Дисплазия — это нарушение образования органа или ткани. В нашей статье речь пойдет о дисплазиях опорно-двигательного аппарата, в частности — о дисплазии тазобедренного сустава, которая наиболее часто встречается у новорожденных.
Дисплазия — это нарушение образования органа или ткани. В нашей статье речь пойдет о дисплазиях опорно-двигательного аппарата, в частности — о дисплазии тазобедренного сустава, которая наиболее часто встречается у новорожденных.
Закладка опорно-двигательной системы происходит на 4-5 неделе внутриутробного развития, окончательное ее формирование — после того, как ребенок начнет ходить. На любом этапе развития опорно-двигательного аппарата возможны нарушения. Наиболее частой их причиной являются генетические дефекты. Не случайно, если у матери или у ближайших родственников ребенка в младенчестве и детстве были ортопедические проблемы, то велика вероятность наследования таких отклонений.
Под диспластическим синдромом в ортопедии понимают нарушение развития соединительной ткани, которое может проявляться в виде гипермобильности (повышенной подвижности) суставов в сочетании со слабостью соединительной ткани. Нужно понимать, что дисплазия — это не диагноз, а состояние, проявления которого встречаются при различных заболеваниях.
Схема строения тазобедренного сустава при подвывихе бедра.
Головка бедренной кости стойко смещается латерально (вбок) и кверху, но без выхода за пределы лимбуса. При этом лимбус оттесняется наружу прижатой головкой.
Схема строения тазобедренного сустава при вывихе бедра.
Предвывих отмечается у новорожденных детей с перерастянутой капсулой сустава. У них отмечается симптом соскальзывания — головка бедренной кости легко вывихивается, но потом вправляется.
Вывих образуется двумя путями: (1) капсула тазобедренного сустава остается растянутой и сохраняется симптом соскальзывания (головка бедренной кости может быть в состоянии вправления и соскальзывания); (2) головка бедренной кости выскальзывает из вертлужной впадины, полностью теряя с ней контакт. Лимбус резко деформируется или заворачивается в полость сустава, увлекая часть суставной капсулы
Особую группу составляют диспластические, незрелые тазобедренные суставы (часто без смещения головок бедренных костей и, соответственно, не требующие специального лечения).
Вывих головки бедра — это недоразвитие элементов, образующих сустав. Этот дефект развития может сформироваться вследствие первичного порока закладки соединительной ткани. В наибольшей степени здесь играют роль наследственные причины, в меньшей степени — воздействие вредных факторов окружающей среды и гормональные нарушения у женщины во время беременности. Эта патология новорожденных наиболее часто встречается у девочек (в пять раз чаще, чем у мальчиков) и у малышей, рожденных в тазовом предлежании. Нередко вывих бедра наблюдается у маловесных (меньше 2500 г) новорожденных. При тазовом предлежании у плода снижается объем движений в суставах, особенно в тазобедренном, а залогом нормального развития сустава является адекватный объем движений в нем. Небольшая масса плода обычно сочетается с малым количеством мышечной ткани, что увеличивает вероятность неправильного развития сустава. Кроме того, фактором риска развития вывиха бедра являются гинекологические заболевания матери (в данном случае наличие миомы матки, спаечный процесс в матке и др. процессы, которые могут затруднять внутриутробные движения ребенка).
Нужно ли говорить, что при несвоевременной диагностике и не вовремя начатом лечении вывиха головки бедра вместо здорового активного малыша можно получить инвалида, с трудом передвигающегося на ногах! При дисплазии тазобедренного сустава счет идет на недели или даже дни. Вот почему тщательный осмотр новорожденного на предмет врожденной патологии тазобедренного сустава проводится еще в роддоме. При наличии даже подозрения на патологию тазобедренного сустава ребенок сразу после выписки из родильного дома направляется к ортопеду. Второй раз участковый детский ортопед должен посмотреть ребенка в 1 месяц, третий раз — в 3 месяца, четвертый — в 6 месяцев и пятый раз — в 1 год или когда ребенок начинает ходить. Некоторые признаки вывиха бедра может заметить и внимательная мама (при одностороннем вывихе), обратив внимание на следующие симптомы:
одна ножка ребенка короче другой;
дополнительная складка на бедре;
асимметрия ягодичных складок и ягодиц;
асимметрия при отведении ножек.
При двустороннем вывихе бедра возможна асимметрия ягодичных складок и ограничение отведения бедер. Кроме того, при сгибании ножек в коленных и тазобедренных суставах может быть слышен посторонний звук (щелчок), которого в норме быть не должно. При сведении ножек может быть видна промежность. Эти грозные признаки врожденного вывиха бедра должны привести маму с малышом к ортопеду.
Ортопед проводит клинический осмотр и при необходимости направляет ребенка на ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов. Это безвредный метод обследования, однако он не всегда позволяет достоверно оценить состояние сустава, потому что не дает полного представления о взаиморасположении его элементов. А именно взаиморасположение элементов позволяет определить, есть ли патологические изменения в суставе. В большей степени УЗИ подходит для скрининга, то есть обследования всех новорожденных еще в роддомах на предмет патологии тазобедренных суставов. К сожалению, в нашей стране это еще не стало широко практиковаться. Кроме того, УЗИ может быть полезно в качестве контроля за эффективностью лечения.
При наличии дисплазии или подозрении на нее врач может назначить рентгеновское исследование тазобедренных суставов. Рентгенография позволяет объективно оценить состояние суставов.
Если же у вашего малыша все в порядке или дисплазия тазобедренного сустава была заподозрена, но не подтвердилась, то для профилактики вывиха бедра показано широкое пеленание (между ног ребенка укладывают свернутую пеленку или небольшую подушечку, что обеспечивает разведение ног в тазобедренных суставах и правильное положение головки бедра в вертлужной впадине) или отсутствие пеленания вообще. Врожденный вывих бедра редко встречается в странах, где не принято тугое пеленание детей (Африка, Корея, Вьетнам). Для правильного развития суставов необходим адекватный объем движений в них, а в покое — так называемое физиологическое (или естественное, предусмотренное природой) их положение. Все мамы обращают внимание на то, что ножки новорожденного в естественном положении согнуты в коленях и разведены. Стоит ли быть мудрее природы, пытаясь выпрямить и туго стянуть ноги малыша пеленкой?
Если ортопед подтверждает диагноз вывиха (а также подвывиха или предвывиха) бедра, то лечение начинают немедленно. Необходимо помнить, что лечение врожденного вывиха бедра длительное и комплексное. В ходе такой терапии применяют широкое пеленание, специальные отводящие шины, которые бывают съемными и несъемными, гипсовые повязки. Цель использования этих приспособлений — создание наиболее благоприятных условий для развития всех элементов сустава (головки бедренной кости и вертлужной впадины). Длительность ношения шины определяется в каждом случае индивидуально и может колебаться от нескольких месяцев до одного года. Самое главное — не прерывать лечения. Иногда случается, что родители снимают шины, не проконсультировавшись с ортопедом. Они не понимают серьезности ситуации, ведь в лечении врожденного вывиха бедра дорога каждая неделя.
Для лечения также широко используются физиотерапия, массаж, лечебная физкультура. Но родителям важно помнить о том, что массаж и лечебную физкультуру должен проводить только специалист. При консервативном (то есть безоперационном) лечении врожденного вывиха бедра ребенок долго не ходит. Понятно желание родителей увидеть свое чадо на ножках к исходу первого года жизни. Но без разрешения ортопеда ребенка ставить на ноги нельзя, ведь можно лишиться всех с таким трудом достигнутых успехов в лечении врожденного вывиха бедра.
При неэффективности консервативного лечения проводится операция. Суть операции — вправление головки бедренной кости и восстановление анатомического соответствия элементов тазобедренного сустава. Объем операции определяется сугубо индивидуально (иногда в процессе лечения может потребоваться несколько операций). После операции проводится длительная фиксация, затем восстановительное лечение с использованием адекватной физической нагрузки на суставы, лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии.
Если врожденный вывих бедра не вылечен, то вследствие неправильной биомеханики (то есть движений) в суставе развивается диспластический коксартроз — тяжелое инвалидизирующее заболевание тазобедренных суставов, сопровождающееся болями, нарушением походки, снижением объема движений в суставе. Лечение такого состояния может быть только оперативным. Чем позже проводится операция, тем меньше вероятность полного выздоровления.
Рис. 2. Схема строения тазобедренного сустава при подвывихе бедра. Головка бедренной кости стойко смещается латерально (вбок) и кверху, но без выхода за пределы лимбуса. При этом лимбус оттесняется наружу прижатой головкой.
Особую группу составляют диспластические, незрелые тазобедренные суставы (часто без смещения головок бедренных костей и, соответственно, не требующие специального лечения). Вывих головки бедра – это недоразвитие элементов, образующих сустав. Этот дефект развития может сформироваться вследствие первичного порока закладки соединительной ткани. В наибольшей степени здесь играют роль наследственные причины, в меньшей степени – воздействие вредных факторов окружающей среды и гормональные нарушения у женщины во время беременности. Эта патология новорожденных наиболее часто встречается у девочек (в пять раз чаще, чем у мальчиков) и у малышей, рожденных в тазовом предлежании. Нередко вывих бедра наблюдается у маловесных (меньше 2500 г) новорожденных. При тазовом предлежании у плода снижается объем движений в суставах, особенно в тазобедренном, а залогом нормального развития сустава является адекватный объем движений в нем. Небольшая масса плода обычно сочетается с малым количеством мышечной ткани, что увеличивает вероятность неправильного развития сустава. Кроме того, фактором риска развития вывиха бедра являются гинекологические заболевания матери (в данном случае наличие миомы матки, спаечный процесс в матке и др. процессы, которые могут затруднять внутриутробные движения ребенка).Нужно ли говорить, что при несвоевременной диагностике и не вовремя начатом лечении вывиха головки бедра вместо здорового активного малыша можно получить инвалида, с трудом передвигающегося на ногах! При дисплазии тазобедренного сустава счет идет на недели или даже дни. Вот почему тщательный осмотр новорожденного на предмет врожденной патологии тазобедренного сустава проводится еще в роддоме. При наличии даже подозрения на патологию тазобедренного сустава ребенок сразу после выписки из родильного дома направляется к ортопеду. Второй раз участковый детский ортопед должен посмотреть ребенка в 1 месяц, третий раз – в 3 месяца, четвертый – в 6 месяцев и пятый раз – в 1 год или когда ребенок начинает ходить. Некоторые признаки вывиха бедра может заметить и внимательная мама (при одностороннем вывихе), обратив внимание на следующие симптомы:одна ножка ребенка короче другой; дополнительная складка на бедре;асимметрия ягодичных складок и ягодиц;асимметрия при отведении ножек.
Рис. 3. Схема строения тазобедренного сустава при вывихе бедра. Предвывих отмечается у новорожденных детей с перерастянутой капсулой сустава. У них отмечается симптом соскальзывания – головка бедренной кости легко вывихивается, но потом вправляется. Вывих образуется двумя путями: (1) капсула тазобедренного сустава остается растянутой и сохраняется симптом соскальзывания (головка бедренной кости может быть в состоянии вправления и соскальзывания); (2) головка бедренной кости выскальзывает из вертлужной впадины, полностью теряя с ней контакт. Лимбус резко деформируется или заворачивается в полость сустава, увлекая часть суставной капсулы.
При двустороннем вывихе бедра возможна асимметрия ягодичных складок и ограничение отведения бедер. Кроме того, при сгибании ножек в коленных и тазобедренных суставах может быть слышен посторонний звук (щелчок), которого в норме быть не должно. При сведении ножек может быть видна промежность. Эти грозные признаки врожденного вывиха бедра должны привести маму с малышом к ортопеду.
Ортопед проводит клинический осмотр и при необходимости направляет ребенка на ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов. Это безвредный метод обследования, однако он не всегда позволяет достоверно оценить состояние сустава, потому что не дает полного представления о взаиморасположении его элементов. А именно взаиморасположение элементов позволяет определить, есть ли патологические изменения в суставе. В большей степени УЗИ подходит для скрининга, то есть обследования всех новорожденных еще в роддомах на предмет патологии тазобедренных суставов. К сожалению, в нашей стране это еще не стало широко практиковаться. Кроме того, УЗИ может быть полезно в качестве контроля за эффективностью лечения.
При наличии дисплазии или подозрении на нее врач может назначить рентгеновское исследование тазобедренных суставов. Рентгенография позволяет объективно оценить состояние суставов.
Если же у вашего малыша все в порядке или дисплазия тазобедренного сустава была заподозрена, но не подтвердилась, то для профилактики вывиха бедра показано широкое пеленание (между ног ребенка укладывают свернутую пеленку или небольшую подушечку, что обеспечивает разведение ног в тазобедренных суставах и правильное положение головки бедра в вертлужной впадине) или отсутствие пеленания вообще. Врожденный вывих бедра редко встречается в странах, где не принято тугое пеленание детей (Африка, Корея, Вьетнам). Для правильного развития суставов необходим адекватный объем движений в них, а в покое – так называемое физиологическое (или естественное, предусмотренное природой) их положение. Все мамы обращают внимание на то, что ножки новорожденного в естественном положении согнуты в коленях и разведены. Стоит ли быть мудрее природы, пытаясь выпрямить и туго стянуть ноги малыша пеленкой? Если ортопед подтверждает диагноз вывиха (а также подвывиха или предвывиха) бедра, то лечение начинают немедленно. Необходимо помнить, что лечение врожденного вывиха бедра длительное и комплексное. В ходе такой терапии применяют широкое пеленание, специальные отводящие шины, которые бывают съемными и несъемными, гипсовые повязки. Цель использования этих приспособлений – создание наиболее благоприятных условий для развития всех элементов сустава (головки бедренной кости и вертлужной впадины). Длительность ношения шины определяется в каждом случае индивидуально и может колебаться от нескольких месяцев до одного года. Самое главное – не прерывать лечения. Иногда случается, что родители снимают шины, не проконсультировавшись с ортопедом. Они не понимают серьезности ситуации, ведь в лечении врожденного вывиха бедра дорога каждая неделя.Для лечения также широко используются физиотерапия, массаж, лечебная физкультура. Но родителям важно помнить о том, что массаж и лечебную физкультуру должен проводить только специалист. При консервативном (то есть безоперационном) лечении врожденного вывиха бедра ребенок долго не ходит. Понятно желание родителей увидеть свое чадо на ножках к исходу первого года жизни. Но без разрешения ортопеда ребенка ставить на ноги нельзя, ведь можно лишиться всех с таким трудом достигнутых успехов в лечении врожденного вывиха бедра.При неэффективности консервативного лечения проводится операция. Суть операции – вправление головки бедренной кости и восстановление анатомического соответствия элементов тазобедренного сустава. Объем операции определяется сугубо индивидуально (иногда в процессе лечения может потребоваться несколько операций). После операции проводится длительная фиксация, затем восстановительное лечение с использованием адекватной физической нагрузки на суставы, лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии.Если врожденный вывих бедра не вылечен, то вследствие неправильной биомеханики (то есть движений) в суставе развивается диспластический коксартроз – тяжелое инвалидизирующее заболевание тазобедренных суставов, сопровождающееся болями, нарушением походки, снижением объема движений в суставе. Лечение такого состояния может быть только оперативным. Чем позже проводится операция, тем меньше вероятность полного выздоровления. Дисплазия тазобедренного сустава или врожденный вывих бедра – тяжелая патология, характеризующаяся недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава (костей, связок, капсулы, сустава, мышц, сосудов, нервов) и нарушением пространственных соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины.
Врожденный вывих бедра — наиболее часто встречающееся детское заболевание, раннее выявление и лечение которого предотвращает инвалидность, поскольку коррекция и лечение наиболее эффективны в младенческом и младшем детском возрасте.
В 80% патология встречается у девочек, при этом риск дисплазии в 10 раз выше у тех детей, родители которых имели признаки врожденного вывиха бедра, а также детей, родившихся при тазовом предлежании плода, чаще при первых родах.
Врожденные патологии тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав формируется за счет костно-хрящевой ткани, связочно-капсульного аппарата, а также мышц, окружающих сустав. Нарушение развития хотя бы одного из элементов является патологией.
Выделяют такие нарушения:
уплощение и неправильная форма вертлужной впадины с изменениями хрящевых структур;
замедленный процесс окостенения и малый размер головки бедра спереди;
поворот проксимального отдела бедра (антеторсия);
чрезмерная растяжимость капсульно-связочного аппарата сустава;
изменение мышц, окружающих сустав.
Различают предвывих, подвывих и вывих бедра.
Характеризуется растянутой капсулой тазобедренного сустава и наличием вывиха, который легко вправляется во впадину (симптом скольжения). Может трансформироваться в подвывих и вывих.
Головка бедра смещается кверху и в сторону, но при этом не выходит за пределы хрящевой части вертлужной впадины. При этой патологии костная часть впадины умеренно уплощена и вытянута в длину.
Капсула сустава растянута, костная часть вертлужной впадины уплощена, головка бедра находится вне впадины, лимбус (хрящевая пластина) смещен внутрь сустава. (Практическое руководство по неонатологии. Под ред. Г.В. Яцык, 2008)
Для подтверждения диагноза необходимо проведение ультразвуковой диагностики или рентгенографии.
Лечение тазобедренной дисплазии
Основные принципы лечения:
раннее начало;
применение специальных ортопедических средств;
активная разработка сустава в пределах дозволенного диапазона.
Для лечения дисплазии существует большое количество разных приспособлений: подушек, шин, стремян, аппаратов, штанишек. Основное действие всех средств направлено на удержание положения ножек ребенка в положении разведения.
Чаще всего ортопедами применяются стремена Павлика, подушка Фрейка, шина Виленского, шина Волкова.
Для профилактики и лечения легких форм дисплазий применяется широкое пеленание, которое рекомендуют применять до 3-4 месячного возраста.
Кроме того, эффективна лечебная гимнастика, включающая отводящие и круговые движения тазобедренных суставов, а также массаж поясничной области и ягодичных мышц.
Показаниями к хирургическому лечению являются диспластический, истинно врожденный или тератогенный вывих бедра, а также возраст ребенка. Хирургических методов большое количество, но условно их можно разделить на такие группы:
открытое вправление вывиха;
операции на проксимальном отделе бедренной кости (корригирующие варизирующие и деротационные остеотомии);
операции на тазовом компоненте (остеотомия таза по Хиари);
паллиативные операции (Шанца, Кенига).
Осложнения тазобедренной досплазии
Невылеченный вывих бедра и неправильная биомеханика опорно-двигательного аппарата в целом и тазобедренного сустава в частности способствуют развитию диспластического коксартроза и неоартроза – тяжелых инвалидизирующих заболеваний, которые лечатся только оперативным путем, и чем старше пациент, тем меньше шансов на полное восстановление.
Без лечения дисплазия тазобедренного сустава приводит к изменениям функций опоры конечностей и движения, изменению положения таза, искривлению позвоночника, развитию остеохондроза и коксартроза.
Прогноз при дисплазии тазобедренных суставов
При своевременной диагностике у детей раннего возраста и соответствующем лечении в большинстве случаев удается полностью восстановить функциональность сустава.
Методы лечения избирают в зависимости от возраста ребенка и характера морфологических изменений в тазобедренном суставе. Однако общим условием при применении любого метода лечения должно быть соблюдения принципов постепенного вправления вывиха, восстановление взаимоотношений впадины и головки бедренной кости. Большая роль должна быть отведена сохранению функции сустава после вправления вывихнутой головки бедра. Только такая тактика лечения может обеспечить нормальное развитие тазобедренного сустава.
Общее признание и распространение получил метод раннего функционального лечения, основанный на применении у детей до 1 года разных устройств для отведения бедер (шин, подушек, стремен и др.), которые не ограничивают подвижности суставов.
Лечение дисплазии тазобедренного сустава необходимо начинать как можно раньше, чтобы под действием функционально неблагоприятных факторов она не вызвала развитие тяжелых и необратимых изменений в тазобедренном суставе. Раннее лечение дисплазии тазобедренного сустава является профилактикой врожденного вывиха бедра.
В данное время уже накопленный значительный опыт относительно раннего выявления и лечения дисплазии тазобедренного сустава. Результаты лечения находятся в прямой зависимости от времени начала лечения — чем раньше оно начато, тем выше его эффективность. Если дисплазия или врожденный вывих бедра выявлен во время пребывания в родильном доме, то лечение надо начинать немедленно.
За время пребывания в роддоме мать больного ребенка надо научить правильному широкому пеленанию и методике выполнения упражнений, необходимых для функционального восстановления тазобедренных суставов.
Рис. 12. Широкое пеленание ребенка.
Детям в возрасте до 1 мес. выполняют широкое пеленание и лечебную гимнастику, направленные на устранение контрактуры бедер.
При лечении врожденной дисплазии тазобедренного сустава у детей в возрасте 1-2 мес применяют функциональные устройства, которые отводят бедра: стремена, подушку Фрейка. Начиная с 1 мес ребенку надевают стремена Павлика по показаниям, но при отсутствии растяжения капсул суставов.
Рис. 13. Ребенок в подушке Фрейка и стременах Павлика.
Сначала отводящие приспособления надевают таким образом, чтобы они удерживали ноги в положении сгибания и отведения настолько широко, насколько их можно отвести без усилия. Необходимого отведения ног достигают за первые 3-6 суток путем дозированного подтягивания лямок. Благодаря эластичности мышечно-связочного аппарата угол отведения бедер постепенно увеличивается. При этом головка бедренной кости приближается к вертлужной впадине и входит у нее. Как правило, период самовправления длится 6-10 суток и больше. Поэтому в этот период не разрешается купать ребенка и снимать приспособление. При сгибании бедер под углом 75-80 0 и отведении их под углом 70-75 0 достигается центрирование головки бедренной кости в вертлужную впадину. Об успешном самовправлении свидетельствуют следующие клинические признаки: исчезновение симптомов вывиха и ограничение отведения бедер, прощупывание головки бедренной кости в области скарповского треугольника, исчезновение пульса на периферических сосудах при прижимании бедренной артерии к головке бедренной кости, наличие хорошо выраженной задней ягодично-бедренной складки. Стремена надо носить до полной нормализации развития тазобедренных суставов.
Стремена Павлика используют, как самостоятельный метод лечения детей в возрасте до 6 месяцев с врожденным вывихом бедра и у детей в возрасте 9-10 месяцев с подвывихом бедра или дисплазией. При рентгенологическом контроле, которые делают детям в возрасте 3 месяца, можно уточнить степень недоразвития тазобедренного сустава и ориентировочно определить необходимые сроки лечения.
Если есть подозрение на наличие дисплазии тазобедренных суставов лечение рекомендуют начинать в роддоме, продолжая в поликлинике по месту проживания. После выписки ребенка из родильного дома назначают ношение профилактических штанишек, а потом детям старше одного месяца одевают стремена Павлика, которые обеспечивают достаточное отведение и сгибание бедер. При лечении дисплазии можно использовать также шины Виленского, ЦИТО и другие приспособления.
Дети с врожденным вывихом бедра после наложения стремян (шин) должны каждую неделю в продолжение месяца осматриваться специалистом. Это позволяет убедиться в надежности вправления бедра и стабильности тазобедренного сустава, при необходимости выполняется УЗИ для определения эфектовности фиксации бедер.
Как указывалось выше, продолжительность лечения зависит от степени дисплазии и возраста ребенка, когда начато лечение функциональным методом. Средняя продолжительность лечения вывихов бедра составляет 5-8 месяцев, подвывихов — 5-6 и передвывихов — 2-4 месяцев.
После окончания лечения особое внимание надо уделять постепенному приведению и разгибанию ног. Во избежание резкого приведения ног во время сна в положении на боку рекомендовано после окончания лечения на протяжении 1 месяца надевать ребенку стремена на ночь. Днем ребенку между ног надо прокладывать пеленку, скрученную в виде валика. После снятия стремян на протяжении 2 недель, а иногда и больше, дети самостоятельно удерживают ноги в положении отведения. Чем дольше это продлевается, тем лучшие условия создаются для развития тазобедренных суставов. После лечения ребенка с помощью стремян процесс развития суставов не достигает полной нормализации, поэтому надо обратить внимание родителей на необходимость соблюдения ортопедического режима. Через 2-3 месяца, после окончания лечения, ребенку разрешается сидеть самостоятельно, но только в положении с отведенными бедрами («верхом» на стуле, как в седле, или с проложенным между ног валиком). Сохранять положение отведения бедер рекомендуется и тогда, когда ребенка носят на руках. Детям со сниженным мышечным тонусом и рахитом необходимы массаж и лечебная гимнастика.
Детям, которые лечились по поводу недоразвития тазобедренных суставов, до 1 года не разрешают ходить.
У 99% детей с дисплазией тазобедренного сустава, которые начали лечиться в возрасте до 3 месяцев, анатомия и функция конечности восстановились полностью. До 10% детей с патологией тазобедренных суставов, которых начали лечить в возрасте 4-6 мес, через 3-10 лет на рентгенограмме определяются признаки дисплазии.
При амбулаторном лечении детей врожденным вывихом бедра в возрасте старше 6 месяцев, у которых не было отмечено хороших результатов, вызвало необходимость лечить этих больных в стационаре с помощью постоянного вытяжения.
При релаксации сумочно-связочного аппарата, мышечной гипотонии у детей с неврологической патологией, отсутствует такой симптом врожденной дисплазии тазобедренных суставов, как ограничение отведения бедер. Поэтому в подобных случаях, даже при нормальном отведении бедра и отсутствии других признаков нарушения развития тазобедренных суставов, надо проводить сонографию или рентгенологическое исследование.
При лечении детей с врожденным вывихом бедра в возрасте от 1 до 3 лет методом выбора есть клеоловое вытяжение в вертикальной плоскости или в горизонтальной с постепенным увеличением отведения бедер. Угол сгибания бедер составляет 70 о -90°. Его величина тем меньше, чем больше шейка бедренной кости отклонена кпереди. При этом головка бедренной кости располагается позади задне-нижнего края вертлужной впадины.
При вытягивании в вертикальной плоскости, в отличие от вытягивания в горизонтальной плоскости, вправление вывиха происходит через задне-нижний край, поэтому не травмируются ядра окостенения, расположенные в верхнем и переднем отделах вертлужной впадины. В процессе вытяжения активность движения ног сохраняется, что оказывает воздействие самовольному вправлению головки бедренной кости. При сгибании бедра сближаются точки начала и прикрепление подвздошно-поясничной мышцы, которая при вытяжении в горизонтальной плоскости нередко препятствует вправлению вывиха.
В процессе вытяжения широко используют физические методы лечения, направленные на стимуляцию сил организма (общее облучение кварцем), улучшение трофики тазобедренных суставов и уменьшение напряжения мышц (електрофорез новокаина, ронидазы, кокарбоксилази, соллюкс). При этом ребенок занимается активной и пассивной гимнастикой, родителей надо научить приемам массажа и лечебной гимнастики.
По достижению полного отведения бедер, которое подтверждается клинически и рентгенологически, вытяжение снимают, конечности фиксируют гипсовой повязкой по Лоренцу на 4-6 недель, а потом накладывается аппарат Гневковского. Если вправление вывиха функциональным методом происходило медленно и отсутствует нестабильность, фиксировать конечности в положении полного отведения бедер можно аппаратом Гневковского непосредственно после вправления.
Через 5-6 месяцев в зависимости от степени тяжести порока на конечности накладывают шипу Виленского с максимальным разведением ее. Потом постепенно, на протяжении 2-3 месяцев, ширину распорки уменьшают, достигают полного сведения нижних конечностей. После контрольной рентгенограммы решают вопросы о снятии шины и разрешения ходить.
Детям, которые перенесли дисплазию тазобедренных суставов, после 1 года назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, гимнастические упражнения. Очень полезны ванны: теплые при температуре 37-38°С — солевые, хвойные, валерьяновые для возбужденных детей 2-3 раза в неделю по 5-12 минут, плавание. Если отстает процесс окостенения головки бедренной кости, дополнительно к тепловым процедурам назначают електрофорез кокарбоксилази, витаминов группы В, кальция и фосфора, общее ультрафиолетовое облучение.
При врожденном вывихе бедра, который не устранился консервативными методами, у детей в возрасте 1-2 лет, при поздних релюксациях или при других осложнениях показано оперативное лечение. Все оперативные вмешательства разделяют на три основных группы: внутрисуставные, и комбинированные. Внесуставные и комбинированные.
Внутрисуставные операции — это разрез капсулы сустава. Выполняют их, как правило, при невправимих вывихах, когда вправлению головки во впадину мешают анатомические препятствия: гипертрофированная круглая связка, хрящевой козырек впадины, который завернулся (лимбус), измененная в виде песочных часов капсула сустава, чрезмерная антеторсия, недоразвитая вертлужная впадина.
Функциональное лечение больных, которые оперировались по поводу врожденного вывиха бедра, делится на четыре периода: предоперационные (один период) и послеоперационные (три периода).
В предоперационный период, учитывая физиологические особенности детского оргагизма, необходимо научить ребенка до операции выполнять необходимые в дальнейшем лечебные физические упражнения, научить расслаблению мышц и пользованию специальными приборами, костылями.
В первый послеоперационный период продолжительность пребывания больных в гипсовой повязке зависит от характера оперативного вмешательства. В это время необходимо начинать функциональное лечение: с целью улучшения жизнедеятельности организма ребенка используют общеукрепляющую гимнастику для повышения общего тонуса организма. Подбирают упражнения, которые укрепляют мышцы верхних конечностей, спины и живота, а также второй нижней конечности. Не рекомендуются упражнения с изометрическим (статическим) напряжением мышц прооперированной конечности.
Второй период послеоперационного лечения начинается после снятия гипсовой повязки. Основной задачей этого периода надо считать восстановление движений в прооперированном суставе, профилактику контрактур, увеличение силы мышц и дальнейшее общее укрепление организма ребенка. Прооперированной конечности в кровати предают положение незначительного отведения и внутреней ротации.
Основное значение для восстановления функции сустава в этот период имеет лечебная физкультура. Гимнастику следует начинать с пассивных упражнений с постепенно возрастающей амплитудой движений и изменением положений в суставе. Через 2-3 недели выполняют активные упражнения облегченного характера. Особое внимание уделяют активным упражнениям на отведение бедра для укрепления седалищных мышц. Весь этот период является подготовкой ребенка к обучению ходьбе.
Задачам последнего, третьего, послеоперационного периода есть увеличение достигнутой амплитуды движений, укрепление мышц прооперированного сустава, обучение правильной ходьбе. Ходьба сначала непродолжительная, 5-10 минут, постепенно ее продолжительность увеличивается до 30 минут и чередуется с периодами отдыха.
Кроме ходьбы, используют активные упражнения в положении стоя. Больной делает приседание, отведение больной ноги и сгибание ее, а также маховые движения ногой, сначала держась руками за спинку кровати. Особую роль в этот период отводят плаванию, физио- и бальнеотерапии и т.п.
Для проведения полного комплекса послеоперационного лечения дети должны находиться в стационаре или в реабилитационном отделении не меньше одного года. Все дети, которые проходили лечение по поводу врожденного вывиха тазобедренного сустава, нуждаются в диспансерном наблюдении и реабилитационной терапии на протяжении всего периода своего роста и развития.
