О женском бесплодии столько всего написано, что легко запутаться. Сложности в диагностике основной причины. И причин не так много … четыре, ну может быть пять (наиболее частых). В последовательном их исключении и заключается логика обследования пациентки с бесплодием.
В настоящий момент мы считаем, что оптимальным диагностическим инструментом для установлении причин бесплодия является уже не стандартная лапароскопия, и не фертилоскопия, а более современная минилапароскопия.
Кстати, а почему хирург взялся писать о бесплодии? Тема ведь деликатная, может быть не совсем хирургическая. Ответ простой: да потому что в решении вопроса бесплодия за хирургами не последнее слово: именно во время лапароскопии проводится окончательная диагностика и устранение наиболее распространенных причин бесплодия. И без лапароскопии очень часто не обойтись.
Итак, о бесплодии можно говорить в том случае, когда пациентка отмечает отсутствие наступления беременности в течение минимум 6 месяцев, при условии регулярной половой жизни без контрацепции. Именно таким образом можно сформулировать свои жалобы на первой консультации у врача-гинеколога.
Причин бесплодия, как мы говорили выше, остаётся не так уж много (после исключения мужского фактора уже на одну меньше) всего три или четыре. Это эндокринный фактор, трубно-перитонеальный (спаечный), эндометриоз, ну и аутоиммунный фактор. Возможна, конечно, и комбинация двух и более причин. Но, так или иначе, у нас не займёт много времени их последовательное обсуждение. Для этого достаточно внимательно вас расспросить и проанализировать полученную информацию. Всё это можно сделать уже на первой консультации.
Во-вторых, есть здесь всё таки место и лапароскопии или лучше минилапароскопии. Избыточное производство мужских половых гормонов в организме женщины приводит к нарушению созревания фолликулов, отсутствию овуляции и формированию СПКЯ (синдрома поликистозных яичников). Этот диагноз сейчас с лёгкостью ставят многим пациентам по УЗИ и тут же рекомендуют лапароскопию. Дело в том, что при СПКЯ яичники мало — по малу покрываются плотной капсулой из недозрелых фолликулов,которая препятствует овуляции и высвобождению яйцеклетки. Во время лапароскопии эту капсулу можно рассечь. Проводится так называемый дриллинг яичников, в их капсуле делается несколько микроотверстий (современные исследования показывают, что достаточно воздействовать только на один яичник). Процедура весьма эффективна, но лишь в том случае, когда диагноз поставлен верно.
- Длительных задержек менструации (от месяца до трёх, а то и более).
- Гиперандрогении, зафиксированной в анализах крови на гормоны или проявляемой клинически (гирсутизм например).
- УЗИ признаков СПКЯ заключающихся в увеличении яичников и мелкокистозном строении утолщённой капсулы.
Если лапароскопия проведена без достаточных оснований толку от неё не будет, а овуляторному резерву пациентки будет нанесён ущерб. Часто в заключении УЗИ звучит слово мультифолликулярные или мультикистозные яичники.Что это такое я не знаю, но говорить о конкретном заболевании без двух первых условий преждевременно, тем более преждевременно рекомендовать лапароскопию на основании только УЗИ. Кстати предшествовать лапароскопии при СПКЯ должна одна или две попытки стимуляции овуляции. Если они не дадут желаемого результат в виде овуляции и наступления долгожданной беременности нужно готовиться к лапароскопии.
Что делать после лапароскопии по поводу СПКЯ? Согласно статистике мы вправе ожидать наступления самопроизвольной беременности у 35% (33,9-35,7%) оперированных пациенток. Если после операции менструальный цикл так и не восстановился и нет овуляции, то по истечении 3х месяцев наблюдения следует рекомендовать пациентке проведение стимуляции овуляции. Это позволяет увеличить процент наступивших беременностей до 50% (49,0-55,4%). При отсутствии результата далее пациентке рекомендуют ЭКО.
Смотрите также статью по СПКЯ в разделе гинекологическая эндокринология написанную Шестаковой И.Г.
Трубно-перитонеальный фактор бесплодия.
Собираясь устранять трубно-перитонеальный фактор бесплодия, то есть заниматься реконструкцией маточной трубы пострадавшей во время ранее перенесённой воспалительной реакции, нужно, для начала, вообще оценить состояние маточной трубы и (или) и принять решение о целесообразности такой операции. Проблемы начинаются уже здесь: дело в том, что нет общей системы оценки трубы с точки зрения перспективы её восстановления. Субъективная оценка даже опытного специалиста не всегда верна. Какая труба подлежит восстановлению а какая нет? Проводить заранее бесперспективные операции по реконструкции маточных труб недопустимо, так как мы теряем драгоценное время пациенток и увеличиваем риск внематочной беременности. А таких операций до сих пор выполняется тысячи….
Точно так же и с повторными операциями на трубах — нужно знать, что это откровенное надувательство.
По данным различных клиник вероятность наступления беременности после реконструктивно-пластических операций на трубах составляет от 4 до 30%.Разброс колоссальный. Он зависит от исходного состояния трубы, опыта специалиста. Наиболее точные исследования дают положительный исход в 14,5%. Такие результаты нельзя признать удовлетворительными. Увы. Но отказаться от выполнения этих операций невозможно.
Когда маточная труба имеет вид сактосальпинкса необходимость её удаления очевидна заранее, так как сактосальпинкс хорошо виден ещё на УЗИ. Её фимбриальный (ворсинчатый) отдел наглухо запаян, стенка истончена, а просвет заполнен жидкостью и растянут настолько, что она имеет вид мешка. Дело в том, что сохранение такой трубы только затянет время и навредит пациентке. Мы можем разделить спайки и восстановить её механическую проходимость во время лапароскопии, но её функциональность утрачена необратимо. В спорных ситуациях у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием мы идём по пути двух операций. Первая -оперативно-диагностическая лапароскопия, во время которой оценивается состояние трубы и проводится ряд реконструктивных манипуляций по восстановлению её проходимости (исключительно в целях психологической адаптации). Если в течение6-8 месяцев беременность не наступила, мы рекомендуем проведение повторной операции, на которой трубы удаляются и пациентка отправляется на ЭКО (читайте статью Лапароскопия перед ЭКО).
Так выглядит сактосальпинкс (гидросальпинкс) справа. Дословно: сактос — мешок, сальпинкс — труба, то есть труба в виде мешка. Это последствия хламидийной инфекции 15ти летней давности. Реконструкция такой трубы бесперспективна, изменения трубы носят необратимый характер. Выполнение ЭКО с такими трубами напрасная трата времени и денег.
Аналогичная ситуация слева.
Помимо отсутствия наступления беременности это заболевание проявляет себя выраженным болевым синдромом (читайте статью Эндометриоз). Достаточно подробно расспросить пациентку и грамотно интерпретировать её жалобы, чтобы заподозрить это коварное заболевание. Многое даст гинекологический осмотр, с тщательным изучением заднего свода влагалища. Именно там, в проекции крестцово-маточных связок,локализуются очаги эндометриоза. Задевая за них при двуручном исследовании, мы доставляем ощутимую боль пациентке, которую невозможно перепутать ни с чем. Однако, сколь опытным не был бы Ваш врач, малые(начинающиеся) формы поверхностного эндометриоза можно определить только вовремя лапароскопии. Я периодически сталкиваюсь с такими интраоперационными находками во время диагностических лапароскопий при бесплодии.
Тактика лечения эндометриоза при бесплодии очень проста.Максимально тщательное удаление всех видимых очагов хирургическим путём. Малые формы эндометриоза легко устранимы посредствам минилапароскопии. Это если речь идёт о поверхностном эндометриозе — тут достаточно просто электрокоагуляции очагов биполярным инструментом. Но такая форма эндометриоза встречается крайне редко, не более 8%. Гораздо чаще мы обнаруживаем эндометриоз в той стадии, которая требует уже углублённого иссечения поражённой ткани, так как мы наблюдаем проникновение патологического процесса в подлежащие ткани – в жировую клетчатку позади-маточного пространства, связочный аппарат, мышечные структуры тазовой диафрагмы. Всё это усугубляется тяжелейшим спаечным процессом. Понятное дело, что поверхностной эндокоагуляции недостаточно. Здесь требуется механическое иссечение всего массива патологической ткани (эндометриоидного инфильтрата). Иначе толку не будет, и бесплодие мы не вылечим, и болевой синдром останется. При недостаточном объёме выполненной операции рассчитывать на наступление самопроизвольной беременности не приходится. Применение гормональной терапии, в данном случае, приведёт к потере времени. Вероятность наступления беременности также существенно не изменится. Хирургов оперирующих эндометриоз должным образом немного, но лучше потратить время на поиск специалиста, чем на бесплодные ожидания беременности после некачественной операции и на приём дорогостоящих гормональных препаратов. Совокупный процент наступления беременности после операций по поводу эндометриоза не превышает 30%, при чём, что интересно, в группе пациентов с более сложными формами этот процент выше. Это легко объяснить: более сложными случаями занимаются более опытные специалисты.
Тяжёлая форма ретроцервикального эндометриоза.
Инфильтративное поражение эндометриозом крестцово-маточных связок. Развитие процесса обусловлено длительным наблюдением эндометриоидных кист и распространением эндометриоза за пределы яичников, в данном случае на крестцово-маточные связки.
Таким образом, основной целью хирурга во время оперативно-диагностической (мини)лапароскопии при бесплодии является:
- Уточнение состояния маточных труб.
- При необходимости разделение спаек и восстановление их проходимости.
- При выявлении необратимых поствоспалительных изменений труб с формированием сактосальпинкса – удаление поражённого органа.
- Максимально полная эндокоагуляция и иссечение очагов эндометриоза при обнаружении этого заболевания.
- Рассечение капсулы яичников (каутеризация) при поликистозе – СПКЯ.
Стоит ещё добавить несколько слов о заболеваниях, которые не будут препятствовать наступлению самопроизвольной беременности, но наделают много хлопот во время её течения и даже могут стать причиной невынашивания.
Если эндометриоидная киста яичника является абсолютным фактором бесплодия, и её удаление не обсуждается, то другие по характеру кисты яичников блокировать наступление беременности не будут. Тем не менее, накануне планируемой беременности их лучше удалить. Это надо сделать, чтобы будучи беременной, спать спокойно и думать о своём долгожданном малыше, а не об уровне онкомаркёров и растущем диаметре этой самой кисты.
На фото, что расположено ниже одна из моих любимых пациенток Маша Чулисова. Мне удалось поставить ей правильный диагноз, то есть указать единственно-верную причину бесплодия на первой же консультации (эндометриоз). Через несколько дней последовала достаточно сложная операция, ну а потом и долгожданный результат. Это было уже много лет назад, ещё в 11гин. больнице. Сейчас этот мальчишка уже отлично играет в хоккей)))