% — мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

У женщин различают первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе и вторичное, когда бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность.

Первичное и вторичное бесплодие может быть относительным, если восстановление репродуктивной функции возможно, и абсолютным при невозможности забеременеть естественным путем (отсутствие матки, яичников, некоторые пороки развития половых органов). Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.

Мужское бесплодие

Причинами мужского бесплодия могут являться секреторные факторы (нарушение сперматогенеза) и экскреторные факторы (нарушение выделения спермы). Мужское бесплодие чаще обусловлено варикоцеле, воспалительными заболеваниями, пороками развития. Частота бесплодия неясной этиологии у мужчин достигает 25%.

Обследование мужчины начинают с анализа спермы. При исследовании спермы оценивают объем эякулята, общее количество сперматозоидов, их подвижность и морфологию, определяют рН, вязкость спермы и количество лейкоцитов.

Нормальная спермограмма по критериям BO3

Показатели	Значения
Объем эякулята	Более 2 мл
Число сперматозоидов	Не менее 20 χ 10 6 /мл
Подвижность	Более 50% подвижных сперматозоидов
Морфология	Более 40% нормальных форм
pH	7,2-7,8
Вязкость	Нормальная
Лейкоциты	Не более 1,0 x 10 /мл

Наиболее частая патология спермы:

— аспермия — отсутствие эякулята;

— азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте;

— олигозооспермия — сперматозоидов менее 20 х 10 6 мл;

— астенозооспермия — подвижных сперматозоидов менее 25%. При выявлении патологии спермы показана консультация уро-

лога-андролога для дальнейшего обследования и лечения. При отсутствии изменений в спермограмме других исследований у мужчины не проводят.

Женское бесплодие

Женское бесплодие — неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.

Основные причины женского бесплодия:

— нарушение овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%);

— трубно-перитонеальный фактор (20-30%);

— различные гинекологические заболевания (15-25%);

— иммунологические причины (2%).

Психогенные факторы бесплодия.Конфликтные ситуации в семье, на работе, неудовлетворенность половой жизнью, а также настойчивое желание иметь ребенка или, наоборот, боязнь беременности могут вызывать нарушения овуляции, имитирующие эндокринное бесплодие. Аналогичным образом индуцируемые стрессовыми ситуациями вегетативные нарушения могут привести к дис-

координации гладкомышечных элементов маточных труб, а следовательно, к функциональной трубной непроходимости.

Эндокринное бесплодиесвязано с нарушением процесса овуляции: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, синдром лютеинизации неовулирующего фолликула.

Ановуляторное бесплодие может возникать при поражении любого уровня репродуктивной системы. Наиболее частые причины ановуляции: гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипоэстрогения, обменные нарушения (ожирение, выраженный дефицит массы тела), а также болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ) связана с гипофункцией желтого тела яичника, приводящей к недостаточной секреторной трансформации эндометрия. Бесплодие при недостаточности лютеиновой фазы вызвано нарушением имплантации эмбриона или ранним самопроизвольным выкидышем, когда беременность прерывается до задержки менструации.

Недостаточность лютеиновой фазы возникает вследствие дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы после травм, нейроинфекций, стрессов; в результате гиперандрогении; гипоили гипертиреоза; гиперпролактинемии; воспалительных процессов; биохимического изменения перитонеальной жидкости.

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром) — это преждевременная лютеинизация преовуляторного фолликула без овуляции. Причины лютеинизации неовулирующего фолликула не установлены.

Трубное и перитонеальное бесплодие.Трубное бесплодие связано с нарушением функциональной активности маточных труб или их органическим поражением. Нарушение функции маточных труб отмечается на фоне стресса, нарушения синтеза простагландинов, половых стероидов, увеличения метаболитов простациклина, тромбоксана А₂, а также при гиперандрогении.

Органическое поражение маточных труб приводит к их непроходимости. Причиной данной патологии являются перенесенные воспалительные заболевания половых органов (гонорея, хламидиоз, туберкулез и др.), оперативные вмешательства на внутренних гениталиях, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.

Перитонеальное бесплодие обусловлено спаечным процессом в области придатков матки. Оно возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза.

Бесплодие при гинекологических заболеванияхсвязано с нарушением имплантации эмбриона в полости матки при внутриматочных перегородках и синехиях, эндометриозе, миоме матки с субмукозным расположением узла, полипах эндометрия.

Причиной иммунного бесплодияявляется образование у женщины антиспермальных антител (в шейке матки, эндометрии, маточных трубах), приводящее к фагоцитозу сперматозоидов.

У 48% бесплодных женщин выявляют одну причину бесплодия, у остальных — сочетание двух и более.

Диагностика бесплодия

Обследование женщин с бесплодием начинается со сбора анамнеза, при котором уточняют характер менструальной функции (менархе, регулярность цикла и его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации), число и исход предыдущих беременностей, длительность бесплодия, применяемые методы контрацепции и продолжительность их применения. При изучении половой функции отмечают боль при половом акте, регулярность половой жизни.

Обращают внимание на экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.) и перенесенные операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях, кишечнике, аппендэктомия).

Уточняют гинекологический анамнез: воспалительные процессы органов малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, (возбудитель, продолжительность и характер терапии), заболевания шейки матки и их лечение (консервативное, криоили лазеротерапия, радио- и электроконизация).

Выявляют психогенные факторы, а также вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), которые могут приводить к бесплодию.

При объективном обследовании необходимо измерить рост, массу тела пациентки, вычислить индекс массы тела. В норме он составляет 20-26 кг/м 2 . При ожирении (ИМТ >30 кг/м 2 ) необходимо установить время его начала, возможные причины и быстроту нарастания массы тела.

Обращают внимание на кожные покровы (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, уплотнения и объемные образования). Целесообразно выполнить УЗИ молочных желез для исключения опухолевых образований.

В обязательном порядке проводится микроскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры. При необходимости выполняют ПЦР — исследование на инфекции, посев на флору и чувствительность к антибиотикам.

Параллельно пациентка проходит обследование по тестам функциональной диагностики в течение 3 последовательных менструальных циклов (базальная термометрия, симптом зрачка, КПИ и др.).

Эндокринное бесплодие.Обследование пациенток с ановуляторным бесплодием начинают с исключения органической патологии на всех уровнях регуляции менструальной функции. С этой целью выполняют рентгенографию черепа с визуализацией турецкого седла, магнитно-резонансную томографию головного мозга, исследование глазного дна и полей зрения, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников.

Для выявления функциональной патологии репродуктивной системы проводят электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, определяют концентрацию в крови гормонов передней доли гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, АКТГ), гормонов яичников (эстрадиол, прогестерон), гормонов щитовидной железы (Т₃, Т₄), надпочечников (кортизол, тестостерон), дегидроэпиандростерон-сульфат.

У женщин с ожирением рекомендуется дополнительно использовать стандартный тест толерантности к глюкозе для выявления нарушений углеводного обмена.

Недостаточность лютеиновой фазы проявляется укорочением второй фазы менструального цикла (менее 10 дней) и уменьшением разницы температуры в обе фазы цикла (менее 0,6 °С) по данным базальной термометрии. Диагностическим критерием недостаточности лютеиновой фазы является снижение уровня прогестерона в крови. Исследование проводят на 7-9-й день подъема ректальной температуры (соответствует 21-23-му дню менструального цикла).

При диагностике трубно-перитонеального бесплодиянеобходимо исключить в первую очередь воспалительные заболевания половых

органов. С этой целью проводится бактериоскопическое, бактериологическое исследование и ПЦР.

Для исключения трубного бесплодия в настоящее время применяют гидросонографию, гистеросальпингографию, кимографическую пертубацию, рентгенокимографию, лапароскопию с хромосальпингоскопией метиленовым синим, сальпингоскопию.

Наиболее информативным и достоверным методом диагностики перитонеального бесплодия является лапароскопия.

У женщин с гинекологическими заболеваниямидля подтверждения внутриматочной патологии с диагностической и лечебной целью проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, при котором удаляют синехии, перегородки, полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы.

Иммунологическое бесплодиедиагностируют лишь после исключения трубно-перитонеального, эндокринного бесплодия и внутриматочной патологии. После исключения описанных выше факторов приступают к посткоитальному тесту.

Посткоитальный тест применяется при бесплодии, позволяет оценить взаимодействие спермы и цервикальной слизи, проводится в середине цикла, обычно на 12-14-й день. При микроскопическом исследовании слизи шейки матки после коитуса определяют присутствие и подвижность сперматозоидов. Тест положительный, если есть 5-10 активно подвижных сперматозоидов в прозрачной слизи без лейкоцитов. Неподвижные сперматозоиды считают сомнительным результатом теста, отсутствие сперматозоидов — отрицательным. Если сперматозоида: неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно.

Обследование пациенток с бесплодием любой этиологии включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля: эндокринологов, психиатров, генетиков.

Фертильность является одной из важнейших проблем гинекологии. Бесплодием страдают мужчины и женщины во всем мире. Оценка распространенности данного состояния в настоящее время неточна, считается, что более 10-20 % супружеских пар в течение репродуктивного периода сталкиваются с данной проблемой. При расчете на общую популяцию это значит, что в мире насчитываются миллионы супружеских пар, для которых проблема бесплодия является причиной личных страданий и влечет за собой распад семьи.

Бесплодие – это проблема общегосударственного масштаба, и пристальное внимание к ней приковано во многих странах дальнего и ближнего зарубежья. Планирование беременности и рождение здоровых детей – это не просто задача супружеских пар, но и один из приоритетов государственной политики. В данной статье описываются наиболее важные аспекты диагностирования и алгоритма ведения супружеских пар с бесплодием различного генеза.

Актуальность. Бесплодие — это состояние, которое нельзя относить к одному человеку, это проблема пары, и правильно будет говорить не о бесплодии, а о бесплодном браке. Раньше врачи не занимались обследованием супружеской пары пока «стаж» их бездетного брака не достигал 4-х лет, затем срок сократился до 3-х, далее до 2-х лет. Сегодня, брак считается бесплодным, если беременность не наступает при регулярной (не реже 4 раз в месяц) половой жизни в течение года без использования контрацепции. Согласно статистике, у 30% супружеских пар беременность наступает в первые 3 месяца, у 60% — в течение последующих 7, а у оставшихся 10% — через 11-12 месяцев после начала регулярной половой жизни. Частота бесплодного брака, по различным данным, колеблется от 10-15% до 18-20%, и, что интересно, в трети случаев детородная функция снижена и у мужа, и у жены.

Цель: В данной статье рассматривается проблема бесплодия, которая представлена с двух точках зрения: медицинской, психологической. Помимо этого приведены основные этиологические факторы бесплодия, методы диагностики и ведения супружеских пар.

Различают первичное и вторичное бесплодие, а также мужское, женское, комбинированное (сочетание женского и мужского бесплодия или обусловленное несовместимостью супругов) и идиопатическое (неясной природы). Если у пары и до брака ни у одного из партнеров никогда не было детей, говорят о первичном бесплодии. А если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась — родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью — последующее бесплодие считается «вторичным». А еще, в зависимости от того, являются ли причины бесплодия врожденными или приобретенными, говорят о врожденном или приобретенном бесплодии. Также различают временное или постоянное бесплодие (в зависимости от причины). Существует, однако, и так называемое физиологическое бесплодие — до пубертатного периода (до полового созревания) и после климактерия. Но это бесплодие не абсолютно, так как известно, что беременность наступает иногда как до появления первой менструации, так и через много лет после климактерия. Физиологическим называется также и бесплодие во время беременности и лактации. Основными условиями для успешного зачатия являются: с одной стороны, циклическое высвобождение яйцеклетки из фолликула (овуляция); попадание способной к оплодотворению яйцеклетки в функционирующую маточную трубу, обеспечение благоприятных условий для слияния женской и мужской половых клеток внутри маточной трубы и для имплантации зиготы в эндометрий (прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к внутренней выстилке матки); с другой стороны, достаточное количество подвижных сперматозоидов в эякуляте, сконцентрированном в непосредственной близости от цервикального канала (от шейки матки); благоприятные условия в шейке и теле матки, обеспечивающие активное продвижение сперматозоидов по направлению к маточным трубам. При первом обращении супружеской пары, страдающей бесплодием, врач первоначально проводит обследование супруга. На долю мужского бесплодия относят около 40% бесплодных браков. Принято считать, что фертильность (способность к зачатию) мужчин обеспечивается количеством сперматозоидов (от 20 до 100 млн/мл). По крайней мере 50% сперматозоидов через 2 часа после эякуляции должны сохранять подвижность, а через 24 часа более половины от исходного числа подвижных сперматозоидов еще живы. Нарушениями, приводящими к мужскому бесплодию, могут быть: Во-первых, малое количество или отсутствие в эякуляте сперматозоидов. Активность половой жизни — ежедневные или более частые совокупления (эякуляции) могут привести снижению числа сперматозоидов. Однако воздержание на протяжении 5-7 дней также нежелательно, так как увеличение числа сперматозоидов сопровождается снижением их подвижности в результате увеличения числа старых клеток. Во-вторых, агглютинация (склеивание) сперматозоидов. Периодически это может происходить у большинства мужчин, но если подобные изменения обнаруживаются повторно, то это может указывать на аутоиммунную реакцию или инфекцию. В-третьих, отсутствие разжижения семенной жидкости. Значение имеют и секреторные нарушения семенных пузырьков, предстательной железы и остальных добавочных желез в мужских половых протоках. В-четвертых, ретроградное семяизвержение. Иногда встречается нарушение эякуляции с выбросом спермы в мочевой пузырь, это бывает при сахарном диабете, болезни Ходжкина, после удаления простаты и при неврологических расстройствах. В-пятых, нарушение строения сперматозоидов. Причинами могут быть: травмы яичек, оперативные вмешательства на них или эпидемический паротит (свинка) в прошлом; тяжелые аллергические реакции; воздействие ионизирующей радиации; применение некоторых медикаментозных средств (нитрофурантоин, сульфасалазин и другие). Наконец, подвижность сперматозоидов. Курение и алкоголь может приводить к снижению уровня тестостерона в крови; снижению либидо и потенции. Важно помнить, что потенция мужчины не является показателем его фертильности, то есть способности к деторождению. Часто уверенность женщины в хорошей детородной функции мужа базируется только на высокой оценке его половой потенции. Однако, нередко чрезвычайно слабая потенция сочетается с великолепной фертильностью спермы и наоборот — владелец спермы без сперматозоидов может обладать высокой потенцией.

Если причиной бесплодного брака являются те или иные нарушения в организме женщины, говорят о женском бесплодии. Итак, каковы же причинные факторы: Во-первых, факторы овуляции. Расстройство эндокринной регуляции какой-либо фазы менструального цикла нередко приводит к нарушению овуляции. Отсутствие или нерегулярная овуляция может быть следствием гиперпролактинемии, синдрома поликистозных яичников, гипоталамической аменореи или недостаточности лютеиновой фазы. Также частыми причинами отсутствия овуляции являются изменение массы тела (метаболический синдром, ожирение, нервная анорексия); прием медикаментозных препаратов (гормональные, транквилизаторы и т.п.) или расстройства психологического характера (семейные или служебные проблемы, путешествия, занятия спортом и т.д.).

Во-вторых, трубно-перитонеальные факторы. Возможны анатомические нарушения, сопровождающиеся непроходимостью маточных труб, причинами которых могут являться: воспалительные заболевания половых органов (инфекции, передающиеся половым путем); ранее перенесенные оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников и т.д.); послеродовые осложнения (травматические и инфекционные) или эндометриоз. Также порой нарушается и функция маточных труб, к чему приводят: нарушение синтеза простагландинов, стрессы или нарушение функции надпочечников.

В-третьих, маточная форма бесплодия — гиперпластические процессы эндометрия, миома, аденомиоз, синехии, пороки развития, аномалии положения матки, инородные тела матки, патология шейки матки (цервикальный фактор бесплодия).

В-четвертых ,шеечные факторы. Слизь, выделяемая шейкой матки, служит биологическим фильтром, препятствующим проникновению бактерий из влагалища и повышающим жизнеспособность сперматозоидов. Обычно сперматозоиды проходят через цервикальный канал и оказываются в маточной трубе уже через 5 минут после попадания в шейку матки. Причинами бесплодия на данном этапе могут быть: аномалии положения шейки матки;

хроническийэндоцервицит (воспаление шеечного канала); предшествующее оперативное вмешательство на шейке матки, приводящее к сужению цервикального канала или уменьшению образования шеечной слизи; наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам мужа (вызывают гибель последних) — это называется иммунологическая несовместимость супружеской пары. В 30 % бесплодных браков имеется сочетание мужского и женского бесплодия, то есть диагноз мужского бесплодия ни в коем случае не отменяет обследования жены, а при необходимости, и параллельного их лечения.

В случаях, когда беременность не наступает в течение 1-2 лет и при этом ни у одного из партнеров никакой патологии не выявляется, бесплодие считается труднообъяснимым или идиопатическим. Некоторые специалисты связывают идиопатическое бесплодие с наличием генетических нарушений, другие, в свою очередь, определяют психогенное происхождение. Есть мнение, что причина его пока просто не может быть выявлена современными методами диагностики. Обследование и лечение мужчин проводится андрологом или урологом. Начинают с анализа спермы (спермограммы).

Основными методами, применяемые при обследовании женщин являются:

измерение ректальной температуры или проведение теста на овуляцию в течение 2-3 менструальных циклов (у женщин с регулярным менструальным циклом);
определение гормонов крови ИФА методом:

прогестерон у женщин с регулярными менструациями на 21-23 день цикла; ФСГ, ЛГ у женщин с олигоменореей/аменореей в любой день или на 2-4 день менструации, индуцированной гестаганами; тестостерон у женщин с клиническими признаками гиперандрогении на 47 день цикла; ТТГ, Т4св, Анти ТПО у женщин с патологией щитовидной железы (на 4-7 день цикла у женщин с регулярными менструациями, в любой день у женщин с олигоменореей/аменореей);

мазок на онкоцитологию (при наличии эктопии шейки матки);
кольпоскопия (при наличии эктопии шейки матки);
КТ или МРТ черепа и турецкого седла (при гиперпролактиемии, при низкой концентрации ФСГ в крови);
УЗИ молочной железы (при выявлении изменений при пальпации в молочных железах);
УЗИ щитовидной железы (при выявлении изменений при пальпации щитовидной железы)
биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием в целях диагностики функции желтого тела у женщин с регулярными менструациями на 21-23 день цикла;
гистероскопия на 6-8 день цикла (при подозрении на патологию полости матки и эндометрия)

Основными методами, применяемые при обследовании мужчин являются:

-анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С; -спермограмма, морфологическое исследование эякулята; -определение группы крови и резус-фактор;
-микроскопия мазка из уретры;
-MAR-тест (определение выключенных из оплодотворения сперматозоидов);
-гипоосмолярный тест и флотация спермы (при некроспермии);
-консультация уролога-андролога;
-ультразвуковое исследование органов мошонки, органов малого таза.

При необходимости назначается генетическое обследование — определение кариотипов супругов. Среди методов лечение бесплодия можно условно выделить те, что направлены на восстановление естественной фертильности супружеской пары и те, что используют технику искусственного оплодотворения.

Длявосстановление естественной фертильности, в зависимости от причин бесплодия применяют:

консервативное и хирургическое восстановление проходимости маточных труб;
коррекция эндокринных расстройств;
восстановление нарушенного сперматогенеза.

Направление на ВРТ :

при отсутствии восстановления проходимости маточных труб во время операции;
при отсутствии наступления беременности в течение 3-6 месяцев после реконструктивно-пластических операциях на маточных трубах;
при отсутствии наступления беременности на фоне гормональной терапии в течение года при эндокринном бесплодии.
Диагностика причин и длительность лечения должны быть ограничены. Общая продолжительность лечения ТПБ с применением хирургических и консервативных методов лечения не должна превышать 2-х лет, после чего при сохраняющейсяинфертильности пациенток рекомендуют направлять на ЭКО. Длительность лечения эндокринного бесплодия так же должна быть не более 2 лет, при сохранении инфертильности пациентка должна быть направлена на ВРТ.

Техника искусственного оплодотворения может быть:

внутриматочнаяинсеминация спермой мужа;
внутриматочнаяинсеминация спермой донора;
экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в матку матери в различных его вариантах.

Есть еще программа «суррогатных матерей», которая дает шанс иметь ребенка женщинам, у которых по разным причинам удалена матка или есть тяжелые заболевания (сердца, почек и др.), являющиеся противопоказанием для вынашивания беременности. В этих случая используются собственные яйцеклетки и сперма бесплодной супружеской пары. Полученные же эмбрионы переносятся в полость матки здоровой женщины — «суррогатной матери», которая и будет вынашивать все девять месяцев эту, донорскую для нее беременность.

Выводы:В заключение следует отметить, что применение комплексного поэтапного подхода в обследовании многочисленных нарушений репродуктивной функции способствует правильной диагностике различных факторов бесплодия, что, в свою очередь, определяет эффективность оказания помощи бесплодным супружеским парам.

СтаростинаТ.А., Н.И. Размахнина, И.Г. Торганова И.Г. Планирование семьи. — М.: Медицина, 1996. — 78 с.
Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмичёв Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. — 229 с.
Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология (клинические лекции). — М.: МЕДпрессинформ, 2001. —720 с.
Руководство ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар. — М.: МедПресс, 1997. — 91 с.
Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2000. — 328 с.
Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2004. — 480 с.
Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. — М.: ГЭОТАРМедиа, 1999. — 176 с.