Бесплодие недоразвитие половых органов

Причины возникновения женского бесплодия могут быть различными. В случае женского бесплодия важно учитывать физиологические особенности, а именно соотношение жира и мышц в теле. Такая особенность обосновывается тем, что является очень важным фактором, влияющим на способность женщины к воспроизводству. Были проведены различные исследования, которые показали, что большинство женщин, страдающих бесплодием, имеют избыточный вес или наоборот страдают излишней худобой. Такое отхождение от нормы способно до пяти раз повысить риск возникновения женского бесплодия.

В медицине, женским бесплодием принято называть то явление, когда женщина, живущая регулярной половой жизнью, не принимая противозачаточных средств, не имеет возможности забеременеть.

Причины возникновения женского бесплодия

В первую очередь, необходимо сказать, что женское бесплодие делится на 2 группы: первичное и вторичное бесплодие. К первичному бесплодию относятся:

генетические нарушения;
различные аномалии, их развитие;
гормональные нарушения (нарушение созревания яйцеклетки);
инфантилизм (недоразвитие половых органов у женщины);
неправильное положение матки;
функциональная недостаточность половых желез.

К вторичному бесплодию относятся заболевания, приобретенные по ходу жизни, поэтому их количество превышает предыдущую группу. Рассмотрим, какие же факторы могут повлиять на развитие женского бесплодия:

ожирение;
чрезмерное снижение веса;
заболевания щитовидной железы;
гипотиреоз (гипофункция щитовидной железы);
гинекологические заболевания (киста яичника, миома матки, эндометриоз и т.д.);
ЗППП;
отсутствие овуляции.

Для выявления причины заболевания женского бесплодия врач проводит диагностику, которая позволит точно установить причины ее появления. Диагностика заболевания женского бесплодия:

температурная кривая (позволяет выявить практически все возможные причины болезни, составляется в домашних условиях);
посткоитусный тест (безболезненное лабораторное исследование);
рентгенография матки (снимок матки, позволяющий выявить аномалии);
определение уровня гормонов (анализы крови и мочи);
ультразвуковое исследование (выявить аномалии и другое);
эндоскопические методы диагностики женского бесплодия (аномалии, гинекологические заболевания);
другие методы.

Для начала врач назначает УЗИ органов малого таза и анализы на выявление инфекций. Так же, он проводит осмотр пациентки на предмет влагалищной флоры и бактериологических посевов. При проведении различных процедур для выявления женского бесплодия, врачи настоятельно рекомендуют придти на осмотр и сдачу анализов ее партнера. Выявление бесплодия у мужчин занимает гораздо меньше времени, что позволит Вам сэкономить не только время, но и деньги.

После проведения различных диагностик, врач назначает, согласно диагнозу индивидуальное лечение женского бесплодия. Главной задачей лечения женского бесплодия является ликвидация повреждений или болезней. Врач восстанавливает проходимость маточных труб, выравнивает гормональный фон пациентки, лечит болезни и удаляет опухоли. Практика показала, что женщины с бесплодием, которые выполняли все рекомендации врача и точно следовали указаниям, после курса лечения женского бесплодия в подавляющем большинстве случаев смогли восстановить детородность.

Лечение женского бесплодия в случаях непроходимости маточных труб, где они страдают эндометриозом (опухолевидными разрастаниями) или поликистозом яичников (изменением гормонального фона, обильное образование кист) и другими болезнями применяют специальную методику. Используют специальные препараты, при которых усиливают рост и созревание яйцеклеток. С помощью специальной иглы через боковые своды влагалища извлекают яйцеклетки и оплодотворяют в пробирке сперматозоидами мужа. После такой процедуры, в течение нескольких дней (от трех до пяти) врач переносит полученные эмбрионы в матку женщине. Пациентке прописывают препараты, которые активно способствуют приживлению эмбрионов. Количество эмбрионов, которые врач может пересадить во время такой операции, обычно не превышает трех. Но, как правило, сейчас принято выбирать эмбрион самого высокого качества, что позволяет избежать многоплодной беременности.

Неспособность зрелого организма к воспроизводству потомства. Причины бесплодия многообразны. Они могут быть врождёнными (наследственными) или приобретёнными в период беременности при воздействии на плод неблагоприятных факторов (перенесённых инфекционных заболеваний, угрозы прерывания беременности, применений лекарств тератогенного действия, производственных и бытовых интоксикаций и др.) и возникающими после родов.

Как правило, это инфекционные заболевания любых органов, в том числе и половых, различные нейроэндокринные нарушения, хронические интоксикации профессионального и бытового характера и другие неблагоприятные воздействия. Всё это может вызывать патологические изменения в половых железах либо в половых проводящих путях и в конечном итоге приводить к бесплодию. Нарушения функции половых желез выражаются в том, что яички не вырабатывают сперматозоидов или в них образуются неполноценные спермии, а в яичниках не развиваются или развиваются неправильно сформированные яйцеклетки. При некоторых нарушениях в половых проводящих путях половой акт возможен, но затрудняется встреча способных к оплодотворению зародышевых клеток (например, при воспалении яйцеводов или семяпротоков). В случаях недоразвития половых путей, влагалища или полового члена при его повреждении или отсутствии эрекции невозможны не только оплодотворение, но и сам половой акт. Бесплодие может быть физиологическим (детский и старческий возраст, период лактации) и патологическим (при врождённых заболеваниях половых органов, эндокринных нарушениях, хронических воспалительных заболеваниях, тяжёлых заболеваниях не воспалительного характера, психических или неврологических расстройствах, травмах половых органов).

Бывает женским и мужским. Женское бесплодие характеризуется неспособностью к зачатию в детородном возрасте. Оно может быть первичным, когда вообще не было беременностей, и вторичным, при наличии в анамнезе одной или нескольких беременностей, закончившихся родами или абортом, внематочной беременностью, после чего беременность не наступала в течение двух и более лет. Бесплодие может быть абсолютным, если возможность наступления беременности полностью исключается, например, при отсутствии матки, или относительным, когда вероятность беременности не исключена, но значительно понижена. Причиной женского бесплодия могут быть врождённое недоразвитие или пороки развития половых органов наследственного или приобретённого характера, заболевания половой сферы, других органов и систем. Часто к бесплодию приводят нарушения обменных процессов в организме женщины (ожирение, диабет и др.), голодание, недоедание и витаминная недостаточность. Бесплодие неблагоприятно отражается на общем состоянии и нервно-психическом статусе женщины; в одних случаях женщина внешне ничем не выдаёт своего состояния, в других наступают более или менее выраженные изменения в характере и поведении. Стремление иметь ребёнка доминирует над всеми остальными интересами. Появляются конфликты. Женщиной овладевает чувство неполноценности, создаётся фон для развития психоневротических заболеваний. Лечение бесплодия у женщины зависит от вызвавшей его причины. В первую очередь устраняют анатомические изменения маточных труб, шейки и тела матки, затем с помощью гормональных препаратов корригируют нарушения овуляции. Мужское бесплодие характеризуется неспособностью зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают абсолютное бесплодие (невозможность оплодотворения; встречается при аплазии яичек, азооспермии, акиноспермии, аспермии, некроспермии) и относительное (зачатие возможно после устранения основной причины заболевания). Мужская стерильность обусловлена патологией половых органов различного генеза и нарушением проходимости семявыносящих путей. Мужское бесплодие может быть результатом недоразвития яичек, а также отсутствия их в мошонке, когда они находятся в брюшной полости или паховом канале ( крипторхизм), что всегда ведёт к атрофическим процессам в яичках и к нарушению сперматогенеза.

Недоразвитие одного яичка функционально не проявляется, при двустороннем недоразвитии либо отсутствии (анархизм) наблюдается изменение, свойственное евнухоидизму.

Причиной мужского бесплодия может быть первичный врождённый или приобретённый гипогонадизм, к которому нередко приводят различные неблагоприятные внешние факторы, отрицательно влияющие на сперматогенез: инфекционно — воспалительные заболевания, хроническая интоксикация (алкоголь, никотин, лекарственные вещества); недостаточное питание, особенно при полном или частичном голодании; ионизирующее излучение, работа в условиях высоких температур, воспаление и травмы яичек и др. Возникновение вторичного поражения яичек (вторичный гипогонадизм) зависит от нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе. Недостаточное образование гонадотропных гормонов в период полового созревания вызывает явление евнухоидизма, а позднее приводит к нарушению сперматогенеза. Причиной мужского бесплодия может быть асперматизм, если имеется органическое или функциональное поражение центральной или периферической нервной системы. Наиболее частой причиной мужского бесплодия являются воспалительные заболевания предстательной железы и яичек, при которых возникают олигозооспермия, Астенозооспермия, тератозооспермия.

Лечение мужского бесплодия направлено на восстановление сперматогенеза, проходимости семявыносящих путей, коррекцию нарушений полового акта. Применяют противовоспалительные и гормональные средства, общеукрепляющую терапию. При непроходимости семявыносящих путей и варикоцеле показано оперативное вмешательство. Профилактика бесплодия заключается в своевременном выявлении и лечении пороков развития половой системы, а также воспалительных заболеваний половых органов венерического и невенерического генеза, предупреждении абортов у женщин, соблюдении гигиены половой жизни, устранении вредных воздействий на организм в быту и на производстве, в здоровом образе жизни. При подозрении на бесплодие мужчина должен обследоваться у врача-уролога, женщина-у акушера-гинеколога, в случае бесплодного брака супругам следует обратиться в женскую консультацию, консультацию «Брак и семья».

Генитальный, или половой инфантилизм – это аномальное недоразвитие органов половой системы. Происходит в результате сбоя естественной программы онтогенеза во внутриутробном периоде или на этапах взросления, в результате чего репродуктивные структуры прекращают свое дальнейшее развитие, и полноценная половая зрелость не наступает. В итоге у взрослого человека присутствуют анатомические и функциональные признаки, характерные для организма детей и подростков.

Проявление патологии зависит от стадии заболевания и может выражаться в проблемах с деторождением или в полной невозможности сексуальных отношений. Лечением занимается врач-эндокринолог при активном участии гинеколога (у женщин) и уролога-андролога (у мужчин).

Особенности патогенеза

Половой инфантилизм может развиваться как самостоятельное заболевание, но чаще является симптомом более сложных хронических патологий (ювенильный диабет, гипотиреоз, гипофизарный нанизм). Принимает одну из двух возможных форм:

гипергонадотропный гипогонадизм – проблема заключается в нарушении работы гонад при сохранении нормальной функциональной активности гонадотропной функции гипофиза;
гипогонадотропный гипогонадизм – недоразвитие яичников/яичек происходит при слабой секреторной активности передней доли гипофиза, которая отвечает за выработку гонадотропных гормонов.

Каждая из этих двух форм может быть врожденной или приобретенной, при этом от времени появления проблемы зависит внешний вид пациента и способ лечения. Чем более ранние стадии онтогенеза были затронуты, тем сложнее восстановить половую функцию.

Причины развития

Основные причины генитального инфантилизма:

Симптомы и признаки

Общая симптоматика генитального инфантилизма:

отставание в развитии – слабо выражены первичные и вторичные половые признаки;
аномалии развития скелета – нарушения роста, евнухоидное телосложение;
внешность не соответствует истинному возрасту – человек долгое время выглядит младше своих лет;
отсутствуют признаки сексуальности – половое влечение, половое поведение, потребность в партнере и т.п.

Внимание! В ряде случаев патология может развиваться на фоне психологического инфантилизма – человеку сложно наладить контакт с противоположным полом, вступить в половую связь. В этом случае происходит подавление естественных желаний с последующей инволюцией половых структур.

Генитальный инфантилизм может быть проявлением общей или частичной формы заболевания. В первом случае задержка развития распространяется на весь организм и психику человека. Во втором – захватывает только половую систему. В зависимости от пола, генитальный инфантилизм может быть женским или мужским, при этом у женщин он проявляется на порядок чаще, в то время как у мужчин имеет более выраженные внешние признаки.

Признаки инфантилизма у девочек/женщин:

скудные болезненные менструации;
гипоплазия матки различной степени;
слабое развитие молочных желез.

Признаки инфантилизма у мальчиков/мужчин

микропенис (у взрослых мужчин размер полового члена более чем в 2,5 раза меньше средней нормы);
отсутствие поллюций и спонтанной эрекции.

Виды инфантилизма и степени его развития

В зависимости от того, на каком этапе онтогенеза произошел сбой, выделяют:

эмбрионализм – у человека сохраняются особенности строения зародыша (обычно характерно для недоношенных младенцев);
детский или подростковый инфантилизм – у детей школьного возраста присутствуют признаки младенческого организма;
пуэрилизм – в юношеском возрасте (15-25 лет) организм сохраняет характерные черты допубертатного периода;
ювенализм – взрослые люди сохраняют в своем организме свойства, характерные юношескому этапу развития.

Выраженность признаков и прогноз на лечение зависят от степени развития патологии и возраста пациента. Отдельное значение уделяют полу. Согласно статистике, наиболее подвержены половому инфантилизму женщины, в то время как у мужчин такая патология встречается крайне редко.

Степени проявления патологии у женщин:

1-я степень – матка рудиментарна, не более 2 см в диаметре. Основную ее часть составляет шейка, тело не развито. Во взрослом состоянии месячные отсутствуют полностью или проявляются редкими скупыми выделениями. Полное выздоровление невозможно. Итог: необратимое бесплодие.
2-я степень – размеры матки превышают 3 см в диаметре. Соотношение шейки к телу – 3:1. Маточные трубы удлиненные, с высоким залеганием яичников. Менструации со скудными выделениями, часто сопровождаются выраженным болевым синдромом. Лечение требует своевременного вмешательства и длительной терапии с использованием медикаментозного и физиотерапевтического воздействия.
3-я степень – матка сформирована правильно, с умеренной гипоплазией (размеры приближены к нормальным и составляют 6-7 см). Менструации в пределах нормы, возможны незначительные сбои, болевой синдром. Отклонения исчезают самостоятельно с началом половой жизни или с наступлением беременности. Это самое мягкое проявление инфантилизма развивается в основном после инфекционных заболеваний или хирургических вмешательств на половых органах в период полового созревания.

Необходимое медицинское обследование

Диагностика включает врачебный осмотр, проведение инструментальных и лабораторных тестов. Среди них:

УЗИ органов малого таза;
анализ на гормоны;
допплерография сосудов;
рентгенография матки;
сцинтиграфия костных структур;
психологическое тестирование.

Лечение

Лечение наиболее эффективно в возрасте до 14 лет. На этом этапе можно корректировать изменения в развития скелета и органов с частичным или полным восстановлением морфологии и функции половой системы. Во взрослом состоянии терапия может оказаться бесполезной. Последовательность лечебных мер зависит от вида и степени инфантилизма.

Основное направление воздействия – медикаментозная терапия:

гормональная коррекция стимулирующими или стероидными (в особо тяжелых случаях) препаратами;
сосудистая терапия (ангиопротекторы, сосудорасширяющие, антиагрегантные средства) для восстановления нормального кровоснабжения органов малого таза;
общеукрепляющее лечение – витамины, минералы, иммуномодуляторы.

В комплексе с ними обязательно назначают ЛФК и массаж, корректируют рацион питания, устраняют хронические процессы, проводят сеансы психотерапии. В тяжелых случаях прибегают к хирургической коррекции.

Первичное бесплодие — отсутвие беременности от начала половой жизни.

■ Вторичное бесплодие — бесплодие при наличии в анамнезе у женщины одной или нескольких беременностей (роды, аборты, внематочная беременность). т Абсолютное бесплодие — бесплодие, связанное с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (врожденное отсутствие внутренних половых органов или их хирургическое удаление, двусторонняя окклюзия маточных труб). По этиологическому фактору выделяют следующие формы женского бесплодия (МКБ-10):

■ маточное; т цервикальное; я связанное с мужскими факторами;

■ неуточненное. КЛАССИФИКАЦИЯ Причины первичного бесплодия:

■ недоразвитие половых органов (инфантилизм), аномалии развития и сопутствующие гормональные нарушения;

■ неправильное положение матки, создающее неблагоприятные для зачатия механические препятствия;

■ функциональная недостаточность половых желез, проявляющаяся нарушениями менструального цикла. Причины вторичного бесплодия:

■ воспалительные заболевания половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, эндоцервицит, вагинит);

■ инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекции);

■ осложнения после абортов;

■ опухоли половых органов, эндометриоз;

■ повреждения промежности, послеоперационные осложнения;

■ общие истощающие заболевания и хронические интоксикации (алкоголь, наркотики, никотин, производственные вредности и др.);

■ иммунные факторы. ДИАГНОЗ Анамнез и физикальное обследование

■ При сборе анамнеза устанавливают длительность бесплодия, число, исход и осложнения предыдущих беременностей, характер половой жизни, применение методов контрацепции.

■ Обращают внимание на возраст пациентки, наличие вредных привычек (курение, прием алкоголя, наркотиков) и профессиональных вредностей, применение лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, барбитураты, нейролептики, антидепрессанты, цитостатики, антигистаминные и гипотензивные средства), наличие тяжелых физических нагрузок, наследственных факторов. Важны указания в анамнезе на оперативные вмешательства, в том числе на органах малого таза; воспалительные заболевания половых органов и инфекции, передающиеся половым путем.

■ Необходимо детально оценить менструальную функцию (возраст менархе, регулярность, продолжительность цикла, характер менструации, дисменорея, наличие длительных скудных кровяных выделений до и после менструации), при нарушениях цикла установить возраст и причины их возникновения, характер нарушений. При осмотре обращают внимание на рост, массу тела, определяют индекс Брея (масса тела/рост2), особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, наличие багровых полос растяжения на коже и гиперпигментации (нигроидный акантоз); измеряют отношение окружности талии к окружности бедер, описывают степень развития молочных желез по Таннеру и наличие выделений из сосков. Оценивают гинекологический статус: степень развития и особенности наружных половых органов, характер полового оволосения, размер клитора, состояние влагалища, шейки матки, свойства цервикальной слизи, размер и форму матки, ее подвижность, болезненность, подвижность, состояние придатков матки, наличие спаек, состояние кресцово-маточных связок, характер и количество выделений из влагалища. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор.

■ Обследование на ВИЧ, сифилис, гонорею, урогенитальный хламидиоз, трихомониаз, вирус простого герпеса, вирус папилломы человека, цитомегаловирус, микоплазмы, уреаплазмы. Бак-тероскопия мазков из влагалища, шейки матки и уретры.

■ Тесты функциональной диагностики — измерение базальной температуры в течение 2—3 менструальных циклов.

■ На фоне аменореи или на 5-7-й день менструации (менструальноподобной реакции) определяют уровень гормонов в сыворотке крови: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лю-теинизирующего гормона (ЛГ), соматотропного гормона (СТГ), пролактина, эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-оксипро-гестерона, ДГА, ДГА-С, ТТГ, ТЗ, Т4. В ряде случаев с целью уточнения формы эндокринного бесплодия показано проведе- ние функциональных диагностических проб (пробы с гонадо-либерином, тиреолиберином, адренокортикотропным гормоном — АКТГ, дифенином, прогестероном, дексаметазоном).

■ УЗИ половых органов (предпочтительно трансвагинальное сканирование) позволяет выявить патологию со стороны матки (миома, аденомиоз, полипы и гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, пороки развития матки, внутриматочные синехии и др.), опухоли и опухолевидные образования придатков матки.

■ Гистеросальпингографию проводят с целью исключения труб-но-перитонеального фактора бесплодия и выявления внутри-маточной патологии.

■ Лапароскопия позволяет детально оценить состояние органов малого таза, проходимость маточных труб, диагностировать малые формы эндометриоза и др. Диагностика и хирургическая коррекция ряда патологических процессов, выявленных при лапароскопии, позволяет устранить бесплодие. и Кольпоскопия позволяет исключить патологию шейки матки.

■ Спермограмма мужа, посткоитальный тест, определение анти-спермальных антител проводят для выявления мужского и шеечного факторов бесплодия.

■ При подозрении на хромосомную патологию проводят медико-генетическое консультирование, исследование полового хроматина и кариотипа супругов.

■ Маммография, рентгенография черепа, компьютерная томография. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения Восстановление репродуктивной функции. Основной принцип лечения бесплодия — раннее выявление его причин и последовательное проведение этапов лечения. К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относятся медикаментозные и эндоскопические методы и методы вспомогательных репродуктивных технологий. При этом последние являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам. Тактика терапии зависит от формы и длительности бесплодия, возраста больной, эффективности ранее применяемых методов лечения. При отсутствии положительного эффекта от проводимого традиционным способом лечения не более чем в течение 2 лет, целесообразно использование методов вспомогательных репродуктивных технологий. АНОВУЛЯТОРНОЕ (ЭНДОКРИННОЕ) БЕСПЛОДИЕ Ановуляторное (эндокринное) бесплодие — нарушение репродуктивной функции женщины, вызванное отсутствием нормального фолликулогенеза в яичниках и овуляции. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота патологии составляет 30-40% среди всех форм женского бесплодия. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют следующие формы эндокринного бесплодия:

■ синдром поликистозных яичников;

■ гипотиреоз. ДИАГНОЗ Ановуляторное бесплодие характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений, но существует единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, — ановуляция. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения — обеспечение процесса овуляции и наступление беременности. Тактика терапии зависит от формы эндокринного бесплодия, применяют различные гормональные и негормональные препараты, причем одни из них используют на подготовительных этапах лечения, другие — непосредственно в процессе индукции овуляции. ГОНАДОТРОПНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Гонадотропная недостаточность — форма ановуляторного бесплодия, характеризующаяся повреждениями в центральных звеньях репродуктивной системы, приводящими к снижению секреции гонадотропных гормонов. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Гонадотропная недостаточность встречается у 15—20% женщин с аменореей. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают следующие формы гонадотропной недостаточности:

■ гипофизарная. В зависимости от результатов гормонального исследования выделяют следующие степени тяжести гонадотропной недостаточности:

■ легкая (ЛГ 3,0-5,0 МЕ/л, ФСГ 1,75-3,0 МЕ/л, эстрадиол 50-70 пмоль/л);

■ средняя (ЛГ 1,5-3,0 МЕ/л, ФСГ 1,0-1,75 МЕ/л, эстрадиол 30-50 пмоль/л);

■ тяжелая (ЛГ эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, курс 70 дней, затем

■> эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, курс 14 дней, затем с плацебо 1 р/сут, курс 7 дней. Схема 3: > эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, курс 11 дней 2,5—3 (за счет повышения уровня ЛГ) и гиперандрогения. С целью уточнения источника гиперандрогении проводят пробу с АКТГ для дифференциальной диагностики с гиперандрогенией, вызванной мутацией гена, кодирующего фермент 21-гидроксилазу в надпочечниках (диагностика стертых и латентных форм адреногенитального синдрома). Техника проведения: в 9 ч утра производят забор крови из локтевой вены, затем внутримышечно вводят 1 мг препарата синактен-депо, через 9 ч — повторный забор крови. В обеих порциях крови определяют концентрацию кортизола и 17-оксипрогестерона, далее по специальной формуле вычисляют коэффициент, значения которого не должны превышать 0,069. В этих случаях проба отрицательная и женщина (или мужчина) не является носителем мутации гена 21-гидроксилазы. Пробу с дифенином проводят для выявления центральных форм поликистоза яичников и возможности лечения с помощью препаратов нейромедиаторного действия. Техника пробы: в крови определяется исходная концентрация ЛГ и тестостерона, затем принимается дифенин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 дней, после чего в крови повторно определяется концентрация этих же гормонов. Проба считается положительной, если уровень ЛГ и тестостерона снижается.

■ При УЗИ половых органов определяются увеличенные яичники, множество кист диаметром до 8—10 мм, уплотнение стромы яичников, утолщение капсулы.

■ Дополнительно при подозрении на инсулинорезистентность проводят тест на толерантность к глюкозе с определением уровня инсулина и глюкозы до и после нагрузки.

■ При подозрении на надпочечниковый генез СПКЯ рекомендуется генетическая консультация и HLA-генотипирование.

■ Оценка фертильности спермы супруга. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, при которых также наблюдаются нарушение менструального цикла, гиперандрогения и бесплодие: адреногенитальный синдром, опухоли надпочечников и яичников, синдром Иценко— Кушинга. ЛЕЧЕНИЕ Лечение бесплодия при СПКЯ проводят в 2 этапа:

■ 1-й этап — подготовительный;

■ 2-й этап — стимуляция овуляции. Терапия на подготовительном этапе зависит от клинико-патогенетической формы СПКЯ.

■ При СПКЯ и ожирении показано назначение лекарственных средств, способствующих снижению инсулинорезистентности: препарат выбора метформин (Сиофор, Глюкофаг – Глюкофаж- 850 мг)) применяется внутрь по 500 мг 3 р/сут в течение 3—6 мес.

■ При яичниковой форме СПКЯ и высоком уровне Л Г применяют препараты, способствующие снижению чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы до полного подавления функции яичников (уровень эстрадиола в сыворотке крови 15 мм и толщине эндометрия > 5 мм. Индукция овуляции кломифеном (Кломид, Клостилбегит, Серофен) показана при недлительном анамнезе заболевания у молодых женщин с достаточным уровнем эстрогенов (эстрадиол сыворотки крови > 150 пмоль/л) и невысоким уровнем Л Г ( 15 МЕ/л). Нецелесообразно увеличивать дозу кломифена до 150 мг/сут при проведении повторных курсов стимуляции, так как усиливается негативный периферический антиэстрогенный эффект. Не рекомендуется проводить подряд более 3 курсов стимуляции кломифеном; при неэффективности лечения необходимо применять гонадотропины. Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности. Может проводиться как у молодых пациенток, так и в позднем репродуктивном возрасте. Препараты выбора:

■ менотропины (Меногон, Пергонал, Хумегон) в/м 150—225 ME 1 р/сут с 3—5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут (это человеческие менопаузальные гонадотропины – т.е. ФСГ/ЛГ 1:1) или

■ урофоллитропин (Метродин) в/м 150—225 ME 1 р/сут с 3—5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут (Рекомбинантный (чистый) ФСГ, т.е. гонадотропин с фолликулостимулирующей активностью). Альтернативные ЛС (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

■ фоллитропин альфа (Гонал – Ф) в/м 100-150 ME 1 р/сут с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут. (Рекомбинантный ФСГ, т.е. гонадотропин с фолликулостимулирующей активностью). Индукция овуляции гонадотропинами с применением аналогов ГнРГ показана при наличии СПКЯ с высоким уровнем Л Г в сыворотке крови (> 15 МЕ/л) Препараты выбора:

■ бусерелин в виде спрея по 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут с 21-го дня менструального цикла или т лейпрорелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла; т трипторелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла или 0,1 мг 1 р/сут с 21-го дня менструального цикла +

■ менотропины в/м 225—300 ME 1 р/сут со 2—3-го дня последующего менструального цикла в одно и то же время. Альтернативные препараты (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

■ менотропины в/м 150—225 ME 1 р/сут со 2—3-го дня менструального цикла в одно и то же время или

■ фоллитропин альфа в/м 150-225 ME 1 р/сут со 2-3-го дня менструального цикла в одно и то же время

■ ганиреликс п/к 0,25 мг 1 р/сут, начиная с 5—7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13—14 мм);

■ цетрореликс п/к 0,25 мг 1 р/сут, начиная с 5—7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13—14 мм). Индукция овуляции у пациенток позднего репродуктивного возраста (при слабом ответе яичников на гонадотропные препараты). Препараты выбора:

■ Менотропины в/м 225 ME 1 р/сут с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время +

■ трипторелин п/к 0,1 мг 1 р/сут со 2-го дня менструального цикла. Альтернативные препарты:

■ трипторелин п/к 0,1 мг 1 р/сут со 2-го дня менструального цикла +

■ фоллитропин альфа в/м 200—225 ME 1 р/сут с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время. Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза увеличивается на 75 ME, при слишком быстром росте снижается на 75 ME. Во всех схемах при наличии зрелого фолликула размером 18— 20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают и назначают гонадотропин хорионический в/м 10000 ЕД однократно. После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла. Препараты выбора:

■ синдром истощения яичников;

■ синдром резистентных яичников;

■ дисгенезия гонад. ДИАГНОЗ Анамнез и физикальное обследование Для пациенток с дисгенезией гонад характерны низкий рост, наличие стигм — аркообразное нёбо, крыловидные складки на шее, широкая грудная клетка. Характерны жалобы на приливы, нарушения менструальной функции по типу олиго- и аменореи. Аменорея может быть как первичной (при дисгенезии гонад), так и вторичной. Специальные методы исследования

■ Диагноз яичниковой недостаточности устанавливается на основании результатов гормонального исследования. Характерен высокий уровень гонадотропных гормонов, особенно ФСГ (> 20 МЕ/л), гипоэстрогении (