Алгоритмы обследования бесплодной пары

Презентация была опубликована 3 года назад пользователемЕлена Галатон

2 ПЛАН:Введение Что такое бесплодие? Виды бесплодия Причины женского бесплодия Причины мужского бесплодия Алгоритм обследования бесплодия Заключение Список использованной литературы

3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы бесплодного брака не вызывает сомнения. По данным ВОЗ, частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира. Бесплодный брак значительно влияет на демографические показатели, в связи с чем данная проблема приобретает не только медико- биологическое, но и важное социальное значение.

4 Что такое бесплодие? Согласно определению ВОЗ (1993) бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.

6 40% 47,2-53,5% Бесплодный брак 10-18% РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

7 Мужские факторы бесплодия (ВОЗ) 1. психосексуальные расстройства 2. изолированная патология семенной плазмы 3. ятрогенные причины 4. системные заболевания 5. врожденные аномалии 6. варикоцеле 7. инфекция придаточных желез 8. иммунологический фактор 9. эндокринные причины Неясной этиологии 15-25%

8 Первичное обследование бесплодной пары Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно! РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

9 1. Анамнез 1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, после абортные и послеродовые осложнения, число живых детей. 2. Продолжительность бесплодия. 3. Применяемые методы контрацепции, продолжить их применения. 4. Экстрагенитальные заболевания 5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, пси хотропные средства и транквилизаторы). 6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия). 7. Воспалительные процессы в органах малого таза и ИППП 8. Заболевания шейки матки и их лечение 9. Галакторея и ее связь с лактацией. 10. Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки 11. Наследственные заболевания 12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации). 13. Половая функция боль при половом акте.

10 2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ИМТ; оценка фенотипа (женский, мужской); оценка состояния кожи (акне); распределение подкожно-жировой клетчатки; характер оволосения; оценка степени развития молочных желез и характер выделений из них; гинекологическое бимануальное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах

11 3. ИНФЕКЦИОННЫЙ СКРИНИНГ — микроскопия мазков; — бактериология; — ПЦР диагностика (хламидии, мико-. уреоплазм, ВПГ 2 типа, ЦМВ); — иммуноглобулины М и G к возбудителям краснухи и токсоплазмоза

12 4. ПОКАЗАТЕЛИ ТЕСТОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии DeptObGyn

13 5. ГОРМОНАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ При регулярном менструальном цикле – на 2-5 день м.ц. – ПРЛ, эстрадиол, тестостерон, ДГА-сульфат, ТТГ, тироксин, трийодтиронин; уровень прогестерона в середине 2 фазы м.ц. При олиго- и аменореи — ПРЛ, ФСГ, ЛГ, ТТГ, эстрадиол, тестостерон, ДГА-сульфат, ТТГ, тироксин, трийодтиронин, 17-ОП.

14 6. Инструментальные методы обследования: — гистеросальпингография – на день м. ц. с применением водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов; рентгеноконтрастных препаратов;

15 7. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ — УЗИ транвагинальное на 5-7 день м. ц.; — УЗИ молочных желез, щитовидной железы; — маммография; — рентгенография черепа и турецкого седла; — КТ и МРТ (при повышении уровня ПРЛ).

16 8. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Лапароскопия – это не только заключительный этап диагностики, но и первый этап лечения бесплодия;

17 ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ гистероскопия (в фолликулиновую фазу – хорошая визуализация полости матки; в лютеиновую фазу – уточнения секреторной трансформации эндометрия). кольпоскопия рентгеноконтрастных препаратов;

18 1. АНАМНЕЗ Инфекции малого таза Радиация, подверженность токсинам (включая препараты) Свинка,-инфекционный паротит Операции/травмы яичек Чрезмерное воздействие высоких t Размер яичек Опущение яичек Варикоцеле ОБСЛЕДОВАНИЕ МУЖЧИН

19 Спермограмма Норма: Объем — 3 мл., Количество сперматозоидов в 1 мл млн., Во всем эякуляте млн.: подвижных — 75 %, мертвых — 25 %, Лейкоцитов 0-1 в поле зрения, агглютинация отсутствует

20 Основные этапы обследования: Генетические методы исследования (исследования кариотипа у обоих супругов). Женские хромосомы после анализа в генетической лаборатории (46,XX)

21 Положительный посткоитальный тест

22 Отрицательный посткоитальний тест

23 Заключение: Составлять план обследования бесплодной пары необходимо индивидуально. Схема обследования супружеской пары при подозрении на бесплодие включает клиническое и гинекологическое исследование, УЗИ половых органов, щитовидной железы, молочных желез, обследование на ЗППП, гормональное обследование, спермограмму мужа, посткоитапьный тест, определение антиспермальных антител в сыворотке крови и, по показаниям, в цервикальной слизи, проведение гистероскопии и лапароскопии.

24 Список литературы: 1. Анохин Л.В., Коновалов О.Е., Погудин А.А. Профилактика женского бесплодия.//Фельдшер и акушерка Говорухина Е.М. Организация работы женской консультации.//Фельдшер и акушерка Крутова В.А. Роль психологических факторов при бесплодии (Обзор литературы) / В.А. Крутова, Б.Г. Ермошенко //Успехи современного естествознания. – – 8. – С. 17– Михалевич С.И. Преодоление бесплодия (диагностика, клиника, лечение).- Минск, Белорусская наука, с. 5. Пшеничников Т. Я. Бесплодие в браке. – М.: Медицина, с. 6. Репродуктивное здоровье. Бесплодие как медико-социальная проблема. Практическое руководство.- М., Старостина Т.А. Планирование семьи./Старостина Т.А., Размахнина, Н.И., Торганова И.Г. – М.: Медицина, – – 78 с. 8. Шарапова О.В. О проблемах абортов в Российской Федерации и мерах по их профилактике / О.В. Шарапова, Н.Г. Баклаенко, Л.В. Поспелова // Справочник фельдшера и акушерки. – – 1. –

Алгоритм диагностики бесплодия

На первом этапе пациентка проходит предварительное обследование в поликлиническом учреждении. Уже на этом этапе возможно проведение эффективного лечения некоторых форм женского бесплодия, связанных в основном с овуляторными нарушениями или гинекологическими заболеваниями, не сопровождающимися окклюзией маточных труб и поддающимися коррекции в поликлинических условиях.

Второй этап подразумевает выполнение назначаемых по показаниям специализированных исследований (эндоскопических, неинвазивных аппаратных и гормональных) и лечение с применением как консервативных и хирургических (лапаротомических, лапароскопических, гистероскопических) методов, так и ВРТ. К последним относят искусственную инсеминацию и ЭКО, выполняемые в различных модификациях. Помощь с применением специализированных диагностических и лечебных процедур оказывают в гинекологических отделениях многопрофильных больниц, на клинических базах кафедр и НИИ, а также в государственных или частных центрах, использующих одновременно как эндохирургические методы, так и ВРТ.

При первом обращении пациентки по поводу бесплодия опрос женщин проводят по определённой схеме, рекомендуемой ВОЗ:

число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей;
продолжительность бесплодия;
методы контрацепции, продолжительность их применения;
заболевания (диабет, туберкулёз, патология щитовидной железы, надпочечников и др.);
медикаментозная терапия (применение цитотоксических препаратов, психотропных и транквилизирующих средств);
операции, сопровождающиеся риском развития спаечного процесса (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях и почках, кишечнике, аппендэктомия);
воспалительные процессы в органах малого таза и ИППП; тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;
заболевания шейки матки и характер использованного лечения (консервативное, крио или лазеротерапия, электрокоагуляция и др.);
наличие галактореи и её связь с лактацией;
эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания);
наследственные заболевания у родственников I и II степени родства;
менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, характер нарушений цикла, наличие межменструальных выделений, болезненность менструаций);
нарушения половой функции (диспареуния поверхностная или глубокая, контактные кровянистые выделения).

Определяют тип телосложения, рост и массу тела с расчётом индекса массы тела (масса тела, кг/рост2, м2; в норме 20– 26). При наличии ожирения (индекс массы тела >30) устанавливают время его начала, возможные причины и скорость развития.
Оценивают состояние кожи и кожных покровов (сухая, влажная, жирная, наличие угревой сыпи, полос растяжения), характер оволосения, наличие гипертрихоза и его степень (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избыточном оволосении уточняют время его появления.
Изучают состояние молочных желёз (степень развития, наличие выделений из сосков, объёмных образований).
Используют бимануальное гинекологическое исследование, осмотр шейки в зеркалах и кольпоскопию.

Поликлиническое обследование включает также заключение терапевта о возможности вынашивания беременности и родов. При выявлении клинических признаков эндокринных и психических заболеваний или других соматических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, психиатров, генетиков и др.

При инфекционном скрининге выполняют:

исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища;
цитологическое исследование мазков с шейки матки;
мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ;
исследование на инфекции культуральным методом (посев содержимого влагалища и цервикального канала для определения микрофлоры, наличия уреаплазмы и микоплазмы);
анализ крови на гепатит В и С, сифилис, ВИЧинфекцию, краснуху.

При выявлении у пациентки инфекции, вызываемой указанными возбудителями, проводят соответствующую этиотропную терапию с последующим контрольным обследованием. При этом больных могут направлять для специализированного лечения под контролем дерматовенеролога (гонорея, сифилис), иммунолога (ВИЧ-инфекция).

Гормональный скрининг при проведении стандартного поликлинического обследования ставит задачей подтверждение/исключение эндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с расстройством менструальной и овуляторной функций исследуют гормоны, отклонение содержания которых могут вызывать подобные нарушения.

Применение специализированных гормональных и инструментальных диагностических методов, идентифицирующих причины выявленного гормонального дисбаланса (например, проведение различных гормональных проб, использование КТ области турецкого седла, УЗИ щитовидной железы и др.), находится в компетенции гинекологовэндокринологов, которые также определяют необходимость и характер терапии таких нарушений.

На поликлиническом этапе диагностики причинных факторов бесплодия в обязательном порядке используют УЗИ органов малого таза. Целесообразно также назначать УЗИ молочных желёз для уточнения их состояния и исключения опухолевых образований.

Пациенткам с подозреваемой хирургической патологией внутренних половых органов может быть назначена спиральная КТ малого таза. Этот метод позволяет получить большой объём информации об анатомии внутренних половых органов, что представляет большую ценность при планировании характера и объёма оперативного вмешательства. С той же целью применяют и МРТ области малого таза. Однако приходится учитывать, что МРТ в сравнении со спиральной КТ обладает меньшим диагностическим потенциалом и требует большего времени для получения изображений.

УЗИ щитовидной железы назначают пациенткам с эндокринным бесплодием на фоне клинических признаков гипер или гипотиреоза, отклонённых от норматива значений содержания гормонов щитовидной железы и гиперпролактинемией. УЗИ надпочечников проводят больным женщинам с клиническими признаками гиперандрогении и высоким содержанием надпочечниковых андрогенов. Для более надёжной диагностики таким пациенткам показано проведение КТ надпочечников. Лапароскопия показана пациенткам с подозрением на ТПБ (по данным анамнеза, гинекологического обследования и УЗИ органов малого таза). Женщинам с достоверно установленным диагнозом эндокринного бесплодия лапароскопию рекомендуют через год безуспешной гормональной терапии, так как отсутствие беременности в эти сроки при адекватно подобранном лечении (обеспечивающем восстановление овуляторной функции) свидетельствует о возможном наличии ТПБ.

Проведение лапароскопии также показано инфертильным пациенткам с регулярным овуляторным циклом, не имеющим признаков ТПБ при исходном обследовании, но сохраняющим бесплодие после применения индукторов овуляции в 3–4 циклах.

Лапароскопия обеспечивает не только максимально точную диагностику имеющихся у больной трубных и/или перитонеальных факторов бесплодия, но и позволяет проводить малотравматичную коррекцию выявленных нарушений (разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб, коагуляцию эндометриоидных гетеротопий, удаление субсерозных и интрамуральных миом и ретенционных образований яичников).

при дисфункциональных маточных кровотечениях различной интенсивности;
при подозрении на внутриматочную патологию (по данным опроса, гинекологического обследования и УЗИ органов малого таза).

При помощи гистероскопии можно диагностировать ГПЭ и полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы, аденомиоз, внутриматочные синехии, хронический эндометрит, инородные тела и пороки развития матки. При проведении гистероскопии может быть произведено раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала. Под контролем гистероскопии можно производить хирургическое лечение практически любой внутриматочной патологии.

При исходном обследовании женщины одновременно проводят анализ спермы супруга (партнёра) для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование у андролога, на основании результатов которого решают вопрос о выборе для преодоления бесплодия у данной пары либо методов восстановления естественной мужской фертильности, либо ЭКО. Помимо спермограммы при скрининге мужского фактора бесплодия целесообразно также использовать МАРтест, дающий возможность выявлять мужские антиспермальные АТ. В норме МАРтест 30% указывает на наличие иммунной формы бесплодия у мужа и служит показанием к применению в лечении таких пар или искусственной инсеминации с предварительно обработанной спермой, или ЭКО.

Пациенток с бесплодием на фоне подозреваемой хирургической гинекологической патологии (окклюзия маточных труб, перитонеальные спайки, внутриматочные синехии или пороки развития матки, кисты яичников, выраженный миоматозный или эндометриоидный процесс) после исходного поликлинического обследования направляют в специализированные учреждения, где уточняют характер имеющихся нарушений и, при необходимости, могут быть использованы традиционные хирургические или эндоскопические (гистеро и лапароскопия) методы лечения.

Необходимо отметить, что при принятии решения о возможности лечения бесплодия в поликлинических условиях (в том числе и после операций, направленных на устранение той или иной гинекологической патологии и восстановление естественной фертильности) любая консервативная терапия не должна превышать 2 лет. При сохраняющейся инфертильности в течение этого срока пациентка должна быть без задержек направлена в центр ВРТ. Данное положение аргументируют ещё и тем, что возрастной фактор, начиная уже с 35летнего возраста, оказывает нарастающее неблагоприятное влияние на результаты лечения с использованием любых методов ВРТ. У этого контингента больных, в отличие от более молодых пациенток, поликлинический этап лечения бесплодия, связанный с применением разного рода средств и методов, направленных на достижение беременности естественным путём, не должен использоваться вообще.

Актуальность проблемы диагностики и лечения бесплодного брака объясняется высокой частотой этой патологии среди супружеских пар репродуктивного возраста. В статье приводятся алгоритмы обследования и лечения бесплодных супружеских пар.

Бесплодный брак – это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без контрацепции [1]. Частота бесплодных браков составляет 8–17% и не имеет тенденции к снижению. Ежегодно в мире регистрируется 2–2,5 млн новых случаев мужского и женского бесплодия [1–3].

Снижение эффективности лечения бесплодия в России обусловлено следующими факторами [4, 5]:

отсутствие у врачей, занимающихся проблемой бесплодного брака, полной информации о программах и современных методах лечения;
недостаточное количество квалифицированных специалистов;
отсутствие взаимодействия между врачами женских консультаций, центров планирования семьи и гинекологических стационаров, занимающихся лечением бесплодия, с одной стороны, и специалистами центров вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) – с другой.

Важными параметрами, влияющими на эффективность лечения бесплодия, являются возраст женщины и длительность бесплодного брака.

Так, если в популяции у женщин до 30 лет в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения спонтанная беременность наступает в 80% случаев, до 40 лет – в 25%, то после 40 лет – не более чем в 10% [3, 6].

Факторы, которые относят пациенток в группу риска в отношении возможного бесплодия:

возраст старше 35 лет;
длительность бесплодия в этом и предыдущих браках более пяти лет;
невынашивание беременности в анамнезе;
нейроэндокринные нарушения менструального цикла;
инфекции, передаваемые половым путем, перенесенные до брака и в этом браке; генитальный эндометриоз;
неоднократные оперативные вмешательства на женских половых органах, особенно проведенные лапаротомическим доступом (удаление кист яичников, тубоовариальных воспалительных образований, пластика маточных труб, внематочная беременность, миомэктомия).

Такие пациентки нуждаются в углубленном обследовании, даже если при обращении в лечебное учреждение они не ставят вопрос о лечении бесплодия (активное выявление потенциально бесплодных супружеских пар).

Проводя обследование и лечение бесплодной супружеской пары, следует учитывать:

при соблюдении алгоритма диагностики бесплодия (ВОЗ, 1997) причины бесплодия должны быть установлены в течение двух-трех месяцев с момента обращения супружеской пары;
гинеколог и уролог-андролог работают совместно, проводя одновременное обследование обоих супругов и постоянно сравнивая результаты обследования;
после уточнения диагноза длительность непрерывного лечения бесплодия до применения ВРТ не должна превышать 1–1,5 года;
в зависимости от причины бесплодия в браке средняя частота наступления беременности при применении традиционных методов терапии до программ ВРТ составляет 30–35% (от 0 до 90% в зависимости от факторов бесплодного брака);
в случае неэффективности проводимой традиционной терапии в течение 1–1,5 года решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

1. Алгоритм обследования женщин с бесплодием [1, 5]

1.1. Анамнез: сведения о количестве браков, характере бесплодия (первичное/вторичное), длительности бесплодия, количестве беременностей в браках, их исходах и осложнениях. Особенности менструальной функции, нарушения менструального цикла, вероятные причины и длительность. Анализ предыдущего обследования и лечения, применения противозачаточных средств и лекарственных препаратов, влияющих на фертильность. Экстрагенитальные заболевания и оперативные вмешательства, в том числе гинекологические; воспалительные заболевания органов малого таза (этиологические факторы, особенности клинического течения, количество эпизодов). Особенности влияния факторов окружающей среды, профессиональных вредностей, вредные привычки (алкоголь, наркотики).

1.2. Клиническое обследование: определение индекса массы тела; наличие гирсутизма; степень развития молочных желез и выделения из них; состояние щитовидной железы, кожных покровов и слизистых; оценка общего состояния, гинекологический статус.

1.3. Инфекционный скрининг (проводится согласно приказу Минздрава России № 572н): мазок на степень чистоты, ПЦР-диагностика Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и вируса папилломы человека высокого риска, бактериологический посев для определения микрофлоры влагалища и чувствительности ее к антибиотикам. При наличии показаний назначаются посевы на Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis [7, 8].

1.4. TORCH-комплекс: определение антител (иммуноглобулинов – Ig) G и M к краснухе, токсоплазмозу, вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусу. В случае отсутствия IgG антител к краснухе следует сделать прививку.

1.5. Гормональный скрининг: определение уровней пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата, тиреотропного гормона, свободного тироксина (на второй-третий день цикла при регулярных менструациях и на любой день – при нарушениях менструального цикла) и прогестерона при регулярном менструальном цикле на 21–23-й день цикла [3, 4, 9].

1.6. Ультразвуковое исследование органов малого таза. Ультразвуковое исследование молочных желез всем женщинам до 36 лет и щитовидной железы (при наличии показаний).

1.7. Рентгенологические методы: краниограмма, компьютерная и магнитно-резонансная томография – при подозрении на опухоль головного мозга, гистеросальпингография, маммография (женщинам старше 36 лет).