Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы —
Бесплодие: диагноз, но не приговор
Мировая статистика свидетельствует, что бесплодие является не только женской проблемой. В большом количестве случаев зачатие ребенка невозможно из-за бесплодия супруга. Но вне зависимости от того, кто именно из партнеров бесплоден, в течение более 30 лет существует решение данной проблемы -ЭКО, благодаря которому миллионы бесплодных пар смогли стать родителями. Методика получила широкое распространение, а в 2010 г. ее автор Ро-
берт Дж. Эдвардс стал лауреатом Нобелевской премии в области медицины.
До недавнего времени существовала еще одна проблема — сложность проведения медикаментозной терапии ЭКО для пациентки. Введение инъекций фол-ликулостимулирующего гормона действительно было непростой процедурой. Пациентке требовалось вводить препарат ежедневно или даже несколько раз в день, зачастую — в стационарных условиях. Однако сегодня существуют более современные методики. Так, например, в настоящее время доступен препарат для подкожного введения в удобной шприц-ручке, что позволяет легко и точно вводить необходимую дозу в течение всего времени стимуляции.
С головными болями у детей и подростков нужно бороться
Головная боль (ГБ) — часто встречающийся симптом у пациентов детского и подросткового возраста. По данным исследований, частота встречаемости ГБ возрастает от 3-8% среди дошкольников до 57-82% у подростков. Жалобы на ГБ у детей чаще появляются в возрасте 4-5 лет. Именно к этому возрасту у ребенка формируется способность дифференцированно воспринимать, локализовать и правильно описывать свои болевые ощущения.
Диагностика ГБ представляет собой клинические проявления заболевания, оценку неврологического статуса, нейровизуализацию, а также лабораторные исследования. Среди основных критериев опасности заболевания, которые требуют госпитализации пациента, можно выделить: внезапная интенсивная головная боль; нарастающая во времени интенсивность головной боли; утренняя и ночная ГБ с рвотой; сочетание ГБ с очаговой симптоматикой, продолжающейся больше 1 ч; сочетание головной боли с нарушением сознания и менингиальными симптомами. При госпитализации пациенту необходимо назначить общий анализ крови для выявления анемии и возможных признаков воспаления; динамическое измерение артериального давления; офталь-мическое исследование состояния глазного дна, остроты зрения, выпадения полей зрения, спазма аккомодации; УЗДГ (состояние церебральной гемодинамики); рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами при подозрении на вертеброгенный генез головных болей. Врачи также назначают пациентам ведение дневника головной боли, который облегчает специалистам диагностику цефалгий и дает возможность объективно оценить частоту эпизодов, интенсивность головной боли, наиболее частые провоцирующие факторы, а также количество обезболивающих препаратов, которыми пользуется пациент и выявить лекарственный абузус. Пациентам дневник головной боли помогает научиться отличать один тип цефалгии от другого.
Согласно Международной классификации головных болей, существует первичная головная боль -когда ГБ представляет собой самостоятельную нозологию, — и вторичная — являющаяся симптомом соматической патологии или основного заболевания ЦНС. Распространенность ГБ у подростков следующая: 53% — головные боли напряжения, 39% — мигрень, 8% — другие головные боли.
точно ясными. Боль является в этих случаях результатом раздражения чувствительных нервных окончаний в мышцах головы, тонически напряженных и находящихся в состоянии тканевой ишемии. Лечение головных болей напряжения представляет собой немедикаментозные методы (остеопатия, МТ, миофасциальный релиз, постизометрическое расслабление, массаж, ЛФК), физиотерапию (светолечение, магнитотерапия, тепловое лечение) в сочетании с применением витаминов и ноотропов.
Второй по распространенности вид ГБ — мигрень -можно разделить на два вида: наследственно-конституциональная и симптоматическая. Второй вид мигрени в детском и подростковом возрасте может проявляться при аневризмах мозга, вследствие родовых травм, остеохондроза, аномалиях кранио-вертебральной области или позвоночных артерий. Лечение мигрени в первую очередь должно быть сведено к купированию приступа за счет применения анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств и комбинированных препаратов, в состав которых входит кофеин. Профилактическое лечение мигрени заключается в устранении провоцирующих факторов, соблюдении диеты, исключающей продукты, содержащие тирамин и фенил-этиламин (твердые сыры, орехи, цитрусовые, соевые продукты, красное вино, пиво). Пациент также должен придерживаться полноценного ночного сна, использовать нефармакологические методы релаксации (аутогенные тренировки и др.). Медикаментозное профилактическое лечение показано при частых и тяжелых затяжных приступах, сопровождающихся существенным нарушением самочувствия и ограничением повседневной активности.
Это в начале XX века методов диагностики и лечения бесплодия практически не существовало, а сейчас проблему женского бесплодия можно считать принципиально решенной.
Моя подруга разводится с мужем, потому что врачи вынесли ей приговор — бесплодие. Неужели в наше время медицина не в силах справиться с этим? С таким вопросом я обратилась к ведущему специалисту отделения репродукции и хирургической эндоскопии, кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН (городская клиническая больница № 79 г. Москвы), доктору медицинских наук, профессору Тер-Овакимяну Армену Эдуардовичу.
— Прежде всего, не надо паниковать. Это в начале XX века методов диагностики и лечения бесплодия практически не существовало, а XXI век отмечен значительными достижениями в этой области медицины. Я считаю, что сейчас проблему женского бесплодия можно считать принципиально решенной.
Каковы причины бесплодия? Какова частота бесплодных браков?
— По данным Всемирной Организации Здравоохранения, на сегодняшний день существует 22 причины женского бесплодия. Самыми распространенными формами женского бесплодия являются: трубно-перитонеальное (спаечный процесс, непроходимость маточных труб), эндокринное, маточное, эндометриоз.
В России страдают бесплодием 4,5-5 миллионов пар.
— Нет, это не приговор. Главная причина безрезультатного лечения заключается в том, что больным ставят неправильный или неполный диагноз. Ведь чтобы лечить бесплодие, надо диагностировать его причины.
Сколько к нам в Клинику обращалось женщин, лечившихся, где попало! Кому-то ставили неправильный диагноз, кого-то неправильно лечили. Поймите, перелечивать гораздо сложнее, чем просто лечить. Что делают женщины, которые хотят вылечиться от бесплодия? Листают газеты и журналы, ищут, где подороже, и вперед. К сожалению, броская реклама, богатый интерьер и хороший гостиничный сервис медицинского центра не являются свидетельством профессионализма и компетентности врачей, которые в нем работают.
И как же найти хорошую клинику?
— В этом жизненно важном вопросе я бы посоветовал придерживаться традиций. Необходимо обращаться только в специализированные клиники по лечению бесплодия, имеющие большой опыт в этом направлении. Без опыта, знаний, школы и традиций невозможно решать проблему бесплодия.
Наша клиника была создана в 1997 году и с тех пор активно сотрудничает в области репродуктологии со Всемирной Организацией Здравоохранения. За двенадцать лет работы нами разработаны и внедрены самые эффективные на сегодняшний день методы диагностики и лечения бесплодия. Наши эндоскопические технологии в области гинекологии, схемы лечения эндокринных форм бесплодия, методы лечения эндометриоза, вспомогательные репродуктивные технологии и многое другое — результат многолетней работы Клиники, согласующийся с мировым опытом. Кроме того, мы являемся Факультетом Повышения Квалификации Медицинских работников РУДН, на базе нашей клиники проводится обучение и организованы курсы по эндоскопии для врачей России и стран СНГ.
Эндоскопические технологии? Вот об этом, пожалуйста, поподробнее.
— Эндоскопия, или лапароскопия — это одновременно диагностическая и лечебная операция, которая дает хороший эффект при женском бесплодии. Операцию делают под общим наркозом. Через три небольших прокола (по 5 мм) в брюшную полость вводят оптический прибор и инструменты. Благодаря сложной аппаратуре (видеокамеры, источник света, волоконная оптика) на экран монитора выводится увеличенное 4—10 раз изображение внутренних половых органов. Первый этап операции — диагностический – позволяет выявить практически все причины бесплодия, оценить характер и степень патологии. Второй этап – лечебный — позволяет эти причины устранить.
Одновременно для исключения и коррекции маточного фактора бесплодия мы делаем гистероскопию — осмотр полости матки. И надо сказать, что в более чем 50% случаев с помощью гистероскопии выявляется и устраняется патология, которая ранее не была диагностирована и является причиной бесплодия.
В чем преимущества лапароскопической хирургии?
— Во-первых, точность диагностики приближается к 100%. Во-вторых, лапароскопия — это щадящая операция (при внематочной беременности удается сохранить трубу, при кистах яичника — здоровую ткань яичника, при миомах матки – сохранить матку). Кроме того, эта операция практически бескровна (кровопотеря 5-15 мл), пациентка не испытывает боли в послеоперационном периоде. Пребывание в стационаре занимает всего 1-2 дня. И, наконец, совсем не остается послеоперационных рубцов, что, согласитесь, очень важно для женщины любого возраста.
Конечно, вышеуказанные преимущества в полной мере осуществляются только в руках квалифицированного специалиста. Международный и отечественный опыт показывает, что наивысших результатов можно достичь при интенсивной работе, таланте, правильном методическом подходе и наличии современного оборудования только через 5—10 лет хирургической практики. Я бы сказал, что лапароскопия — это высокоинтеллектуальная ювелирная хирургия, которая предъявляет особенные требования к специалисту.
Какова же эффективность лапароскопического лечения бесплодия?
— В нашей клиникесредняя эффективность лечения бесплодия при использовании эндоскопии и вспомогательных репродуктивных технологий составляет 45-60%, при отдельных факторах бесплодия, таких как эндометриоз — 60-75%, при гиперпролактинемии результат достигает 80-90%.
— Разумеется. Ведь в желании женщины испытать радость материнства нет никаких границ и быть не может.
Для тех, кому за…
– Челябинский Центр планирования семьи почти два года занимается экстракорпоральным оплодотворением. Конечно, сразу хочется поинтересоваться, какие успехи. Сколько бездетных пар вам уже удалось осчастливить?
Людмила Окраинская: За это время мы провели около 500 циклов. Около 160 женщин стали мамами или имеют беременность. Так что показываем неплохие результаты. В среднем 30 процентов ЭКО завершаются беременностью.
– А средний возраст пациентов?
Л.О.: Увы, уже за тридцать. Очень хочется, чтобы люди больше знали о нашей работе, чтобы обращались к врачам вовремя. Часто, к огромному сожалению, к нам на консультацию пациентки приходят слишком поздно, когда помочь уже ничем нельзя. Ведь резерв женского организма не беспределен.
В это время в кабинете Людмилы Окраинской раздается телефонный звонок. Пациентка на том конце провода выясняет, может ли она сделать ЭКО. Людмила Николаевна, извинившись, терпеливо объясняет женщине, что прежде чем делать выводы и давать прогнозы, необходимо обследование.
– Вот очередной звонок. Женщине 52 года, она в постменопаузе и вспомнила вдруг, что надо ребенка, – возвращается к разговору Людмила Окраинская. – Наверняка у нее не наступала беременность несколько лет. Боюсь, уже поздно делать ЭКО. Всему свое время. Вы знаете, самое трудное в нашей работе – сообщить это пациентке. Если есть ребенок, тут нет большой беды. А может, детей нет или второй брак.
Л.О.: Простите, но это казуистика. И к нам обращаются пациентки и старше 60. Но дело в том, что запас яйцеклеток в женском организме заложен уже с рождения. В течение жизни идет только их расходование. А после 35 лет этот резерв резко снижается, тем более, если есть какая-то патология – гормональная, воспалительная. Получается, что женщина приходит, а яйцеклеток доброкачественных мало, даже если мы начинаем стимулировать яичники. Поэтому если молодая женщина лечила бесплодие два года и безрезультатно – этого достаточно, нужно обращаться к помощи репродуктивных технологий. А если женщине больше 35 лет, надо немедленно, не откладывая идти к специалистам.
– А что же делать тем, кому уже поздно? Неужели надеяться не на что?
Наталья Гуменецкая: У нас есть несколько программ с донорскими клетками, допустим, донация сперматозоидов, донация яйцеклеток, донация эмбрионов. Мы сейчас освоили все современные программы. И ЭКО, и ЭКО плюс ИКСИ – с мужским фактором бесплодия, где делается инъекция сперматозоида в яйцеклетку. И криоконсервацию уже имеющихся эмбрионов мы делаем. И суррогатное материнство. Например, у женщины нет матки. Суррогатная мама вынашивает оплодотворенную яйцеклетку женщины. То есть биологическими родителями являются эти женщина и мужчина, но вынашивает их беременность другая женщина. У нас уже есть такая программа и такие беременности. Сейчас нет такой проблемы, которую мы бы не могли здесь у нас решить. Единственное, что мы не делаем пока, – это предымплантационную генетическую диагностику, когда у эмбриона берется анализ и оцениваются генетические параметры.
Новые методики помогут всем
– Репродуктивные технологии освоили сейчас несколько медицинских клиник в городе. Чем Центр планирования семьи и репродукции отличается от других медцентров в Челябинске и за его пределами?
Л.О.: Пожалуй, хвалить себя, сравнивая с другими, будет не этично по отношению к коллегам. Могу лишь отметить, что у нас муниципальное учреждение, поэтому люди оплачивают только медикаменты, покупая их в аптеке, как при любом амбулаторном лечении. Врачебная помощь бесплатна. И еще очень важны условия. У нас отдельное здание, сюда комфортно приходить и мужчинам, и женщинам. У нас, я считаю, очень хорошие специалисты, которые многого уже добились. Если пациент живет в Челябинске или области, не нужно ехать в другой город. Ведь и дорога, и проживание тоже играют свою роль. Дома, как говорится, и стены помогают.
– Как попасть в муниципальную программу по ЭКО?
Л.О.: Попасть в нее несложно. Пациент, страдающий бесплодием и имеющий врачебные показания к ЭКО, приходит к нам на прием, обследуется. Причем обследуется не ради галочки и сдачи 20-30 анализов. Обследование глубокое именно для того, чтобы повысить шансы наступления беременности. Нужно подготовить матку, создать определенный гормональный фон. Много различных нюансов, которые имеют значение.
Если человек решился, необходимо позвонить или прийти в Центр и записаться на прием.
– С какими болезнями чаще всего приходят на ЭКО?
Н.Г.: Это в первую очередь непроходимость маточных труб, перенесенные болезни, аборты, сделанные когда-то по глупости, может быть.
– Значит, качество абортов – до сих пор актуальная проблема?
Л.О.: Даже не качество. Самый идеальный аборт все равно может оказаться фатальным. Единственный аборт – и все. Это не претензия к качеству работы конкретного врача. У доктора вообще могут быть руки золотые, а после аборта у пациентки начинаются воспаления.
– Говорят, молодое поколение женщин и мужчин менее здоровое. Так ли это, Людмила Николаевна?
– Всегда ли ЭКО гарантирует наступление беременности?
Л.О.: Конечно, нет. По всем данным в медицинской литературе, по опыту крупных зарубежных клиник, беременность после ЭКО наступает в 20-30 процентах случаев. В нашем Центре такой же средний показатель. В прошлом году, например, 31,4 процента было. А когда говорят про очень высокий процент, я отношусь к этому осторожно. Очень важно, на мой взгляд, что мы каждую неудачу обязательно анализируем. Собирается вся врачебная бригада и обдумывает, почему так получилось. Может быть, необходимо применить какой-то другой протокол, другие препараты. Я считаю, что это тоже причина того, что у нас неплохие показатели. Нередки случаи, когда мы повторно делаем ЭКО. Вероятность наступления беременности при повторной процедуре увеличивается. Организм начинает по-другому работать, гормональный фон меняется, настрой. Женщина уже знает, что это такое, не испытывает какого-то страха.
– От чего зависит успешность экстракорпорального оплодотворения? Вы вывели для себя какую-то формулу?
Л.О.: Боюсь, что ее просто нет. Технологически все может быть сделано безупречно. Но мы часто говорим семейной паре: от нас зависит отнюдь не все. Многое — от организма человека. Порой невозможно понять, почему не наступает беременность.
– Какой же самый тонкий момент в вашей работе?
Л.О.: Все-таки, наверное, самое сложное и самое тонкое – вера в то, что должно получиться. Это очень важно. Отношение с женщиной, которой ты стараешься помочь. И отношение женщины к этому процессу, вера семейной пары, поддержка.
Л.О.: Конечно! Я всегда говорю, что отличаются. Они отличаются тем, что это всегда очень желанные и очень любимые дети. Сколько любви, внимания они получают от своих родителей! А все остальное – показатели развития, состояние здоровья – такие же, как у всех.
Н.Г.: Некоторые сразу говорят: двойню не хотим. Но мы не можем заранее сказать, как будет. Если переносятся два эмбриона, всегда есть риск многоплодной беременности. Перед каждым переносом мы разговариваем с пациенткой и предлагаем ей выбор: перенос одного эмбриона или двух. Как правило, женщины соглашаются на два, потому что, как бы то ни было, шанс на беременность – одноплодную, многоплодную – выше, если мы переносим больше эмбрионов. А от тройни как наша пациентка была счастлива! Это у доктора чуть инфаркт не случился. Правда, мы стараемся сейчас больше двух эмбрионов не переносить. Все-таки риск осложнений при многоплодной беременности выше. Поэтому объясняем женщинам, что надо не только забеременеть, но и выйти здоровой из роддома и малыша здорового на руках вынести.
– По-моему, финансирование экстракорпорального оплодотворения из городского бюджета – это большая редкость в нашей стране. Продолжится ли муниципальная программа в будущем году?
Л.О.: Надеюсь, что да. Объем работы, которую мы выполняем, очень большой. Для города и области это еще и престижно. В стране единицы муниципальных центров, которые делают ЭКО. И политика сейчас направлена на то, чтобы высокотехнологичная помощь была людям доступна. А это как раз тот случай. Ни одному челябинцу, даже без направления от врачей, здесь никогда не откажут в помощи.
– Слышала, что некоторые врачи и медицинские клиники коллекционируют фотографии родившихся у них малышей. У вас в Центре такая традиция есть?
Раньше такой вердикт был поводом для паники и воспринимался как приговор, однако сейчас новейшие технологии могут помочь в самых безвыходных ситуациях.
Прежде чем подробнее поговорить о том, какие методы применяются в современных центрах репродукции для преодоления бесплодия, давайте выясним, почему снижается способность к зачатию.
Причины снижения фертильности
Иногда бесплодие связано с нарушениями функций женской репродуктивной системы, иногда – мужской. А в некоторых случаях диагностируют сочетанный фактор.
Среди причин женского бесплодия выделяют такие, как:
• маточные патологии. Это и врожденные аномалии развития органа (например, его отсутствие или деформация), и приобретенные патологии (полипы эндометрия, миомы или спаечная болезнь);
• непроходимость фаллопиевых труб (трубный фактор), нарушение их функции (перитонеальный фактор) и сочетание этих нарушений, которое диагностируется достаточно часто;
• эндометриоз – гинекологическое заболевание, которое развивается из-за того, что клетки слизистой оболочки матки распространяются за пределами ее полости (например, в трубах или яичниках), образуя патологические очаги;
• выработка в женском организме антител к сперматозоидам (АСАТ), которые не дают мужским половым клеткам преодолеть цервикальный канал шейки матки и встретиться с яйцеклеткой;
• отсутствие овуляции в менструальном цикле. Если яйцеклетка не созревает и не выходит из яичника, зачатие произойти не может.
Снижение репродуктивной функции у мужчин связано с тем, что:
• сперматозоиды не вырабатываются. В этом случае диагностируют секреторную форму бесплодия;
• сперматозоиды не могут передвигаться по семявыносящим протокам из-за нарушения их проходимости, и тогда диагностируют обтурационное бесплодие;
• образуются антитела (АСАТ) к собственным половым клеткам.
Как преодолеть бесплодие
Далеко не всегда для восстановления репродуктивной функции требуется применение высокотехнологичных методов. Например, если у женщины отсутствует овуляция, нередко помогает гормональная терапия, благодаря которой менструальный цикл нормализуется. А бывали случаи, когда беременность наступала после снижения веса женщины. Важно не откладывать визит к гинекологу-репродуктологу, который назначит обследование и рекомендует наиболее эффективное в вашем случае лечение.
Оперативное вмешательство может помочь при наличии внутриматочной перегородки у женщин или варикоцеле у мужчин.
В более сложных случаях на помощь приходят методы вспомогательной репродукции.
ВМИ можно назвать самым естественным из методов искусственного оплодотворения. В данном случае оплодотворение происходит в организме женщины, а врачи только доставляют сперму к полости матки. Инсеминация эффективна, если сперматозоиды не в состоянии преодолеть цервикальный канал из-за особенностей шеечной слизи.
В ходе экстракорпорального оплодотворения яйцеклетка оплодотворяется в лабораторных условиях. Этот метод применяют во многих случаях (если в основе снижения фертильности лежит трубно-перитонеальный фактор, причины бесплодия выяснить не удалось и др .).
В практику постоянно внедряются новые технологии, благодаря которым расширяется перечень показаний и улучшаются результаты программы экстракорпорального оплодотворения. Например, в центре репродукции и генетики Нова Клиник проводят ЭКО с персонифицированной стимуляцией яичников. Используя новейшие разработки в области генетики, врачи разрабатывают индивидуальную схему индукции для каждой пациентки, основываясь на объективных данных, а не только на собственном опыте.
Преимплантационное тестирование эмбрионов еще до переноса в полость матки позволяет отобрать только те, у которых нет генетических патологий и хромосомных аномалий.
Этот метод применяют при лечении сложных случаев бесплодия у мужчин. Он предполагает предварительный отбор сперматозоидов, который основывается не только на визуальной оценке эмбриолога, но и на данных, полученных в результате использования таких технологий, как ПИКСИ или ИМСИ . Затем каждую мужскую половую гамету помещают внутрь ооцита с помощью микроиглы. Если в эякуляте сперматозоиды отсутствуют, их можно получить хирургическим путем из яичка или его придатка.
• ЭКО с донорскими половыми клетками
Если собственные половые клетки мужчины и женщины использовать для оплодотворения не получается по причине их полного отсутствия или очень плохого качества, добиться рождения ребенка все же можно. В таких случаях рекомендуют ЭКО с донорскими ооцитами или спермой.
Еще несколько десятилетий назад у женщин, имеющих серьезные проблемы со здоровьем, не было ни единого шанса на рождение собственного ребенка. Сейчас стать мамами могут даже пациентки, у которых отсутствует матка или имеются различные тяжелые заболевания (допустим, сердечно-сосудистая недостаточность).
Суррогатное материнство – это процедура, включающая в себя не только медицинские, но и юридические аспекты. Сначала врачи проводят ЭКО, в ходе которого оплодотворяют яйцеклетки пациентки спермой ее партнера или донора, а потом переносят эмбрионы в полость матки суррогатной матери. Она вынашивает малыша, а после рождения передает его генетическим родителям.