Бесплодие после удаления щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы очень часто являются причиной бесплодия и у женщин и у мужчин.

Щитовидная железа – это орган эндокринной системы, который вырабатывает несколько гормонов. Наиболее важные из них, регулирующие практически все функции организма – трийодтиронин (Т₃) и тетрайодтиронин (тироксин, Т₄).

Эти гормоны влияют и на репродуктивную систему человека. Поэтому повышение или понижение активности щитовидной железы может стать причиной бесплодия.

У многих женщин не в полной мере функционирует щитовидная железа, и бесплодие наблюдается далеко не у каждой из них. Однако такие случаи бывают.

Нарушение деятельности щитовидной железы – одна из возможных причин эндокринного бесплодия.

При гипотиреозе (низком уровне тиреоидных гормонов) оно развивается, потому что:

• нарушается инактивация эстрогенов;
• нарушается регуляция образования фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) по принципу обратной связи;
• подавляется овуляция и нарушается менструальный цикл.

Таким образом, фертильность снижается вследствие нарушения процесса созревания яйцеклетки, и виноватой в этом может быть щитовидная железа. Бесплодие у женщин в таком случае приходится лечить с использованием заместительной терапии.

Гормоны назначаются пожизненно, вне зависимости от того, собирается женщина беременеть самостоятельно, делать ЭКО, или же она вообще не планирует иметь детей.

Эти патологии часто протекают вообще без выраженных клинических проявлений, и только путём проведения лабораторной диагностики можно обнаружить заболевания щитовидной железы. Бесплодие в таком случае лечится с участием врача эндокринолога.

У мужчин гипотиреоз или тиреотоксикоз тоже может стать причиной нарушения фертильности. Это происходит из-за нарушения качества спермы. Но для мужчин с бесплодием анализы на гормоны щитовидной железы обязательными не являются. Во-первых, эти патологии у них встречаются значительно реже, чем у женщин. Во-вторых, заболевания щитовидной железы далеко не всегда нарушают мужскую фертильность.

Нередки случаи, когда вступать в протокол ЭКО щитовидная железа не позволяет, и процедуру приходится переносить на несколько месяцев или даже на целый год. Функция органа может быть усилена (тиреотоксикоз) или ослаблена (гипотиреоз).

Снижение функции – это более благоприятная ситуация для наступления беременности, если сравнивать эти два заболевания щитовидной железы, и ЭКО в таком случае можно будет провести уже через 1-2 месяца.

Именно столько времени потребуется, чтобы подобрать заместительную терапию тиреоидными гормонами и нормализовать уровень ТТГ в крови (гормон гипофиза, регулирующий секрецию тироксина и трийодтиронина).

Тиреотоксикоз требует более продолжительного лечения, и вступать с этим заболеванием в протокол ЭКО нельзя.

Повышенная функция щитовидной железы не всегда снижает вероятность оплодотворения, но при этом тиреотоксикоз значительно увеличивает шансы:

• неблагоприятного исхода беременности (замирание на ранних сроках);
• осложнений (фетоплацентарная недостаточность, эклампсия, отслойка плаценты);
• задержки внутриутробного развития плода.

Поэтому нужно сначала нормализовать гормональный фон, и только после этого беременеть.

Используют три метода лечения:

1. Разрушение щитовидной железы радиоактивным йодом. Затем пожизненная заместительная гормональная терапия.
2. Хирургическое удаление щитовидной железы. Принцип аналогичный. ЭКО без щитовидной железы можно будет сделать через год, на заместительной гормональной терапии.
3. Лечение тиреостатиками. Наиболее неблагоприятный вариант для женщины, планирующей беременность, из-за больших временных затрат. Результаты лечения можно оценить только через 2 года терапии. Причем, не всегда они могут оказаться положительными.

Если обнаружен узел на щитовидной железе, ЭКО проводят только после дополнительных исследований, направленных на исключение гипотиреоза и тиреотоксикоза.

Если узел больше 1 см, делают биопсию, чтобы исключить онкологию. При отсутствии злокачественных новообразований, нормальном уровне гормонов щитовидной железы и ТТГ в крови, можно вступать в протокол ЭКО.

Патологии щитовидной железы оказывают влияние на гуморальную регуляцию почти всех процессов в организме, поэтому могут приводить как к бесплодию, так и к развитию многочисленных пороков у плода или осложнениям течения беременности.

В случае, когда единственным вариантом лечения становится проведение радикальной операции – тиреоидэктомии (удаление щитовидной железы), необходимые организму гормоны восполняются путем заместительной терапии лекарственными средствами. Оснований для подобного вмешательства не так уж много – это наличие различных новообразований щитовидной железы (преимущественно, злокачественных), диффузный токсический зоб и тиреотоксикоз, которые не поддаются консервативной терапии.

При тотальной резекции щитовидной железы также удаляются паращитовидные железы – небольшие образования на задней поверхности щитовидной железы, которые участвуют в кальциевом обмене веществ. Это также стоит учитывать при планировании беременности у женщин, перенесших резекцию щитовидной железы.

Строение щитовидной железы

Щитовидная железа – образование из железистой ткани, располагается на передней поверхности шеи спереди от трахеи. В норме вес железы составляет 20-60 грамм. Она состоит из двух больших долей – правой и левой, а также маленькой промежуточной доли, соединяющей их по срединной линии – перешейка.

Кровоснабжение щитовидной железы обеспечивается парными верхней и нижней щитовидной артериями, и иногда как вариант нормы может наблюдаться наличие средней артерии. Интересно, что кровоснабжение щитовидной железы в 20 раз более интенсивно, чем головного мозга.

Железа покрыта плотной соединительной тканью, от которой отходят волокна стромы железы из рыхлой соединительной ткани. В строме содержатся структурно-функциональные элементы щитовидной железы – фолликулы. Они представлены сосудами (артерия и вены) и компактным слоем эпителиоцитов, формирующих проток железы. В нем скапливается коллоид – продукт секреторной деятельности клеток.

Помимо эпителия, формирующего фолликул, есть окружающие его парафолликулярные эпителиоциты – клетки, вырабатываются кальцитонин.

Секреторная активность и функции щитовидной железы

Щитовидная железа принимает участие в комплексе метаболических процессов. Она синтезирует такие гормоны:

Эпителиальные клетки фолликулов железы секретируют тирозин – аминокислоту, которая скапливается в виде тиреоглобулина (предшественник гормонов щитовидной железы). Под действием тиреопероксидазы (ТПО) и при наличии молекулярного йода происходит реакция с образованием трийодтиронина и тироксина.

Они выполняют такие функции:

• Усиливают процессы катаболизма для регуляции температурного постоянства организма.
• Регулируют процессы роста клеток и их деления.
• Являются регуляторами апоптоза.
• Регулируют процессы потребления кислорода.
• Являются регуляторами образования свободных радикалов и их нейтрализации.
• Стимулируют дифференцировку Т-клеток иммунной системы.

Проблемы развития плода при дефиците гормонов щитовидной железы

Дисбаланс тиреоидных гормонов во время беременности может привести к нарушению закладки щитовидной железы у плода, недоразвитии его головного мозга, задержке его психомоторного развития и нарушения работы его половой системы. Помимо этого возможно самопроизвольное прерывание беременности.

Сильнее всего недостаток гормонов щитовидной железы влияет на плод в первом триместре его развития (1-12 недель), когда происходит гисто- и органогенез, а также закладка внутренних органов плода.

С 15 недели у плода есть полностью сформированная щитовидная железа, которая вырабатывает собственные гормоны. Для нормального ее функционирования в организм матери должно поступать достаточное количество йода, поэтому женщинам, прошедшим тиреоидэктомию, следует принимать витаминные добавки с йодом, назначаемые врачом-гинекологом совместно с семейным доктором.

Может ли врач запретить беременность без щитовидной железы?

В зависимости от того, как проводилась тиреоидэктомия, различают:

• Субтотальную право- или левостороннюю тиреоидэктомию. Удаление патологически измененной железистой ткани вместе с частью неизмененной железы. При этом иссекается часть правой или левой доли щитовидной железы, или вся доля с определенной стороны. Может проводиться в ходе лечения злокачественных новообразований.
• Тотальная тиреоидэктомия. Иссечение всей ткани железы. Показана при аутоиммунных поражениях, распространении неопластического процесса.

После субтотальной тиреоидэктомии, проведенной для иссечения злокачественных новообразований, пациентке могут назначить послеоперационную терапию радиоактивными изотопами йода, лучевую или химиотерапию. Это проводится для угнетения и разрушения остаточных клеток опухоли, которые могли остаться в ткани железы. В таком случае беременность без щитовидной железы возможна только после окончательного завершения поддерживающей послеоперационной терапии и периода восстановления организма, и в ряде случаев врач может вообще запретить женщине иметь детей.

Заместительная терапия при беременности

Если планирование беременности после удаления щитовидной железы допустимо, то необходим подбор дозы препаратов для заместительной терапии. Обычно для этого применяется L-тироксин – то есть неактивный изомер Т4, преобразуемый в активную пространственную форму уже в процессе метаболических реакций.

Зачастую его выпускают под названием действующего вещества, но есть и другие торговые названия препарата – Эутирокс, Баготирокс и т.д. Дозировка может быть разной: 25, 50, 75, 150 мкг.

Подбор подходящей дозы в идеале определяется индивидуально – при анализе крови показатель Т4 должен находиться в пределах 0,5-1,5 мМЕ/л. При этом также должны отсутствовать жалобы со стороны пациентки на изменения самочувствия, характерные для гипертиреоза или гипотиреоза (высокий или низкий уровень тиреоидных гормонов). Дозировка может быть рассчитана с учетом веса пациентки – по 1,6-1,8 мкг/кг. В среднем суточное количество Т4, необходимое для женщин, варьирует в пределах 75-125 мкг/сутки.

При выборе схемы заместительной терапии важно учитывать уровень ТТГ. Если титр его превышает 50 мМЕ/л, то заместительную терапию начинают с малых доз (25 или 50 мкг/сутки), постепенно увеличивая дозу тироксина через каждые 2-3 дня до необходимого уровня. Снижение титра ТТГ происходит постепенно и благодаря заместительной терапии в состоянии компенсации достигает 0,4-2,0 мМЕ/л. Отслеживание этого показателя крайне важно при планировании беременности. Женщина должна поставить своего врача в известность о том, что она хочет стать матерью, и строго придерживаться рекомендаций доктора, поскольку нормальное течение беременности возможно только при компенсированном состоянии гипотиреоза.

Во время беременности потребность в гормоне Т4 возрастает, поэтому сразу при наступлении гестации суточная доза тироксина увеличивается примерно на 50 мкг/сут. Таким образом, суточная потребность в L-тироксине составляет около 150-200 мкг.

Контроль уровня ТТГ и Т4 обязателен на протяжении всей беременности, поскольку по данным анализов оценивается адекватность заместительной терапии в целом. Цель ее заключается в поддержании нормальной концентрации ТТГ в пределах нижних границ и поддержании нормального уровня Т4 ближе к верхней границе нормы.

Питание при беременности после удаления щитовидки

Гипотиреоз на фоне удаления щитовидной железы требует особого внимания ко всем аспектам образа жизни беременной женщины. Правильно питаться и ежедневно устраивать пешие прогулки на свежем воздухе не менее 1 часа – это то, что нужно любой будущей маме. Но после удаления щитовидной железы соблюдение диеты – не пожелание, а мера необходимости для женщины, которая забеременела и хочет избежать осложнений.

В течение 1 триместра общее энергопотребление должно быть таким же, как и до беременности. Склонность к накоплению лишней жидкости в организме и замедлению окислительных и катаболических процессов (за счет недостатка гормонов щитовидной железы, выступающих природными катализаторами процессов тканевого дыхания и окисления питательных веществ для их расщепления) требует тщательного контроля за набором массы тела.

Общий калораж в сутки должен составлять около 2100-2200 ккал, из которых 70 грамм чистого веса приходится на белок, еще 70 грамм – на жиры, и 300 грамм – на углеводы. Общая тенденция в построении рациона после удаления щитовидной железы – низкоуглеводная диета с предпочтением медленных углеводов и полиненасыщенных жиров.

Следует ограничить такие продукты, как:

Существуют продукты, потребление которых полезно при гипотиреозе. Показаны в первую очередь:

• Пища, богатая антиоксидантами. Зеленый чай, зелень, шпинат, яблоки, тыква, морковь.
• Следует отдавать предпочтение диетическим сортам мяса: кролик, индейка, говядина, телятина, курица. Оптимальный вид приготовления – готовка на пару или запекание.
• В рационе должно быть много клетчатки: ею богаты все овощи, кроме картофеля. Также врачи рекомендуют употреблять продукты, стимулирующие выработку желудочного сока (например, капуста).
• В рационе любой беременной женщины должна присутствовать рыба, желательно жирных сортов (сом, судак, щука, лосось, осетр, горбуша и т.д.). Польза рыбы состоит в наличии омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, а также в достаточном количестве белка.

Удаление щитовидной железы – не повод отказываться от беременности. Соблюдение диеты и правильно подобранная эндокринологом заместительная терапия позволят зачать, выносить и родить здорового, крепкого малыша.