Аннотация научной статьи по ветеринарным наукам, автор научной работы — Потин В. В.
В статье изложен алгоритм диагностики гормональной недостаточности яичников, помогающий выбрать оптимальный способ преодоления гормонального бесплодия
Похожие темы научных работ по ветеринарным наукам , автор научной работы — Потин В. В.
В.В. потин ВОЛНЫ ГОНАДОТРОПИНОВ И ДИАГНОСТИКА
ГОРМОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯИЧНИКОВ
Отдел эндокринологии и репродукции, Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
■ В статье изложен алгоритм диагностики гормональной недостаточности яичников, помогающий выбрать оптимальный способ преодоления гормонального бесплодия.
■ Ключевые слова: гонадотропины, овариаьная недостаточность, бесплодие, диагностика
Составные части гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы обозначены в ее названии. Деятельность продуцирующих
ЖУРНШ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪБОЛЪЗНЕЙ ТОМ Ш! ВЫПУСК 1/2004
гонадолиберин нейросекреторных клеток гипоталамуса находится под регулирующим влиянием моноаминов, опиоидных пептидов и половых стероидов. Секреция гонадолиберина и попадание его в портальную систему гипофиза происходит в прерывистом, импульсном режиме. Каждому импульсу гонадолиберина соответствует кратковременный подъем лютеи-низирующего (ЛГ) и, в меньшей степени, фол-ликулостимулирующего (ФСГ) гормона в крови. Так формируются волны гонадотропинов первого порядка — цирхоральные, почасовые изменения гонадотропинов, определяющие их базальный уровень в крови. Достигнув яичников, гонадотропины стимулируют рост фолликулов, секрецию ими эстрогенов, овуляцию и поддерживают функциональную активность желтого тела.
Циркадные (суточные) изменения гонадотропинов в крови (волны второго порядка) выражены лишь в период полового созревания.
Колебания ЛГ и ФСГ в крови в течение менструального цикла представляют собой волны третьего порядка. Базальный уровень Л Г колеблется в пределах 3—15 МЕ/л. Его содержание в крови увеличивается за несколько дней до овуляции и достигает 30—80 МЕ/л. Колебания ФСГ во время менструального цикла менее значительны. Его базальный уровень составляет 1,5-10 МЕ/л, а овуляторный подъем обычно не превышает 15—25 МЕ/л. Существенные изменения в крови во время менструального цикла претерпевают половые стероидные гормоны. Наиболее низкий уровень эстра-диола наблюдается за день до менструации (100—150 пмоль/л), его содержание в крови постепенно возрастает к середине фолликулярной фазы цикла (200—300 пмоль/л) и образует овуляторный подъем (500—1500 пмоль/л), индуцирующий овуляторный выброс гонадотропинов гипофизом (положительная обратная связь). Содержание прогестерона в крови в фолликулярную фазу цикла составляет 1—3 нмоль/л, предовуляторный подъем прогестерона в крови (5—8 нмоль/л) менее значителен, чем эстрадиола. Секреция прогестерона желтым телом достигает наибольших значений на 20—23 день менструального цикла (20—80 нмоль/л) и резко падает перед менструацией. Циклические колебания в секреции гонадотропинов гипофизом и половых стероидных гормонов яичниками столь велики, что их определение в крови без учета днячменстру-ального цикла лишено всякого смысла.
Раньше думали, что механизмы положительной и отрицательной обратной связи функционируют попеременно: в фолликулярную фазу работает положительная обратная связь, обеспечивающая рост доминантного фолликула, и только в лютеиновую фазу
включается механизм отрицательной обратной связи. Теперь известно, что цикличность работы является свойством самих яичников, а не регуляторных центров, и что оба механизма обратной связи (положительный и отрицательный) функционируют постоянно. Отрицательная связь реализуется на уровне гипоталамуса и проявляется усилением секреции гонадолиберина при уменьшении уровня эстрогенов в крови ниже порогового. Положительная связь проявляется кратковременным усилением секреции гонадотропинов гипофизом в ответ на резкое повышение уровня эстрогенов в крови. При искусственном модулировании предовуляторного подъема эстрогенов в крови с помощью экзогенного эстрадиола можно проверить интактность или повреждение механизмов как отрицательной (снижение уровня ЛГ в крови), так и положительной обратной связи (последующий подъем ЛГ в крови). У мужчин и девочек допубертатного возраста механизм положительной обратной связи не работает.
В отличие от ряда животных, сезонные колебания гонадотропинов в крови (волны четвертого порядка) у человека не выражены.
■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА11ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ томим ВЫПУСК 1/2004
Первый этап заключается в установлении самого факта гормональной недостаточности яичников: ановуляции или недостаточности желтого тела. Для этого используют тесты функциональной диагностики (измерение ректальной температуры, кольпо- и уроцитология), эхогра-фическое наблюдение за ростом фолликулов и формированием желтого тела, определение уровня прогестерона в крови во вторую половину цикла. Нет надобности отдельно выделять недостаточность фолликулярной фазы, так как дефицит эстрогенов обязательно приведет или к ановуляции, или к НЛФ.
Второй этап диагностики важен для определения уровня повреждения в гипоталамо-гипо-физарно-овариальной системе. Ключевым его
моментом является определение уровня гона-дотропинов в крови. В зависимости от содержания ФСГ и ЛГ в крови недостаточность яичников подразделяют на гипергонадо-, гипого-надо- и нормогонадотропную.
Гипергонадотропная недостаточность яичников может быть обусловлена количественными и структурными хромосомными аберрациями, моногенными и полигенными болезнями, инфекционными, гонадо- и овотоксичными факторами, аутоиммунным поражением яичников, ятрогенными причинами (удаление или облучение гонад). Основной метод лечения ги-пергонадотропной овариальной недостаточности — ЗГТ эстрогенами и гестагенами. Преодоление бесплодия возможно только с помощью ЭКО с использованием донорских яйцеклеток.
Гипогонадотропная недостаточность яичников всегда является следствием центральных нарушений регуляции яичников. Приблизительно у 5% больных выявляется первичногипофизар-ная патология (послеродовый гипопитуитаризм, аденома гипофиза, аутоиммунный гипофизит, гипофизэктомия или лучевое поражение гипофиза). Первичногипоталамическая патология может быть обусловлена врожденным нарушением секреции гонадолиберина (генитоольфак-торный синдром), опухолями (краниофарингио-ма, астроцитома, дисгерминома и др.), воспалительными заболеваниями (диэнцефалит), черепно-мозговыми травмами, сосудистыми нарушениями (разрыв передней или задней коммуни-кантной артерии) и др. Нередко гипогонадотропная овариальная недостаточность связана с дефицитом веса или наличием пролактин-сек-ретирующей аденомы гипофиза. Для выявления конкретного заболевания обычно используют компьютерную рентгенотомографию или маг-нитно-резонансную томографию. Клинические проявления заболеваний этой группы очень разнообразны. В терапии используются медикаментозные, лучевые и хирургические методы лечения. Овуляция может быть индуцирована гонадолиберином или гонадотропинами при
ЖМ’НЛ.ЧЪ ЛНМКШ’С] ВЛ и ЖЕНСКИХЪ Б0.ШНЕ1]
ТОМ 1И1 ВЫПУСК 1/2004
первично-гипоталамическом уровне поражения и только гонадотропинами при первично-гипо-физарной недостаточности.
Нормогонадотропную недостаточность яичников принято считать результатом центральных регуляторных нарушений. Однако проба с эстрадиолом показала интактность механизма положительной обратной связи у большинства больных, что позволило сформулировать представление о нормогонадотропной первично-овариальной недостаточности. Ее причинами могут быть генитальный эндометриоз, хронический аднексит, аутоиммунный оофорит. Диагноз аутоиммунного оофорита подтверждается с помощью гистологического исследования полученных при лапароскопии биоптатов яичников или определения фиксированных или циркулирующих аутовариальных аутоанти-тел в крови. В некоторых случаях при нормогонадотропной ановуляции положительная обратная связь между яичниками и гипофизом повреждена (декомпенсированный сахарный диабет 1 типа, первичный гипотиреоз) или выражена чрезмерно (синдром поликистозных яичников, ожирение). Этиологическая и патогенетическая неоднородность нормогонадотропной овариальной недостаточности определяет разнообразие методов лечения: субкалорийная диета при ожирении, тиреоидные гормоны при гипотиреозе, интенсивная инсу-линотерапия при сахарном диабете, антигона-дотропные препараты при эндометриозе, системная энзимотерапия при аутоиммунном оофорите и т. д. У значительной части больных с нормогонадотропной овариальной недостаточностью овуляцию можно вызвать с помощью антиэстрогенных препаратов, например кломифенцитрата.
• Первая строка обозначает название заболевания, явившегося конечным этапом и одновременно вершиной диагностики.
• Во второй строке указывается форма овариальной недостаточности (гипергонадо-тропная, гипогонадотропная, нормогонадо-тропная).
• Третья строка содержит данные о типе овариальной недостаточности (ановуляция или НФЛ).
• В четвертой строке перечисляются основные клинические проявления заболевания
(нарушения менструального цикла, степень недоразвития вторичных половых признаков, гирсутизм, лакторея, низкорослость, остеопо-роз и др.).
• Пятая строка указывает на наличие первичного или вторичного бесплодия. В зависимости от того, заинтересована женщина в беременности или нет, лечение может быть направлено или на восстановление полноценного овуляторного цикла, или на устранение нежелательных проявлений заболевания, например, гирсутизма при надпочечниковой или овариальной гиперандрогенемии.
• Наконец, в шестой строке перечисляется сопутствующая патология. Она может оказывать существенное влияние на течение последующей беременности, развитие плода и исход родов.
WAVES OF GONADOTROPINS AND DIAGNOSTICS OF HORMONAL INSUFFICIENCY OF OVARIES
■ ЖУРНАЛ! АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ том lui выпуск 1/2004